Protocolos ABM - The Academy of Breastfeeding Medicine

La Academia de la Medicina de la Lactancia
Protocolos ABM
Protocolo Clínico Número 4—Mastitis
Introducción
La mastitis es una condición común en las mujeres lactantes, el estimado que prevalece
es de 20% durante los primeros seis meses posparto. (1) La mayoría de los casos ocurren
en las primeras seis semanas, pero la mastitis puede ocurrir en cualquier momento
durante la lactancia. Se han hecho pocos estudios de investigación en esta área.
Definición y Diagnóstico
La definición usual clínica de mastitis es una area cuneiforme del pecho que es sensible,
caliente, hinchada y es asociado con fiebre de 38.5o C o más alta, escalofrío, dolor similar
al del flu y las enfermedades sistémicas.(2) Sin embargo, la mastitis literalmente
significa, y se define de aquí en adelante como una inflamación del pecho; esto puede
incluir o no incluir infección bacterial.(3,4) Enrojecimiento de la piel, dolor y calor
pueden todos estar presentes cuando un área de los senos que se encuentre obstruida o
“bloqueada”/ “tapada”, pero no necesariamente está infectada.
Factores de Predisposición
Los siguientes factores pueden predisponer a las mujeres lactantes al desarrollo de la
mastitis. (4,5) Afuera de los factores que pueden resultar en estasis de la leche, la prueba
para hacer estas asociaciones no es concluyente.
• Alimentación poco frecuente o la frecuencia o el periodo de las alimentaciones
en itinerario
• Alimentaciones que se pasan por alto
• Pobre apego que lleva a una succión ineficaz de la leche
• Un pezón agrietado, especialmente si se coloniza con Staphylococcus aureus
• Enfermedad del bebé o la madre
• Demasiada cantidad de leche
• Rapidez en el destete
• Presión en el pecho (ej. un sostén o brasier, cinturón de seguridad muy
apretado)
• Un poro o ducto del pezón bloqueado
• Estrés maternal y fatiga
• Desnutrición maternal o anemia
Investigaciones
Las investigaciones de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos no se necesitan y
no se llevan a cabo rutinariamente para la mastitis. En una publicación de WHO sobre
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mastitis sugieren un cultivo de la leche materna y una prueba de sensibilidad, que “debe
hacerse: si no responde a los antibióticos en dos días, si la mastitis recurre, si la adquirió
en el hospital o en casos severos o inusuales.”(4) Se obtiene un cultivo recolectando una
muestra de leche extraída manualmente en un receptáculo estéril para orina, a la mitad
del flujo para que no esté contaminada, por ejemplo, una poca cantidad inicial de la leche
extraída se descarta para evitar contaminación de la muestra con la flora de la piel, y el
receptáculo estéril se llena de la leche siguiente cuidadosamente para evitar tocar el
interior del receptáculo. Se limpia el pezón antes de la recolección para reducir más aún
la contaminación con la piel y resultados positivos falsos.
Manejo
(a) Remoción eficaz de leche
Porque la estasis de leche muchas veces es el factor que inicia la mastitis, el paso más
importante en su manejo es remover eficazmente y frecuentemente la leche. A las madres
se les debe aconsejar a que lacten más frecuentemente, comenzando con el pecho
afectada. Si el dolor no permite el flujo de leche, la alimentación puede comenzar en la
no afectada, cambiando inmediatamente cuando en el pecho afectada fluya la leche. Debe
colocar el bebé en el pecho con la quijada o la nariz hacia el bloqueo, esto ayudará a
drenar el área. Masajear el pecho durante la alimentación con aceite comestible o con
lubricante no tóxico con los dedos puede que ayude. El masaje debe dirigirse desde el
área bloqueada en un movimiento externo hacia el pezón. Después de la alimentación,
comprimiendo con la mano o con la bomba puede que también aumente el drenaje y se
solucione con rapidez el problema. (6)
No hay prueba que haya algún riesgo para el infante a término saludable la continuación
de la lactancia. (4) Las mujeres que no pueden continuar con la lactancia deben extraer la
leche del pecho manualmente o con la bomba, porque dejar de lactar conlleva un mayor
riesgo de desarrollo de abscesos que continuar con la alimentación. (7)
(b) Medidas de apoyo
Descanso, nutrición y fluidos adecuados y ayuda práctica en el hogar son medidas
esenciales. La aplicación de calor al pecho antes de la alimentación puede ayudar al flujo
de leche, por ejemplo tomando una ducha o aplicando compresas calientes. Después de la
alimentación o después de extraer manualmente la leche, se pueden aplicar compresas
frías al pecho para reducir el dolor y la edema.
La admisión al hospital debe considerarse en casos donde la mujer se encuentra
extremadamente enferma y no tiene un apoyo en el hogar. Debe estar en la misma
habitación con el bebé, ya que esta situación es indispensable para que la lactancia pueda
continuar. En algunos hospitales, cuando el infante se encuentra en la misma habitación
se requerirá admitirlo al hospital.
(c) Manejo Farmacéutico
Aunque las mujeres lactantes muchas veces no quieren ingerir medicamentos, a la mujer
con mastitis se le debe aconsejar a que tome los medicamentos apropiados según lo
indicado.
