solicitud de calificación ambiental

MODELO 12
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SOLICITUD DE
Núm. Expte.:
CALIFICACIÓN AMBIENTAL
ESTABLECIMIENTO *
CALLE/PLAZA…, NÚMERO, BLOQ, PISO, PUERTA, LOCAL....
DISTRITO POSTAL
ACTIVIDAD
EPÍGRAFE de GICA
SOLICITANTE *
APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
NIF / CIF
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
NIF / CIF
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN *
DOMICILIO (CALLE/PLAZA..., NÚMERO, BLOQUE, PLANTA, PUERTA...)
MUNICIPIO
PROVINCIA
DISTRITO POSTAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FAX
DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
(1) Justificante del pago de la tasa de apertura aún cuando la tarifa sea de base 0, en cuyo caso se exigirá documento que así lo acredite expedido por el
Servicio Municipal competente
(2) Acreditación de la personalidad del solicitante y en su caso representante
(3) Documento (por duplicado) que acredite la disponibilidad del local, recinto o espacio en caso que pertenezca a una Administración o Ente Público
(4) Proyecto Técnico según artículo 9 del Reglamento de Calificación Ambiental o norma que la sustituya, suscrito por técnico competente y visado conforme a
la normativa vigente
(5) Hoja resumen del Proyecto
(6) Certificado de declaración de actividades contaminantes del suelo
(7) Certificado-declaración de eficiencia energética y contaminación lumínica
(8) Para locales destinados a bares, café-bares y similares: declaración de no disponer de equipos de reproducción sonora o que el horario de funcionamiento
previsto no superará la 1.00 horas
Firma del solicitante
Sevilla a
* Campo obligatorio
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, se le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario y demás documentos que, en su caso, se
adjunten con los mismos, serán incluidos, para su tratamiento, en un fichero automatizado del que es responsable el Ayuntamiento de Sevilla, Gerencia de Urbanismo. Asimismo, le informamos que la finalidad del citado
fichero es la tramitación de los expedientes administrativos de la Gerencia de Urbanismo del Excmo. Ayuntamiento de Sevilla y notificación de actos administrativos a los interesados. De acuerdo con lo previsto en la citada
Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del tratamiento, dirigiendo una comunicación escrita a Gerencia de Urbanismo. Ayuntamiento de Sevilla, Avda.
Carlos III, s/n. Isla de la Cartuja, 41092 Sevilla, o correo electrónico dirigido a LOPD@urbanismo-sevilla.org