complicaciones puerperales parte c
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U B UNIVERSITAT DE BARCELONA IL3 Institute for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua Universitat de Barcelona PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER TEMA 5 COMPLICACIONES PUERPERALES PARTE C ESTHER REBULL LÓPEZ © de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER D.L.: B-36510-2010 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 ÍNDICE 1. El puerperio...................................................................................... 4 2. Pautas de actuación en el parto por vía vaginal ................................ 2.1. Puerperio inmediato................................................................. 2.2. Puerperio clínico ...................................................................... 2.3. Puerperio tardío....................................................................... 5 5 5 6 3. La lactancia ..................................................................................... 3.1. El fallo de lactancia ................................................................. 3.2. La ingurgitación mamaria dolorosa ........................................... 7 7 7 4. Pautas de actuación en el parto por cesárea .................................... 4.1. Puerperio inmediato................................................................. 4.2. Puerperio clínico ...................................................................... 4.3. Puerperio tardío....................................................................... 8 8 8 9 5. Alta hospitalaria obstétrica postparto ............................................... 10 5.1. Alta clínica .............................................................................. 10 5.2. Informe de alta........................................................................ 10 6. Inhibición de la lactancia.................................................................. 11 6.1. Indicaciones ............................................................................ 11 6.2. Procedimiento ......................................................................... 11 7. Patología de la lactación .................................................................. 7.1. Mastitis puerperal ................................................................... 7.1.1. Tratamiento............................................................... 7.2. Grietas del pezón .................................................................... 12 12 12 13 8. Infección puerperal........................................................................... 8.1. Factores predisponentes .......................................................... 8.2. Agentes etiológicos.................................................................. 8.3. Clínica .................................................................................... 8.4. Hemocultivo ............................................................................ 8.5. Tratamiento ............................................................................. 8.5.1. Infección de la episiotomía ........................................ 8.5.2. Infección de la pared abdominal................................. 14 14 14 15 15 15 16 16 9. Patología vascular del puerperio ....................................................... 9.1. Etiología.................................................................................. 9.2. Cuadros clínicos ...................................................................... 9.3. Tratamiento ............................................................................. 9.4. Tromboflevitis pélvica séptica ................................................... 19 19 19 19 20 PÁGINA 2 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 10. Psicosis puerperal ............................................................................ 10.1. Factores predisponentes .......................................................... 10.2. Sintomatología ........................................................................ 10.3. Tratamiento ............................................................................. 