Debates actuales en salud mental infanto juvenil A partir de la sanción del Plan Nacional de Salud Mental en el año 2013, se identificó priorizados adecuada de que la como red servicios uno de de salud que den los mental cuenta problemas no brinda de las sanitarios una oferta problemáticas específicas de la niñez y adolescencia. Es necesario desentrañar las causas de este fenómeno para poder articular estrategias que reviertan la situación mencionada. Y uno de los ejes principales consiste en analizar cómo se expresa esta falta de servicios en el escenario profesional. Así solemos encontrarnos con una escasez de recursos humanos especializados que aborden las situaciones de salud mental en esta franja etaria, comparado con los abordajes de los servicios de salud mental para adultos. Los profesionales que se dedican a la infancia suelen ser especialistas con una oferta asistencial limitada a la consulta individual, lo cual ya sabemos que induce largas listas de espera, dificultad para conseguir turnos, falta de atención por guardia ante crisis porque los efectores se escudan en no tener personal “especializado”. El problema, en rigor, va más allá del campo de la salud mental. De hecho, es muy común en hospitales generales que se atienda pediatría hasta 14 años y clínica médica a partir de los 18, quedando la franja tan vulnerable de la adolescencia en un limbo. Por lo general, se trata de un grupo etario con dificultades notorias para acceder a prestaciones de salud en general. Y en lo específico de salud mental, la oferta limitada parecería confirmar cierto imaginario popular que los niños no pueden tener problemas de salud mental severos. Y en el otro extremo, muchas veces encontramos que, ante situaciones frecuentes en la infancia, la sociedad termina “patologizando” un comportamiento banal en los niños. Debemos advertir sobre el desarrollo de una red sanitaria que lleva a respuestas insuficientes o incluso inexistentes para las familias que buscan ayuda. Y cuando la obtienen, suele desembocar en una respuesta que no termina de resolver la cuestión. La patologización y las respuestas de la red sanitaria La “patologización” de la infancia es un fenómeno que tiene sus raíces en ese marco: cuando la respuesta de la red resulta exagerada para el problema, y los profesionales intervienen de más, salteando instancias que en un modelo comunitario consiguen abordarse de otra manera. La idea de que los problemas infantiles requieren un “superespecialista” está arraigada incluso dentro del campo de la salud. Se confunde complejidad de una situación multideterminada con la complejidad de los niveles de atención médica (se requiere de un subespecialista cada vez que el caso es más complejo). De esta manera la demanda que busca desesperadamente una oferta cae con frecuencia en el sobrediagnóstico, un error que lleva a considerar patológico lo que es un fenómeno conductual ordinario, por lo general transitorio. Los casos más graves enfrentan frecuentemente el problema opuesto, conocido como riesgo pasan difícil que subdiagnóstico, inadvertidas. la escuela en Por detecte el que ejemplo, un situaciones en problema un aula de mayor será internalizante, más de introversión y aislamiento social porque ese niño no suele traer complicaciones en institución probable es la dinámica que de mande una a clase. evaluación En a un cambio la niño con problemas externalizantes, más hiperactivo y más notorio en el aula. De esta forma, las redes sanitarias se llenan de consultas por casos más “leves” y se corre el riesgo de una sobreintervención cuando la única oferta es tan limitada. Sucede esto, por ejemplo, si sólo hay en esa red un médico que enseguida podría recetar psicofármacos al niño de forma innecesaria, pero también con cualquier otro profesional de la salud que indique interrupción de la escolaridad, privando así al niño de un derecho y de la posibilidad de socialización en nombre de una incapacidad: no la del niño, sino la incapacidad de la red sociosanitaria de brindar una respuesta adecuada. Y en el reverso del mismo fenómeno observamos que esa demanda desproporcionada lleva a una saturación de los mismos servicios de salud que realmente terminan lo actuando amerita. La de menos cuando “patologización” como un caso proceso grave social excede a este análisis, limitándonos aquí en lo que respecta al rol de los efectores sanitarios en dicho proceso. En general, los sectores no sanitarios son los que concentran la mayor cantidad de recursos humanos “psi” que se dedican a infanto juvenil: educación, desarrollo social, organismos de protección de derechos, organizaciones de la sociedad civil, justicia, fuerzas de seguridad, entre otros, tienen entre sus filas a profesionales o equipos que se dedican a la temática. Esa intersectorialidad constituye una