Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertensión arterial dentro del síndrome del recomendado M. D. Hernández Rodríguez*, P. Gea Fernández, L. Medina Vargas*, A. C. Melgar García* y M. Sánchez Pinilla Médicos de Familia del Centro de Salud de La Unión. * Residentes de tercer año del Centro de Salud de La Unión. La Unión. Murcia Introducción Los médicos, igual que el resto de la población, pueden sufrir toda clase de enfermedades que deben ser diagnosticadas y tratadas de forma correcta. Cuando un médico se convierte en paciente puede incurrir en su práctica profesional en errores o negligencias con más facilidad, llegando a perder su objetividad. Los datos que el laboratorio proporciona al clínico son una valiosa herramienta para la valoración, cuantificación y establecimiento de un diagnóstico adecuado. No obstante, y a pesar de que muchos de estos datos son diagnósticos por sí mismos, no debe olvidarse que todos ellos deben estar avalados por la sospecha clínica y no constituir una rutina de aplicación estándar. El abuso de las pruebas diagnósticas (particularmente los análisis clínicos) tienen el riesgo de detectar falsos positivos que incrementen el proceso diagnóstico, originen molestias al paciente y gastos innecesarios. La mayoría de las pruebas diagnósticas complementarias que se solicitan cada día no modifican la orientación terapéutica del problema que presenta el paciente, y muchas de ellas no deberían ser solicitadas. El caso que vamos a presentar refleja, por un lado, la complejidad que supone que el médico se convierta en paciente y por otro lado destaca la importancia de un uso racional de las pruebas diagnósticas. Exposición del caso Se trata de un varón de 35 años que fue remitido al servicio de Urgencias por crisis hipertenCorrespondencia: M. D. Hernández Rodríguez. Centro de Salud de La Unión. Avda. Cristo de los Mineros, 4. 30360 La Unión (Murcia). sivas, de profesión: médico de Atención Primaria; fumador de 20 cigarrillos/día desde 1990, sin hipertensión arterial (HTA), ni diabetes mellitus. Episodios de palpitaciones y sudación profusa en relación con ejercicio físico moderado en los tres últimos años. En cuanto a los antecedentes familiares, encontramos que su padre es hipertenso. El paciente, estando en su lugar de trabajo, inicia un cuadro de sudación, náuseas, palpitaciones, opresión precordial y debilidad generalizada. La exploración física mostró presión arterial: 150/120 mmHg; auscultación cardíaca: rítmico a 120 lpm, no soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias palpables; miembros inferiores: ausencia de edemas, pulsos periféricos conservados y simétricos. Como exploraciones complementarias se realizaron electrocardiograma: ritmo sinusal, 120 lpm, eje a +60°, ondas T picudas y ascenso del segmento ST de 1 mm de V2 a V4. Se le administra alprazolam 0,50 mg sublingual y captopril 50 mg sublingual, sin obtener mejoría clínica ni tensional. Se decide entonces derivar al paciente al servicio de Urgencias hospitalarias. A su llegada, las cifras de presión arterial eran 150/120 mmHg. Se realiza analítica general y enzimática cardíaca, siendo el resultado de ambas normal. El electrocardiograma fue interpretado como normal (repolarización precoz ). Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos. Se consulta con cardiólogo de guardia que establece el diagnóstico de crisis hipertensiva y ángor hemodinámico y aconseja descartar hipertiroidismo y feocromocitoma como posibles causas de HTA secundaria. Evolución Hernández Rodríguez MD, Gea Fernández P, Medina Vargas L, Melgar García AC, Sánchez Pinilla M. Hipertensión arterial dentro del síndrome del recomendado. Hipertensión 2002; 19(7):327-8. Se consigue un adecuado control de la presión arterial con nebivolol 5 mg/24 h, pero hubo que retirarlo por producir efectos adversos (astenia y depresión), sustituyéndose por doxazosina 4 mg/24 h. Hipertensión 2002;19(7):327-8 327 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ MD, ET AL. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DENTRO DEL SÍNDROME DEL RECOMENDADO Para descartar secundarismo se solicitó: analítica completa que incluía la determinación de hormonas tiroideas, siendo el resultado de éstas normal y orina de 24 horas con los siguientes parámetros: noradrenalina: 131 µg/24 h (14110); adrenalina: 10,9 µg/24 h (2-23); dopamina: 830 µg/24 h (80-800); catecolaminas totales: 131 µg/ 24 h (14-110); metanefrinas: 1.100 µg/24 h (1801.000); ácido vanilmandélico: 8,4 mg/24 h (1-8). Se aconsejó repetir análisis de orina de 24 horas para confirmar dichos resultados, estableciéndose como sospecha diagnóstica feocromocitoma. Para confirmar este diagnóstico se completa el estudio con: ecocardiograma: normal; ecografía abdominal: normal; tomografía axial computarizada (TAC) abdominal: normal. Asumir el rol de paciente Juicio diagnóstico Hipertensión arterial esencial. Discusión ¿Ha sido correcto el estudio del paciente? En general los médicos no somos muy buenos pacientes sea cual sea el problema de salud que padecemos. Muy a menudo se dan casos de visitas de pasillo o de teléfono, incumplimiento de prescripciones y muchas otras vicisitudes que imposibilitan que el tratamiento sea eficaz. Por ello es aconsejable que el médico terapeuta establezca de entrada con el médico enfermo unos criterios rigurosos para poder mantener la relación, tales como cuál será el régimen de visitas, cómo debe ser el cumplimiento terapéutico, si son precisos controles analíticos, si es necesario restringir temporalmente la práctica de la medicina, etc. En este caso se cometieron una serie de errores: a) el médico paciente, ante el inicio de la clínica, decide tomarse la presión arterial él mismo, demorando la solicitud de ayuda por parte de otro profesional; b) una vez en Urgencias no se realiza apertura de historia clínica, no quedando registro de su paso por este servicio; c) dada su condición de médico, se avisa al cardiólogo de guardia y éste le recomienda que complete su propio estudio para descartar secundarismo y que tome el tratamiento que considere más oportuno, y d) en cuanto a la recogida de orina de 24 horas, el paciente sólo recogió la diuresis de 11 horas (2.000 ml) por falta de recipiente y además perdió parte de la muestra durante su transporte. Tampoco siguió las recomendaciones dietéticas propias de esta prueba: en los 5 días previos no debió tomar café, caramelos, 328 chocolate, dulces, helados, piña, queso, plátanos, té, hipotensores, tranquilizantes, ni tetraciclinas, ya que esto puede producir una falsa elevación de los parámetros evaluados. A pesar de ello, el paciente no contrasta los resultados con una nueva determinación de orina y basándose en estos resultados asume el diagnóstico de feocromocitoma completando el estudio con ecografía y TAC abdominales. Por tanto se llegó al diagnóstico por medio del método abductivo de razonamiento, en el que en lugar de establecer unas hipótesis en función de la recopilación de datos iniciales y establecer una relación de probabilidades diagnósticas se partió del resultado final para llegar a la causa. La decisión de catalogar a un individuo como hipertenso e indicarle un tratamiento trae consigo una serie de consecuencias: asumir el rol de paciente, modificar los hábitos de vida, sufrir una posible interferencia con la calidad de vida, exponerse al riesgo de los efectos colaterales del tratamiento y asumir los costes económicos. El solo hecho de clasificar a un individuo de hipertenso puede causar efectos negativos, además de aumentar la actividad del sistema nervioso simpático capaz de modificar las determinaciones hemodinámicas. Los individuos que saben que son hipertensos pueden faltar con más frecuencia al trabajo por enfermedad y angustia psicológica que los normotensos o los que no son conscientes de su enfermedad. Conclusiones Podríamos resumir con dos aseveraciones: 1) Ser médico y paciente a la vez es un “mal negocio”. 2) “La mayor parte de los errores de los médicos provienen no de los malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados” (Pascal). Bibliografía recomendada Balcells A. La clínica y el laboratorio. Salvat; 1991. Córdoba García R, Sanz Andrés C. Enseñando a tomar decisiones: la solicitud de exámenes complementarios en Atención Primaria. Tribuna Docente 2001;4:9-17. Gabbard GO, Nadelson C. Professional boundaries in the phisician- patient relationship. JAMA 1995;273:1445-9. Kaplan N. Hipertensión clínica. Waverly Hispánica, SA; 1999. Salgado A, Barquinero J. Interpretación clínica de los datos de laboratorio. Bayer, SA; 1991. Sanfélix J, Pereiró Y, Oterino D. Pertinencia de las peticiones analíticas en Atención Primaria. Atención Primaria 1996;18(2): 87-9. Hipertensión 2002;19(7):327-8