Tamizaje

Estado actual de las pruebas
de VPH para detección de
cáncer cervical y
monitorización del impacto de
vacunación contra VPH
José Jerónimo, MD
Ciudad de México, México
Mayo 12, 2008
Un tamizaje efectivo es solo una
parte de un programa exitoso
Educación
comunidad
Terapia
Cobertura
Tamizaje
Seguimiento
Cáncer cervical: Perspectiva global
• Mas de 270,000
muertes cada año*
• Casi 500,000 casos
nuevos por año,
85% en países en
desarrollo*
• Causa de muerte
mas común en
mujeres en países
en desarrollo
*Sankaranarayanan & Ferlay, 2006; ** Globocan, 2002
Número estimado de casos de
cáncer cervical en 2002 : 490.000
N. AMERICA
14,670
EUROPA
59,931
ASIA
265,884
C-S. AMERICA
71,862
< 32.6
< 26.2
< 16.2
< 9.3
Tasa de incidencia ajustada por edad por 100,000 mujeres por año
GLOBOCAN 2002
< 87.3
AFRICA
78,897
Relación entre HPV y cáncer
cervical
• VPH es una ITS muy común (> 50% de adultos la
adquieren en algún momento).
• Casi todos los casos de cáncer cervical están
asociados con VPH.
• Un pequeño porcentaje de mujeres
infectadas con VPH desarrollarán cáncer
cervical (si sus lesiones precancerosas no son detectadas y
tratadas).
• La progresión de infección con HPV a cáncer
usualmente tomas más de una década
Métodos de tamizaje para
cáncer cervical
Pap Convencional
Inspección visual con Lugol
(VILI)
Inspección visual con
ácido acético (VIA)
Captura del Híbrido® 2
(hc2, QIAGEN, Inc.)
Sensibilidad de la Citología: NIC2+
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007
CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
Francia Publico
Francia Privado
Seattle
Canadá
Combinado
0%
10%
30%
50%
70%
Sensibilidad Citología
90%
100%
Sensibilidad de la prueba HPV: NIC2+
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007
CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
Francia Publico
Francia Privado
Seattle
Canadá
Combinado
0%
10%
30%
50%
70%
Sensibilidad VPH
90%
100%
Valor predictivo de la prueba de VPH
25%
HPV16+
Acumulate Incidence ≥CIN3
20%
HPV18+
15%
10%
5%
HPV+
HPV+/
HPV16-/18-
0%
0.0
4.5
15.0
27.0
39.0
51.0
63.0
75.0
87.0
99.0
111.0 119.5
Follow-up (months)
1.
2.
Schiffman M, Khan M, Solomon D, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A, et al. A Study of the Impact of Adding HPV Types to
Cervical Cancer Screening and Triage Tests. J. Natl. Cancer Inst. 2005 97: 147-150.
Castle P, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiffman M. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer. J Low
Genit Tract Dis. 2008 Jan;12(1):1-7.
HPV-
Todos los tipos oncogénicos de HPV
Rodriguez AC et al. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus
on persistent infections.J Natl Cancer Inst. 2008 Apr 2;100(7):513-7. Epub 2008 Mar 25.
HPV 16
Rodriguez AC et al. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus
on persistent infections.J Natl Cancer Inst. 2008 Apr 2;100(7):513-7. Epub 2008 Mar 25.
“Existe evidencia
suficiente que el tamizaje
primario usando la prueba
de VPH puede reducir las
tasas de incidencia y
mortalidad por cáncer de
cuello uterino.”
–IARC/WHO, 2005
IARC, WHO. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Cervical Cancer Screening. Volume 10. IARC Press; 2005.
“La introducción se vería facilitada
con la disponibilidad de una prueba
de VPH de bajo costo para uso
público. La implementación debe ser
precedida por proyectos de
demostración.”
–IARC/WHO, 2005
IARC, WHO. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Cervical Cancer Screening. Volume 10. IARC Press; 2005.
Proyecto START para el desarrollo de una
prueba de VPH rápida, accesible,
aceptable y precisa
• Investigación, desarrollo y comercialización de
dos pruebas rápidas, accesibles, precisas para
tamizaje primario en áreas de bajos recursos.
• Concretado a través de una sociedad entre
organizaciones públicas y privadas entre PATH
y la industria.
• La prueba será proporcionada al sector público
de áreas en desarrollo a un precio preferencial
por 10 años del inicio de comercialización.