fortaleza innegable con la que cuenta el campo de la infancia. Y está basada en el hecho de que los cambios de enfoque sobre la niñez surgieron desde lo jurídico y tuvieron impacto en aquellos sectores antes que en el sanitario. De esa manera, se fue operando un cambio de paradigma sobre la infancia, que ya deja de considerar al menor como objeto de tutela y represión para un niño/a como sujeto de derechos, a quien se debe proteger de forma integral y teniendo en cuenta su interés “superior”. Esos otros sectores extra sanitarios tienen ya años caminados desde la sanción de la Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990), incorporada a la legislación nacional a través de la Ley Nº 26.061, y en las normativas provinciales que adaptan en cada jurisdicción aquellos principios a la realidad local, creando instancias de abordaje que pugnan por la “desjudicialización” de los casos que antes llegaban de forma automática a la Justicia por motivos de baja complejidad. Históricamente la justicia y la salud han sido depositarios de casos que excedían sus posibilidades de respuesta, y los movimientos actuales tienden a reducir ese intervencionismo que se desprendía de aquel escenario. El modelo comunitario de atención en la niñez y adolescencia Hoy en día, en materia de salud mental, se reconoce que ningún sector puede por sí mismo dar cuenta de la complejidad de un caso. Los equipos funciones interdisciplinarios la articulación requieren intersectorial incluir entre sus fortaleciendo las respuestas que la comunidad ya provee para algunas situaciones que no necesariamente cristalizan en un proceso asistencial. De hecho, la respuesta exclusivamente sanitaria de situaciones emergentes o relacionadas a determinantes sociales puede llevar a abordajes inadecuados. En el ámbito sanitario operó un cambio de enfoque paralelo al cambio de paradigma sobre la infancia, que intenta dejar de lado el asistencialismo para pasar a un enfoque de promoción de la salud, considerando al paciente un sujeto de derechos y basándose en las capacidades de las personas. El modelo comunitario de atención en salud mental busca dejar atrás el eje principal de la atención individual que reinó como única oferta durante la mayor parte de la historia de la salud pública. Lamentablemente, las ofertas que se han generado a nivel comunitario en salud mental, buscando promover al sujeto en su ciudadanía, han tenido un correlato débil cuando hablamos de lo infanto juvenil. Si los sectores “extra sanitarios” carecen de una apoyatura efectiva en la red de salud, esta escasez de oferta queda mucho más marcada. Es decir que la población accede poco a los servicios pero además queda más visibilizada por la gran demanda que surge de los otros sectores. En la medida en que sigamos considerando que el único lugar de tratamiento es un hospital y que la oferta ha de ser atención individual, no podrá haber un trabajo intersectorial fructífero. Sin embargo esta encrucijada nos puede llevar a preguntarnos cómo se intenta zanjar el problema del intervencionismo desde otros sectores. Y aquí los actores claves han sido los servicios locales y zonales de promoción y protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes. Trabajan en la comunidad con niños antes de pasar a una judicialización por situaciones corrientes como el acceso a la situaciones salud, que el antes maltrato, iban conflicto directo al con la ley, etc., despacho de Juzgado de Menores, apilándose así los casos en que un juez decidía todo sobre el destino de un niño. Si bien la implementación de esos servicios aún se encuentra en curso en el territorio funcionan se han nacional, abierto vacantes en algunos para de que los existan que al ya menos evaluaciones de salud mental, cuando no tratamientos. La creación de estas instancias en cada municipio o región es impulsada por las leyes antes mencionadas y la experiencia está rindiendo sus frutos. Se trata de instancias articuladoras que a veces toman el rol vacante (como en salud mental y otras problemáticas) de efectores locales. En cuanto al campo de la salud mental, resulta evidente que sólo el armado de servicios nuevos, en conjunto con la reorganización de recursos y un trabajo en red, podrá dar una perspectiva alentadora a la falta de oferta en salud mental infanto juvenil. La institucionalización de la niñez Volviendo a las dificultades propias del ámbito sanitario, encontramos que las problemáticas de encierro en los niños están muy poco visibilizadas en comparación con los manicomios en los que hay adultos. El número de personas en esa situación es semejante en ambas franjas etarias, y como por lo general los niños se encuentran institucionalizados en servicios de otros sectores, son ellos los que discuten la problemática. Sin embargo hay muchos efectores de salud