RIVERHEAD SCHOOL DISTRICT REGISTRATION FORM UNIVERSAL PRE-KINDERGARTEN OFFICIAL USE ONLY Application Issue Date: Completed Application Recd. STAC-202 (if applicable) Home Bldg. Bldg. Verified by (Registrar’s Init.): Immunizations: Physical B.C. Residency GRADE: Spec. Ed. Y N eSchool Ent. Re-entrant Prior Bldg. ID #: Guardianship Part A: Student Information (Información del Estudiante) Last Name: First Name: (Apellido) M.I.: (Nombre) Place of Birth – City, State (If outside US, complete part D) DOB: (2do Nombre) / Gender:(Genero): M F (Lugar de Nacimiento)- Ciudad, Estado (Si fuera de EU, complete parte D) Hispanic or Latino: Yes No RACE: (Rasa): American Indian/Alaskan Native Asian Native Hawaiian/Other Pacific Islander Black or African American White Mother/Guardian Name (Natural, guardian, step, foster) (Madre/Tutora Nombre) Father/Guardian Name (Natural, guardian, step, foster) (Padre/Tutor Nombre) Home Phone (Teléfono de Casa) Cell (Teléfono Celular) Home Phone (Teléfono de Casa) Cell (Telefono Celular) ( ( ( ) ( ) ) ) Home Address (Domicilio) Home Address (Domicilio) City, State, Zip (Ciudad, Estado, Código Postal) City, State, Zip (Ciudad, Estado, Código Postal) Mailing Address (PO if applicable) (Dirección de Envio) Mailing Address (PO if applicable) (Dirección de Envio) E-Mail Address (Dirección de Correo Electrónico) E- Mail Address (Dirección de Correo Electrónico) Employer (Empleador) Work Phone (Teléfono del trabajo) Employer ( Empleador) ) Correspondence? (La correspondencia?) Yes No Custodial Parent? (Padre con custodia?) Yes No Custodial Parent? (Padre con custodia?) Yes No ( / (Fecha de Nacimiento) Work Phone (Teléfono del trabajo) ( ) Correspondence: (La correspondencia?) Yes No Do you need correspondence and phone calls in a language other than English? Yes No (¿Necesita correspondencia y llamadas telefónicas en un idioma distinto del inglés?) If yes, what language? (En caso afirmativo, ¿qué idioma?) Do you need an interpreter for meetings? (¿Necesita un intérprete para las reuniones?) Yes No Part B: Emergency Contacts (if parents cannot be reached) (Contactos de Emergencia) (si los padres no se pueden alcanzar) STUDENT WILL NOT BE RELEASED TO ANYONE NOT LISTED BELOW Name Estudiante no será entregado a cualquier persona no especificadas a continuación Relationship Street Address Home No. Cell No Part C: Transportation Information (Información de Transporte) Will child be picked up/dropped off at a location other than home? Yes No (¿El niño será recogido o dejado en un lugar distinto de su casa?) Provider’s Name: ___________ (Nombre del Proveedor) Address: Pick-Up Drop-Off (Direccion) Phone #: Cell#: (Telefono) (Cellular) I am aware that this request is for (5) days per week. These arrangements will be in effect for the current school year only. PLEASE NOTE: A new request must be filled out prior to start of each school year. Sea consciente de que esta solicitud es para ( 5 ) días a la semana . Estas disposiciones estarán en vigor únicamente para el año escolar en curso. NOTA: Una nueva solicitud debe ser llenada antes del comienzo de cada año escolar . Part D: Household Information ( Información del Hogar) Siblings (Hermanos) Name: Male Female DOB: / / Name: Male Female DOB: / / Name: Male Female DOB: / / Name: Male Female DOB: / / X Parent/Guardian Signature Relationship to child Date Time