22 22 22 22 PÁGINA 3 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 1. EL PUERPERIO El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. Dura aproximadamente 40 días (seis semanas) y pasa por tres fases: – Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas. – Puerperio clínico: va desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario. La duración aproximada es de dos a cuatro días. – Puerperio tardío: su final coincide con la aparición de la primera menstruación. PÁGINA 4 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 2. PAUTAS DE ACTUACIÓN EN EL PARTO POR VÍA VAGINAL 2.1. PUERPERIO INMEDIATO Las pautas de actuación en caso de puerperio inmediato son: • Traslado de la puérpera a la sala de observación durante un periodo mínimo de dos horas. • Control de constantes: – Pérdida hemática. – Tensión arterial. – Temperatura. – Pulso. – Globo uterino. – Aspecto general, coloración. – Control de la lactancia materna precoz. • Terapéutica: sueroterapia de mantenimiento con oxitócina (20 UI) en caso necesario. • Traslado de la puérpera a la zona de hospitalización cuando la evolución sea favorable. Los controles serán los mismos y se realizarán con intervalos de cuatro a seis horas durante las primeras 24 horas. Se ha de seguir con la lactación. La venoclisis oxitócica (si la llevaba) se puede suspender si no existe evidencia de metrorragia anormal; tendencia a la atonía al cabo de cuatro a seis horas. 2.2. PUERPERIO CLÍNICO Durante los días que dure el ingreso clínico, deberán vigilarse los siguientes parámetros: 5 En este periodo es aconsejable instruir a la puérpera en la metódica de los lavados perineales. – Pérdida hemática. – Altura uterina. – Características de los loquios. – Cicatrización del periné. – Pulso y tensión arterial. – Temperatura. – Diuresis, sobre todo en caso de parto con anestesia epidural. En este periodo es aconsejable instruir a la puérpera en la metódica de los lavados perineales. PÁGINA 5 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 Se supervisará el ritmo de las tomas y la higiene de las mamas. Es conveniente informar de la demora en la aparición del ritmo intestinal y, en su caso, se administrarán laxantes suaves. El estudio del estado hematológico de la puérpera queda a juicio del médico y dependerá del tipo de parto así como de la evolución del puerperio. 2.3. PUERPERIO TARDÍO Durante este periodo, la paciente realizará las técnicas de higiene perineal y mamaria comenzadas durantes los días de su ingreso. 5 Es recomendable recetar algún suplemento vitamínicomineral, en especial cuando la Es recomendable recetar algún suplemento vitamínico-mineral, en especial cuando la madre realice lactancia natural; hierro o cualquier otra terapéutica dependiendo del caso. madre realice lactancia natural. Asimismo, es aconsejable: – Evitar los baños, aunque no las duchas. – Procurar no mantener relaciones sexuales durante todo el periodo de sangrado. Una vez finalizado, pueden iniciarse, con preservativo, salvo contraindicación médica. – Realizar ejercicio suave y progresivo. PÁGINA 6 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 3. LA LACTANCIA 3.1. EL FALLO DE LACTANCIA En el caso de fallo de lactancia, se deben seguir las siguientes pautas: – Asegurar la correcta ingesta hídrica, que debe oscilar sobre los tres litros al día. – Aumentar el número de tomas del recién nacido e instaurar la «pauta de alimentación a demanda», explicando a la madre que es el mejor método de estímulo y que el recién nacido se autorregulará en pocos días. – Estimular la producción de leche mediante vaciado mecánico de las mamas después de las tomas. 3.2. LA INGURGITACIÓN MAMARIA DOLOROSA En la paciente lactante: – Asegurar la sujeción correcta de las mamas mediante un sostén adecuado. – Aplicar compresas de calor húmedo local. – Administrar oxitócina vía IM. – Evitar el vaciado mecánico de las mamas para minimizar las posibilidades de rebote, aunque, en ocasiones, la incomodidad de la madre nos obliga a utilizar un extractor eléctrico para mitigar las molestias. – Aplicar analgésicos. Es importante recordar a la madre que es una situación pasajera que no se prolongará más allá de unas pocas horas si se utilizan los recursos adecuados. En la paciente con lactancia inhibida: – Seguir con la inhibición farmacológica. – Aplicar vendaje compresivo de las mamas. – Administrar frío local. – Suministrar analgésicos. Al final de este periodo, la paciente será sometida a exploración ginecológica incluyendo la palpación de mamas y un estudio citocolposcópico una vez aparecida la primera menstruación si no se ha realizado una revisión ginecológica durante el año anterior. Asimismo, se establecerán las bases de una correcta planificación familiar. 