que internan niños por razones de salud mental y las altas no son precisamente rápidas, en virtud de situaciones de dificultad familiar o habitacional antes que por causas clínicas. Antes de hablar de una institución en particular, hay que enfocarse en la adecuación o inadecuación de la red sanitaria en su conjunto. Por ejemplo, muchos hospitales pediátricos no atienden salud mental y, si lo hacen, no realizan atención de urgencias ni internación. Sobre todo la franja adolescente sufre particularmente esta inaccesibilidad, con el consecuente aumento de la brecha de población no atendida. Se dijo con anterioridad, muchos hospitales generales, adonde se deben realizar las interdisciplinarias, internaciones y según Nacional la Ley las consultas de de Salud guardia Mental Nº 26.657, no contemplan la franja entre 14 y 18 años. Esto lleva a derivaciones desarraigo realizar efector innecesarias que una a veces práctica cercano pero de de fuera de implica la jurisdicción, cientos internación. O características de bien con kilómetros, se recurre monovalentes, lo el para a un cual también ha demostrado no ser una alternativa. Las derivaciones innecesarias a veces son por temas menos complejos que la necesidad de una internación de salud mental, por ejemplo para tratamientos ambulatorios: con la excusa de que no hay especialistas en niñez o adolescencia muchas familias enteras han dejado sus ciudades de origen creyendo erróneamente que en un centro “superespecializado” podrían encontrar la respuesta que no se pudo o supo organizar en la red local. Resulta evidente tiempos menores que de los niños estadía que padecen los la cronificación adultos, que con quizás una internación de un mes y medio por ejemplo podría considerarse breve. Sin embargo, un niño probablemente pierda el año escolar ante ese mismo lapso de tiempo internado y también presente síntomas de institucionalización mucho antes que el adulto. Eso no sucede sólo en efectores de salud mental monovalentes sino en otros espacios de institucionalización dependientes de sectores extra sanitarios: hogares, centros para niños en conflicto con la ley, comunidades terapéuticas, entre otros. Asociado a ello existe una alta estigmatización del padecimiento mental infanto juvenil: cuando el niño presenta un antecedente de este tipo, en muchas comunidades se convierte en un niño etiquetado, a veces temido, justamente porque necesitó irse de su ciudad para hacer un tratamiento especializado. Y cuando regresa, por más que se encuentre compensado, lo más probable es que la falta de seguimiento local haga que el problema reaparezca, en forma de desestabilización de su cuadro. Y cada vez lo hará con mayor visibilidad y mayor estigmatización. Los medios de comunicación, cuando un niño es protagonista de un hecho ya sea delictivo o una mera noticia de cierta resonancia, y a la vez cuenta con un diagnóstico de salud mental, posiblemente harán hincapié en dicho diagnóstico para justificar acciones sin ningún tipo de rigor científico –a veces ni siquiera de rigor periodístico. En otro extremo, hay una falta de visibilidad de las problemáticas de la infancia (incluso para los propios profesionales). ¿Un niño puede delirar? ¿Existen los trastornos mentales severos en la infancia? ¿Puede un niño necesitar una internación? La palabra internación de hecho se asocia a las institucionalizaciones por razón habitacional y social antes que por salud mental. Esta última posibilidad a veces ni siquiera es tenida en cuenta, tal vez por una falta de formación. Existe en la actualidad una escasez de residencias profesionales y de posgrados a nivel especialidad, y también una proporción ínfima en las carreras de grado en materia de salud mental con el componente infanto juvenil. Aquí también opera un círculo vicioso entre la falta de oportunidades de formación y la carencia de recursos, con la posterior caída del interés por la temática de salud mental infanto juvenil. Es por todo lo que antecede que una de las prioridades de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA) es instalar en la agenda pública la inclusión del abordaje de las problemáticas de salud mental de la infancia y adolescencia. Esto requiere de una sensibilización en sentido amplio, a toda la comunidad. cualquier La Organización intervención en Mundial edades de la Salud tempranas es señala en sí que misma preventiva, aunque quizás pueda pensarse que la asistencia a niños hace que haya menos casos patológicos en la adultez. Ese hecho, si bien es constatable, no puede constituir el único eje para la acción pues estaríamos pensando desde un enfoque que poco tendría que ver con la promoción de la salud y la consideración de los niños como sujetos y no meros proyectos de adultos. Instalando el tema en la agenda Instalar la temática en la agenda