Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Tratamiento ortodóncico alternativo para la reabsorción apical sustitutiva por trauma en centrales maxilares Federico Campos Aguilar, DDS (1) Ana Lilia Dobles Jiménez, DDS, M. Sc. (2) (1) Dr. en Cirugía Dental, licenciado en Odontología, Universidad de Costa Rica, residente de segundo año de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). (2) Dra. en Cirugía Dental, licenciada en Odontología, Universidad de Costa Rica. Profesora del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, máster en Currículum y Docencia Universitaria, ULACIT. Fecha de recibido: 3 de diciembre de 2012 Fecha de aceptación: 29 de diciembre de 2012 Resumen: Se presenta a valoración ortodóncica una paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, cuyo motivo de consulta es “quiero arreglar mis dientes”. La paciente se diagnóstica como CII esqueletal, hipodivergente, relación molar de clase II, relación canina de clase II bilateral, incisivos centrales maxilares con reabsorción externa de sustitución por trauma, espacio insuficiente en arco maxilar y mandibular. Tratamiento recomendado: exodoncia de centrales superiores y de segundas premolares inferiores, alineado, nivelado, cierre de espacios, establecimiento de la oclusión. Tiempo activo de tratamiento: 5 años. Dentro de los resultados obtenidos está la mejoría estética, perfil recto, obtención de la CI molar bilateral, relación canina con premolares, sobre mordida horizontal y vertical adecuados. Palabras Claves: centrales maxilares, anquilosis, reabsorción por sustitución, exodoncias. Abstract: Orthodontic assessment is presented in a female patient, 23 years old, whose complaint is "I want to fix my teeth." The patient is diagnosed as skeletal CII, hypodivergent, molar ratio of Class II, bilateral canine relationship of Class II, maxillary central incisor with external replacement resorption by trauma, insufficient space in maxillary and mandibular arch. Recommended treatment consists of: extraction of upper central and second premolars, alignment, levelling, space closure, and establishment of occlusion. Active time of treatment 5 years. Among the results obtained is to improve aesthetics, a straight profile, obtain bilateral CI molar relation, canine relationship with premolars, appropriate horizontal and vertical overbite. Keywords: maxillary central, ankylosis, replacement resorption. 2 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Introducción El trauma dental es un motivo frecuente de consulta, porque aproximadamente el 30 % de los niños con dentición temporal y el 22 % con dentición permanente sufren algún grado de traumatismo importante. Las edades más frecuentes en que se presentan los traumas son es de 1 a 3 años por caídas, de 7 a 10 años como consecuencia de un accidente deportivo y de 16 a 18 años por peleas, accidentes deportivos y de automóvil. En su mayoría, los traumatismos dentales suelen afectar a los incisivos superiores, dientes que ocupan la posición más anterior. El objetivo principal del tratamiento de los traumatismos es la prevención de un mayor daño en la cavidad oral. Dentro de las afecciones por trauma está la reabsorción apical sustitutiva que puede llevar a la pérdida de la pieza dental. Marco referencial En general, el trauma dental es de naturaleza compleja y se encuentra influenciado por diferentes factores, incluyendo la biología humana, el comportamiento y el medio ambiente. (Glendor, Koucheki y Halling, 2000). Estudios realizados por Carrascoz, Ferrari, Ferreira y Simi (2000) y Andreasen, (1994) indican que las causas más comunes de lesiones dentales por trauma son caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto. Los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces más lesiones que el sexo femenino, y las edades en las que hay más afectación oscilan entre los 11 y 15 años. Una de las consecuencias del traumatismo dental es la anquilosis, que se caracteriza por la fusión del diente al hueso alveolar, impidiendo tanto su desarrollo como su movimiento dentario, lo cual interfiere directamente en los tratamientos ortodónticos. Otro problema es la reabsorción externa de sustitución, proceso por medio del cual el diente es reabsorbido gradualmente y reemplazado por hueso. Durante la desarticulación o dislocación del diente, se dañan o se pierden grandes zonas del ligamento periodontal que conduce a la unión entre el diente y el hueso alveolar. Esta condición es asintomática y el hallazgo más sobresaliente es el sonido de tono alto a la percusión. Radiográficamente, se observa desaparición del espacio del ligamento, con una reabsorción progresiva de la raíz, seguida de una sustitución ósea. Las márgenes del defecto son irregulares (Ne, Witherspoon, Gutmann, 1999; Tronstad, 1988). 3 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Reporte del caso clínico Se presenta al Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT), una paciente de 23 años de edad, que reporta que 12 años atrás sufrió un accidente con trauma en sus dientes, principalmente en las piezas anteriores e indica “quiero arreglarme mis dientes”. Examen facial Patrón de crecimiento hipodivergente, perfil facial convexo, ojo izquierdo más pequeño que el derecho, poca proyección de pómulos, nariz desviada a la izquierda, ángulo nasolabial ligeramente agudo, labio superior protruido, labio inferior protruido y revertido, comisura labial izquierda más alta y delgada que la derecha, surco mentolabial acentuado, distancia cuello mentón normal, cicatriz a nivel surco mento-labial. Figura 1 y 2 Fotografía de frente y de perfil, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Estudio intraoral La paciente muestra dentición permanente, incisivos centrales superiores con fractura en el tercio medio, pigmentación oscura en 1.1 asociada a trauma, con restauraciones extensas. Línea media superior coincidente, línea media inferior 2 mm derecha, sobremordida vertical del 30 %, sobremordida horizontal de 7 mm. Encía adherida delgada; manchas dentales en 1.7, 1.6, 1.5, 1.4 y 1.3; descalcificación cervical en 2.7, 2.6, 2.5 y 2.4; desgastes y fracturas en 3.3 y 4.3. 