5 Al final de este periodo, la paciente será sometida a exploración ginecológica. PÁGINA 7 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 4. PAUTAS DE ACTUACIÓN EN EL PARTO POR CESÁREA 4.1. PUERPERIO INMEDIATO Las pautas de actuación en caso de puerperio inmediato son: 5 Es imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis así – Traslado de la paciente a su habitación donde se realizará el control inmediato habitual del parto vaginal. como la administración de sueroterapia continuada. – En este caso, es imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis así como la administración de sueroterapia continuada hasta que se empiece a tolerar la dieta. – Control de la herida quirúrgica y medición de pérdidas por los drenajes quirúrgicos si los hubiera. 4.2. PUERPERIO CLÍNICO Los cuidados puerperales son los mismos que en el parto por vía vaginal, pero se añaden las circunstancias propias de un postoperatorio: 1. Sueroterapia: se mantiene la venoclisis con sueroterapia hasta que la paciente tolere la ingesta hídrica. 2. Controles: 3. – De constantes cada 8-12 horas; los mismos que en el puerperio del parto vaginal. – Es recomendable realizar un hemograma de control a las 24-48 horas de la intervención. Dieta: – Absoluta durante las primeras ocho horas e iniciar la ingesta hídrica progresivamente según la tolerancia (agua, zumo, caldo). – Semiblanda al segundo o tercer día. – Blanda al tercero o cuarto día. – Normal al cuarto o quinto día y sucesivos. 4. Diuresis: la sonda vesical se mantiene hasta la retirada de la sueroterapia; en el caso de que esta deba mantenerse como vía de administración de medicación, la sonda vesical se retirará cuando la paciente tolere la ingesta hídrica. 5. Deposiciones: si al cuarto día de postoperatorio no ha habido deposiciones espontáneas, se administrará un supositorio de glicerina. En caso de que el tratamiento no dé el resultado esperado puede laxarse a la paciente. En cualquier caso, se han de evitar los laxantes irritantes. PÁGINA 8 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 6. 7. Movilización: – Se recomienda iniciar la deambulación lo antes posible. – Puede procederse a la higiene habitual (ducha) al cabo de 12 horas de la intervención. Cuidados de la herida abdominal: – Si se han dejado drenajes, se retiran cuando no sean productivos (en 24-48 horas). 5 Si el postoperatorio ha cursado sin complicaciones, se puede dar el alta al quinto día, previa – El apósito se levanta a las 24 horas de la intervención; solo se retira antes si existe indicación para ello (por ejemplo, apósito manchado de sangre). – La cura habitual se realiza con povidona iodada. – El cuarto día pueden retirarse los puntos de sutura alternos o grapas alternas. – Si el postoperatorio ha cursado sin complicaciones, se puede dar el alta al quinto día, previa retirada de puntos o grapas. – Si la paciente solicita un alta precoz (48 horas), las suturas restantes se retiran ambulatoriamente. – La estancia hospitalaria se prolongará durante el tiempo necesario. 4.3. retirada de puntos o grapas. PUERPERIO TARDÍO La conducta y las recomendaciones globales a la puérpera son las mismas que las citadas antes para el parto por vía vaginal. La revisión se marcará en los mismos plazos. PÁGINA 9 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 5. ALTA HOSPITALARIA OBSTÉTRICA POSTPARTO Se considera alta hospitalaria obstétrica postparto a una alta por orden médica al considerarse que la paciente no precisa cuidados hospitalarios. 5.1. ALTA CLÍNICA Las condiciones son las siguientes: • Paciente apirética desde 48 horas previas al alta. • No muestra sintomatología excepto las propias del puerperio normal. • Exploración de alta: – Exploración mamaria (ingurgitación, grietas, etc.). – Revisión de la herida perineal. – Tacto vaginal. 5.2. INFORME DE ALTA Se entregará a la paciente un informe escrito en el que consten los siguientes puntos: – Mención de la patología gestacional si la hubiera. – Condiciones de la paciente en el momento de admisión. – Evolución y finalización del parto. – Si es necesario, suplementación con hierro y ácido fólico durante todo el puerperio, o durante todo el periodo de lactancia en la paciente con lactancia natural. PÁGINA 10 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 6. INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA Es la supresión farmacológica de la lactancia antes de su instauración o una vez instaurada. 