* Screening technologies to advance rapid testing
START project timeline
Activities
2003–2006
Research and
development
Research and Development:
QIAGEN’s new HPV-DNA test
AVC strip biomarker test
Clinical
activities
Specimens provided for test
development
2007
Field testing
Other
activities
Assessments:
user needs
policymaker needs
market studies
Demonstration projects
START-UP
(QIAGEN)
Field research projects
(AVC)
Advocacy continues
Advocacy
2008 and beyond
Pre-introduction
technical assistance
Prepare for
product launch
Cost-effectiveness projections
Original funding ends è
Demonstration projects and
continued advocacy
Product launch
Update economic analyses
ç New funding begins
CareHPV: desarrollado usando
Hybrid Capture 2 como base
QIAGEN (Digene)
QIAGEN (Digene)
Hybrid Capture 2
CareHPV
(disponible comercialmente)
(disponible en 2009)
Formato de la prueba
Batch
Rapid-batch
Tiempo
7 horas
Menos de 2.5 horas
Detecta
HPV-DNA
HPV-DNA
Lugar a realizar
Lab
Lab or clínicas móbiles
Requiere refrigeración
No requiere refrigeración
Número de muestras
96 muestras
24 o 96 muestras
Número de tipos
oncogénicos
13
Mismos 13 + HPV66
Precio por especimen
Mas de US$5
Menos de US$5- depende
de las condiciones en cada
país
CareHPV para áreas de bajos
recursos
hc2
CareHPV
QIAGEN’s new HPV-DNA test: schematic
Collect
specimen
Denature
Hybridize and capture
Conjugate
Add probe and capture beads
Transfer
aliquot to
single well
Heater/shaker
Heater/shaker
Heater/shaker
30 min
40 min
30 min
Detect
Add substrate
Luminometer
Heater/shaker
Wash the beads
Results displayed
on LCD panel
Total time < 2.5 hrs
15 min
© 2006, QIAGEN. All rights reserved
15 min
Resultados de Care HPV, hc2, y
VIA en China
Sensib.
Especif.
VPP
VPN
CareHPV (0.5 cutoff) muestra cervical
89.7
84.2
14.3
99.6
CareHPV (0.5 cutoff) vaginal samples
80.9
82.4
11.9
99.3
Hc2
97.1
85.7
16.6
99.9
VIA
41.2
94.5
17.9
98.2
n=2,382 (Shanxi Province, China)
Reference standard: four-quadrant biopsy and ECC (>CIN 2) externally read.
START-Utility and Program
Planning (START-UP): objetivos
•
Proporcionar a los gobiernos evidencia de trabajo de
campo usando CareHPV y otras opciones de
tamizaje.
•
Proporcionar información sobre comercialización,
riesgos, limitaciones en el sector público.
•
Compartir las lecciones aprendida en los proyectos de
demostración con otros países en desarrollo.
–
–
Proyectos demostrativos: India, Uganda, and
Nicaragua.
Otros proyectos demostrativos en las regiones.
START-UP centros: India
START-UP centros: Uganda
START-UP centros: Nicaragua
START-UP: diseño del proyecto
Información, Educación, y Comunicación, reclutamiento
Negativas en todas
las pruebas (VIA,
PAP, CareHPV)
regresan en 3-5
años
Tamizaje
CareHPV: Muestra Vaginal
CareHPV: Muestra Cervical
Pap
VIA
Positivo en alguna prueba (inmediata o
mediata respuesta).
Colposcopía y biopsia
Referencia a centro
regional para
evaluación adicional
• Evidencia o sospecha
de cáncer.
Crioterapia
Seguimiento un año después
• Lesiones muy grandes
para ser tratadas con
crioterapia
Agenda actual
Talleres de consenso en:
• Delhi, India en Abril 15–17
• Hyderabad, India en Abril 22–24
• Kampala, Uganda en Mayo 6–8
• Managua, Nicaragua en Mayo 14–16
Implicaciones de tener una prueba
de HPV accesible.
• Posibilidad de tener periodos mas prolongados
entre los tamizajes.
• Mejor reproducibilidad de resultados.
• Tamizaje aun es necesario en mujeres vacunadas.
• Tamizaje de mujeres vacunadas puede ser mas
complicado.
• Monitorear el impacto de la vacunación.
Tamizaje es necesario aun después de
introducir la vacunación
• Mujeres no-vacunadas y expuestas a
VPH.
• Mujeres vacunadas aun expuestas a
los tipos oncogénicos no incluidos en
la vacuna (30% de los canceres).
• Para monitorear el impacto de la
vacuna.
Monitoreo del impacto de la
vacunación contra VPH
• Distribución heterogénea de VPH.
• Otros tipos de VPH de alto riesgo podrían
reemplazar los tipos cubiertos por la vacuna.
• Posibilidad de protección cruzada.
• Datos actuales de prevalencia pueden ser
usados como parámetro para comparación.
Monitoreo del impacto de la
vacunación contra VPH
• Porcentaje de resultados positivos de la prueba
de VPH en la población general.
• Tipificación de VPH en mujeres:
- Con resultados positivos en la prueba de VPH.
- Con lesiones intra-epiteliales de alto grado confirmadas
histológicamente.
Muchas Gracias
jjeronimo@path.org
www.path.org