4 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Relación molar CII bilateral, relación canina CII bilateral. Apiñamiento leve, discrepancia alveolo dentaria superior -4 mm e inferior de -1 mm. Figura 3 Fotografía intraoral de frente, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Figura 4 Fotografía intraoral anteroposterior derecho, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Figura 5 Fotografía intraoral anteroposterior izquierda, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez 5 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Figura 6 Fotografía intraoral arco superior, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Figura 7 Fotografía intraoral arco inferior, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Figura 8 Curva de Spee 3mm, enero 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez Estudios radiográficos de inicio Entre los hallazgos más importantes en la radiografía panorámica, se observan los tratamientos endodónticos en las piezas 1.1 y 2.1, y en las terceras molares inferiores en posición intraósea. 6 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Figura 9 Radiografía panorámica, enero del 2007 Fuente: Dra. H. Álvarez En las radiografías periapicales se aprecia que las piezas con tratamiento endodóntico presentan reabsorción apical sustitutiva (anquilosis). En la interconsulta con los especialistas en endodoncia, se reporta que ambas piezas presentan reabsorción apical sustitutiva, por lo que se recomienda la extracción de ambos incisivos para el éxito del tratamiento. Figura 10 Radiografías periapicales 1.1 y 2.1, enero del2007 Fuente Dra. H. Álvarez En la radiografía lateral de cráneo se observar una paciente clase CII esqueletal por leve prognatismo maxilar y mandíbula con tendencia a la retrusión (ANB 6º), perfil convexo, patrón de crecimiento hipodivergente, labios protruidos, proinclinación de incisivo superiores (SN-1115º), proinclinación y protrusión de inferiores (IMPA 110º, NB-1, 7mm) plano mandibular con 7 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 rotación anterior. Figuras 11 y 12 Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico, enero del 2007 Fuente Dra. H. Álvarez Objetivos de tratamiento Eliminar los focos de infección, aliviar la discrepancia alveolo-dentaria, des-rotar, mejorar la inclinación y posición de las piezas que lo requieren, mesializar las piezas dentales del arco superior colocando laterales en posición de centrales, establecer relación molar de CI, establecer relación canina entre caninos inferiores y premolares superiores; centrar líneas medias, corregir Curva Spee, mejorar la sobremordida vertical y horizontal, mejorar el perfil y mejorar la oclusión, engranaje y retención. Plan de tratamiento Por indicación de los especialistas en endodoncia, se realiza la extracción de los dos centrales maxilares debido a la reabsorción radicular y a la anquilosis presentada producto del trauma sufrido años atrás. Adicionalmente, se realiza la exodoncia de segundas premolares inferiores para aliviar la discrepancia alveolo dentaria y la proinclinación incisiva inferior. En la primera etapa del tratamiento se alinean y nivelan las piezas dentales. Segunda etapa se mesializan los 8 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 laterales superiores, se colocan en posición de centrales y se restauran protésicamente. En la etapa tres se establece la oclusión y engranaje, y en la última etapa se realiza la retención con retenedores circunferenciales o férulas al vacío. Progreso de la paciente Después de 5 años de tratamiento, con 28 años de edad, la paciente presenta un patrón normodivergente, perfil recto, con una sonrisa amplia y restaurada; con aumento de su autoestima y gran satisfacción. Además, se observa una adecuada relación entre sus labios y de su posición dental. Figuras 12 y 13 Fotografía de frente y de perfil Fuente: Dr. F. Campos 9 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Figuras 14 y 15 Fotografía de frente sonriendo y ¾ sonriendo Fuente: Dr. F. Campos Figura 16 Mesialización del arco superior y restauración de laterales con anatomía de centrales maxilares. Sobremordida vertical y horizontal adecuadas. Fuente: Dr. F. Campos Figura 17 Relación molar CI derecha Fuente: Dr. F. Campos 10 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Figura 18 Relación molar CI izquierda Fuente: Dr. F. Campos Figura 19 Arco superior, avance Fuente Dr. F. Campos Figura 20 Arco inferior, avance Fuente Dr. F. Campos 11 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Conclusiones La importancia de la anquilosis dentaria en la clínica reside en que la maloclusión que provoca, derivada de la inmovilidad y fijeza del diente; esto se agrava con el desarrollo y evolución del conjunto maxilodental. La reabsorción sustitutiva es una alteración que puede restringir un tratamiento de ortodoncia. Se puede lograr la rehabilitación estética agradable y la función en un paciente que pierda los centrales maxilares con la mesialización y restauración de los laterales maxilares y del arco superior. 12 Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT–Costa Rica, Vol.º 5., N.º 1, 2012 Referencias Andreasen, J.O. (1994). Text Book and Color Atlas of Traumatic Injuries of the Teeth (3.ª ed.). Copenhagen: Munksgaard. Carrascoz A., Ferrari C., Ferreira, J. y Simi, J. (2000). Epidemiología e etiología do traumatismo dental en dentes permanentes na regiao de Braganca Paulista. Recuperado de www.medcenter.com Glendor, U., Koucheki B. y Halling, A. (2000). Risk evaluation and type of treatment of multiple dental trauma episodes to permanent teeth. Endodontics & Dental Traumatology, 16, 205-210. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. (1999). Tooth Resorption. Quintessence International; vol 30, 1: 9-25. Tronstad, L. (1988). Root Resorption-Etiology, Terminology and Clinical Manifestations. Endod Dent Traumatology, 4: 241-252. 13