de las jurisdicciones tiene que ver con la intersección entre el campo de la salud articulado a los otros sectores (luego se verán las prioridades de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones para el ámbito sanitario). Esa interfase, que requiere trabajar en red, puede verse fortalecida con una serie de estrategias que la DNSMyA propone en cada lugar en los que es convocada para supervisar la red o brindar capacitaciones. La DNSMyA promueve espacios tales como los Foros de Infancia en toda jurisdicción que aún no haya armado un dispositivo permanente al respecto. Y en caso de que ya exista tal instancia, intenta que allí se incluya el componente de salud mental en sus discusiones y reuniones periódicas. Además de apelar a los canales existentes, la DNSMyA busca conocer cada realidad regional para hallar otras formas que le permitan intervenir ya no sólo en los casos, sino sobre la comunidad en su conjunto. Se pretende entonces ejecutar toda acción transversal con el fin de fortalecer incluyen los los factores vínculos protectores, saludables y entre los cuales se solidarios, con particular énfasis en favorecer los lazos familiares y comunitarios de esos niños. Que tengan la oportunidad de ampliar sus espacios de circulación social, conservando siempre su escolaridad como base de la misma. Y colocar en debate la educación inclusiva para los niños que atraviesen un proceso de tratamiento, dentro de la esfera de la escolaridad común. Si los trastornos socialización, primaria y en mentales la cuanto severos infancia más la temprana en afectan sea la general desde alteran la su raíz de signos aparición más y síntomas de dichos trastornos, también mayor es el compromiso y peor el pronóstico en caso que no se cuente con una debida atención. La escuela y el sector salud tienen que hablar el mismo idioma a nivel de criterios sanitarios y no sólo por parte de los profesionales de la salud dentro de educación sino en toda la escuela, para estar advertido de qué casos son prioritarios y qué otros pueden requerir una intervención de menor complejidad que la derivación a un tratamiento de forma automática como tantas veces sucede. Así con el resto de los sectores, los criterios de salud deben estar claros y para esto no cabe otra alternativa que garantizar espacios de reunión, de capacitación mutua, de acción conjunta. Los chicos y los medios De regreso a los medios de comunicación, resulta evidente que sus agendas no tienen que ver epidemiológicas, buscando ejemplo es de esto la con muchas moda que las prioridades veces noticias actualmente sanitarias de gira impacto. en torno ni Un al hostigamiento escolar, que existió siempre y ahora es conocido como “bullying”. Ese tipo de situaciones ahora cobran relevancia ante las posibilidades de registro en el aula por los propios niños que acceden más fácilmente a celulares o filmadoras, que graban situaciones a veces escandalosas de niños siendo hostigados, y que luego vuelcan en las sitios web de redes sociales en las que participan. Por supuesto que una situación de hostigamiento resulta un emergente de una problemática que debe abordarse desde la salud mental, pero la Argentina está muy lejos de una epidemia como a veces impresiona ante la insistencia de los medios. Será fundamental trabajar con ellos para no caer en la rápida estigmatización de los niños hostigadores (que tantas veces se los asocia a la delincuencia), tanto como para poder realizar una cobertura más amplia del evento infantil que hayan elegido como noticia. Esta tendencia comunicacional se mezcla con ciertos mitos que existen hoy en día, más que nada sobre la población adolescente. Suele pensarse que los jóvenes carecen de iniciativas, que son vagos, que tienden a consumir sustancias de forma problemática, y esto es alimentado a la vez por los medios. Sin embargo, cuando oportunidades, Kliksberg un destaca existe estudio la una del alta promoción sociólogo y y participación el joven economista social y tiene Bernardo compromiso solidario de los adolescentes para con sus pares y su comunidad. Las críticas a la juventud son tan antiguas como las que hacía Aristóteles, y revertir esta tendencia no asoma como tarea fácil1. Se trata de un desafío enmarcado en los enfoques mencionados más arriba, sobre la especificidad de la edad infantil. Al tratarse de una etapa del desarrollo, en evolución constante, hablaremos de adolescentes víctimas antes que victimarios (si nos basamos en la mayoría de los casos). En ese sentido, los equipos interdisciplinarios tienen como tarea no sólo brindar atención sino tomarse el trabajo de hablar con los medios locales, adolescencia es vulnerabilidad, para una dar etapa acrecentada a conocer, de la en vida caso de por que ejemplo, se alguna que la caracteriza por problemática de salud mental (esto está conceptualizado así en un fallo ejemplar de la Corte Interamericana de Derechos Humanos). Y que en una misma noticia, depende como se la enfoque, el adolescente puede resultar víctima, vulnerable o incluso vulnerado en el mismo evento. Por supuesto que este debate excede los límites de la salud mental, y justamente por eso es tan rico encararlo. En cuanto a la discusión sobre los medios, debemos recordar que el principal motor de la estigmatización, lo que más alimenta el imaginario social sobre los trastornos mentales es la respuesta que el sistema les da: si ante una persona con una afección la 1 “Los jóvenes de hoy en día adoran las cosas lujosas; tienen malos modales y desprecian la autoridad; muestran una falta de respeto hacia los mayores y les encanta platicar en donde estén. Los jóvenes son hoy en día unos tiranos y no son serviciales en sus casas. Nunca se levantan cuando los mayores entran en la casa. Les llevan la contraria a sus padres, hablan delante de la gente, comen dulces en la mesa, cruzan sus piernas y les faltan al respeto a sus maestros.” -Aristóteles (en el 400 A.C.) sociedad no encuentra otra manera de abordarla que encerrar a dicha es persona por largo término, lógico que la resonancia social sea el miedo. Así comienza el ciclo de la exclusión de ese sujeto que, incluso estando estabilizado, puede encontrar dificultades en el acceso a su ciudadanía y derechos sociales en general. En la medida que la oferta de tratamiento esté más basada en el modelo comunitario, estas repercusiones tal vez no impacten de la misma forma en el público general. Fortalecer para incluir Así desembocamos en la prioridad de la DNSMyA en cuanto al sector salud: fortalecer y adecuar la red de salud mental infanto juvenil de cada jurisdicción. Para ello se busca promover abordajes integrales desde los servicios polivalentes y/o de pediatría del segundo nivel de atención, garantizando la cobertura a toda edad, incorporando intervenciones tales como internaciones en el hospital polivalente y desintoxicación, entre otras prestaciones. Toda estrategia debe tender a aumentar la accesibilidad a la atención a través de la oferta de servicios que tengan en cuenta la especificidad de cada edad, mediante la adecuación y/o creación de esas mismas establecimientos infancia y instancias. de salud adolescencia, Esto implica contemplen así como la que que franja todas todos etaria las de los la instituciones pediátricas incluyan el componente salud mental. Y, además de estas acciones relativas al segundo nivel de atención, se debe impulsar la formación de equipos de referencia infanto juveniles que trabajen apoyando al primer nivel, para que el saber especializado no quede como patrimonio de ciertos establecimientos de difícil acceso, llevando el conocimiento hasta la puerta de entrada al sistema de salud. De esta alineamos con el enfoque sanitario de descentralización. forma nos Cualquier funcionamiento hospitalocéntrico ha demostrado volverse tarde o temprano un abordaje insuficiente, y no sólo en salud mental. Tenemos que incluyen dejar esperar de a pensar que en el los viejos paciente dispositivos concurra al que efector (dispositivos generadores de largas listas de espera de turnos que nunca llegan), y salir a la comunidad, adonde vive la gente. Esto es factible incluso para la atención de las crisis vitales que puedan, por su complejidad, resolverse fuera del ámbito hospitalario, allí adónde hayan surgido. Para salir a dialogar y articular con el resto de los sectores que se dedican a abordar problemáticas de infancia y adolescencia es necesario consensuar prioridades y trabajar sanitarias puertas los criterios, adentro del estrategias sector y salud. Difícilmente pueda lograrse un trabajo en red intersectorial sin esta primera etapa. Para implicar a los demás actores sociales en cuestiones de salud mental infanto juvenil resulta imprescindible hacer previamente desde salud una redistribución de tareas, una cobertura más amplia entre los distintos niveles de atención. A grandes rasgos, la cantidad de agentes de salud en los otros sectores nos amplía la cobertura de un primer nivel de atención para la edad infantil, aunque sabemos que si cada uno actúa separadamente lo más probable es que la respuesta fracase y la accesibilidad a la salud para la población quede entorpecida. Serán necesarios entonces acuerdos enmarcados en las legislaciones vigentes tanto de salud mental como de niñez. Estas normativas son coincidentes en cuanto al enfoque de promoción y protección, a la vez que están emparentadas históricamente por los movimientos que impulsaron los cambios tanto en infancia como en salud mental. El desafío consiste separados. entonces en que no sigan siendo movimientos Autor: juvenil. Federico Beines, especialista en psiquiatría infanto