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(i) Analgesia
La analgesia puede ayudar al reflejo del flujo de leche y debe estimularse. Un
agente anti-inflamatorio como ibuprofen puede ser más efectivo en reducir los
síntomas que se relacionan con la inflamación que un simple analgésico como el
paracetamol-acetaminofen. El ibuprofen no se detecta en la leche de la mama en
dosis de hasta 1.6g./día y se considera compatible con la lactancia (8)
(ii) Antibióticos
Si los síntomas de mastitis son leves y han estado presentes por menos de 24
horas, el manejo conservador (la remoción de la leche y medidas de apoyo)
puede ser suficiente. Si los síntomas no mejoran en 12-24 horas, o si la
enfermedad es aguda, se deben comenzar los antibióticos. (4)
El patógeno más común en la mastitis infecciosa es S.aureus resistente a la
penicilina(6,9) Un organismo menos común es el streptococcus o Eschrichia coli (6). El
antibiótico preferido usualmente es una penicilina penicilinaza-resistente (2), como
dicloxacilin o flucloxacilin 500mg.qid (10). Cefalexin es usualmente seguro en mujeres
que se sospecha son alérgicas a la penicilina, pero clindamicin se prefiere para casos de
hipersensibilidad severa a ésta. (10) Dicloxacilin parece que tiene una tasa menor de
reacciones adversas en sucesos hepáticos que la flucloxacilin(11), pero tiende a causar
flebitis si se administra intravenosa, así que es preferible un tratamiento oral, si los
antibióticos no requieren un tratamiento intravenoso.
Muchas autoridades recomiendan que se administren los antibióticos de 10-14 días en
serie (12,13), sin embargo, esto no ha sido sujeto a pruebas controladas.
Seguimiento
La respuesta clínica al manejo anterior típicamente es rápida y dramática. Si los
síntomas de mastitis no se resuelven en varios días de manejo apropiado que ha incluido
antibióticos, debe considerarse un diagnóstico diferencial. Se puede requerir una mayor
investigación para confirmar una bacteria resistente, la formación de un absceso, una
masa subyacente o un carcinoma inflamatorio o ductal. Más de 2 ó 3 recurrencias en la
misma área también ameritan evaluación para eliminar una masa subyacente.
Complicaciones
(a) Suspensión de la Lactancia
La mastitis puede producir unos síntomas agudos que hacen que las mujeres
consideren la suspensión de la lactancia. La remoción eficaz de la leche, sin embargo,
es la parte más esencial del tratamiento. (4) La suspensión aguda de la lactancia puede
exacerbar la mastitis y como resultado un aumento en el riesgo de formación de
absceso.
(b) Absceso
Si un área bien definida de la mama se mantiene dura, roja y sensible a pesar del
manejo apropiado, entonces se debe sospechar de un absceso. Los síntomas iniciales
sistémicos y la fiebre pueden haberse resuelto. Un diagnóstico con ultrasonido de la
mama identificará la recolección de fluido. La recolección de fluido muchas veces se
puede drenar, aspirando con una aguja, lo que es utilizable tanto para el diagnóstico
como en lo terapéutico. Tal vez, se requieran una serie de aspiraciones. (14) Será
necesario en algunos casos, el ultrasonido como guía en el drenaje quirúrgico. Este
puede ser necesario si el absceso es muy grande o si son múltiples los abscesos.
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Después del drenaje quirúrgico, la lactancia puede continuar. Un tratamiento con
antibióticos debe seguir al drenaje del absceso.
(c) Infección de Cándida
La infección de cándida se debe considerar cuando una mujer tiene un pezón que le
arde y /o un dolor que irradia hacia el resto de la mama, después de un tratamiento de
mastitis. (12) La infección fungicida puede que sea o la infección primaria, o una
infección mezclada con la mastitis bacterial, o las complicaciones de un tratamiento
con antibióticos. El diagnóstico puede ser difícil porque los pezones y las mamas se
ven normales durante el examen y el cultivo de la leche no es confiable. El tratamiento
antifungicida es necesario para ambos la madre y el bebé.
Prevención
(a) Un manejo eficaz de la hinchazón y obstrucción de las mamas
• Las madres deben ayudar a un mejor agarre de la mama
• Las alimentaciones no deben restringirse
• A las madres se le debe enseñar a extraer la leche manualmente si los pechos
están muy llenos para que el bebé se pegue o si el bebé no alivia la llenura de las
mamas.
(b)Atención rápida para cualquier síntoma de estasis de leche
• A las madres se les debe enseñar que inspeccionen sus mamas para masas, dolor
o enrojecimiento.
• Si las madres notan cualquier síntoma de estasis de la leche, necesitan descansar,
aumentar la frecuencia de la lactancia y aplicar calor al seno y masajear cualquier
área abultada.
• La madres deben pedir ayuda a su proveedor de la salud si no mejoran en 24
horas
(c) Atención rápida de otras dificultades en la lactancia
• Ayuda adiestrada se necesitará para las madres con pezones disfuncionales e
infantes agitados, o las que creen que no tienen suficiente leche.
(d) Descanso
• La fatiga es un precursor de la mastitis, los proveedores profesionales deben
estimular a las madres que lactan que obtengan el descanso adecuado.
Bibliografía
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Protegido por los derechos de autor © 2002 The Academy of Breastfeeding Medicine,
Inc.
Aprobado febrero de 2002
Comité de Protocolo de The Academy of Breastfeeding Medicine
*Lisa Amir, MD
Caroline Chantry MD, FABM, Presidenta conjunta
Cynthia R. Howard MD, MPH, FABM, Presidenta conjunta
*autor principal
6
Financiado parcialmente mediante una subvención de la Oficina de Salud MaternoInfantil, Departamento de Salud y Servicios Sociales
Traducido por Mryna Morales MA y Stephanie Flaherty MD