6.1. INDICACIONES Las indicaciones son de dos tipos: • • Médicas: – Muerte fetal. – Tuberculosis. – Madre portadora de VIH. – Mal estado general materno. – Medicación materna con antitiroideos. – Adicción a drogas: hachís, cocaína, heroína. – Hábito tabáquico importante (mantenido). – Alcoholismo materno. – Indicación de neonatología. Sociales: deseo de la madre de no lactar al feto. 6.2. PROCEDIMIENTO El tratamiento local se debe realizar con: – Sujetador adecuado o vendaje compresivo mamario. – Frío local. El tratamiento sistémico es el siguiente: – Para la inhibición primaria: cabergolina 1 mg, una sola dosis el primer día después del parto. – En caso de la lactancia establecida, cabergolina 0,25 mg/12 durante dos días (1 mg dosis total). Se han de controlar los efectos secundarios, básicamente hipotensiones, que suelen ser muy suaves y que aparecen del segundo a cuarto día tras iniciar la terapia. – Diuréticos (ocasional). – Analgésicos. PÁGINA 11 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 7. PATOLOGÍA DE LA LACTACIÓN 7.1. MASTITIS PUERPERAL • • • Formas anatomoclínicas: – Galactoforitis. – Mastitis intersticial. Etiología: – Estafilococo dorado. – Estreptococo. – Colibacilos. Clínica: – Fiebre 38-39 °C. – Dolor, primero local y después generalizado. – Eritema. – Aumento de la turgencia. – Masa intra o retromamaria. – Expulsión de secreción purulenta por el pezón. – Adenopatías axilares en la forma intersticial. 7.1.1. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser profiláctico y curativo: 5 El tratamiento, tanto local como general, debe prolongarse • El profiláctico consiste en una cuidadosa higiene de la puérpera con lavados del pezón después de cada toma. • El curativo comprende los siguientes pasos: durante cuatro o seis días. – Antiinflamatorios por vía general. – Aplicación de frío local. – Supresión de la lactación en procesos bilaterales. – Antibióticos: amoxicilina (750 mg/8 horas), amoxicilina + clavulánico (750 mg/8 horas), ampicilina (500 mg/8 horas) + cloxacilina (1 g/8 horas), dicloxacilina sódica (500 mg/6 horas), cefalosporina de primera generación, antitérmicos por vía sistémica. – El tratamiento, tanto local como general, debe prolongarse durante cuatro o seis días. PÁGINA 12 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 – Si hay absceso, además del tratamiento antibiótico, es preciso el drenaje quirúrgico con incisión en la zona de máxima fluctuación, desbridamiento y colocación de catéter de vaciamiento. – Es necesario realizar una biopsia para descartar carcinoma mamario: si a las 48 horas de iniciado el tratamiento persiste la fiebre alta, se puede añadir prednisolona 5 mg/8 horas; salvo en casos graves, la madre puede seguir amamantando al recién nacido, ya que no existe contraindicación para la lactancia. 7.2. GRIETAS DEL PEZÓN Se caracterizan por dolor durante la lactación que aparece en los primeros días tras el parto. En ocasiones, es la puerta de entrada de una mastitis posterior. En este caso, el tratamiento consiste en: – Lavados con agua después de cada toma. – Protección de la zona con gasa estéril o aros protectores. – Pomadas cicatrizantes o aplicaciones de miel. – Supresión temporal (horas) de la lactancia. PÁGINA 13 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 8. INFECCIÓN PUERPERAL Proceso séptico originado en el aparato genital femenino, localizado o generalizado, que se manifiesta en el puerperio. Es necesario que la puérpera presente una temperatura igual o superior a 38 °C al menos durante dos días y entre el segundo y décimo día tras el parto. 8.1. FACTORES PREDISPONENTES Los factores predisponentes de mayor a menor importancia son los siguientes: 1. Intervención cesárea: la mayoría de las endometritis ocurren tras una cesárea, con un riesgo relativo entre 20-30 veces superior al que existe en los partos vaginales. 2. Duración del parto: una duración del trabajo de parto de ocho horas o más supone un riesgo cuatro veces superior. 3. Duración de la rotura de membranas: mayor riesgo a partir de las seis horas. 4. Monitorización interna. 5. Heridas y desgarros del canal del parto. 6. Número de tactos vaginales. 7. Baja edad materna. 8. Escaso nivel socioeconómico. 9. Anemia materna. 10. Obesidad, diabetes y deficiencias nutricionales. 8.2. AGENTES ETIOLÓGICOS Los agentes aislados con más frecuencia son Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de bacteroides. La Chlamydia trachomatis suele observarse como agente responsable de las endometritis de inicio tardío (aparecidas entre los tres días a las seis semanas después del parto). Por el contrario, la aparición de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se asocia a menudo con bacteriemias por Streptococcus del grupo B. El espectro microbiano es distinto en las endometritis que aparecen a pesar de la administración de antibióticos profilácticos (cefalosporinas). En estos casos, suelen aislarse enterococos y enterobacterias. PÁGINA 14 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 8.3. CLÍNICA – Fiebre, afectación del estado general, taquicardia, dolor hipogástrico. – La exploración física pone de manifiesto una subinvolución uterina, sensibilidad y dolor uterinos. – Aparición de loquios malolientes. – Endometritis: dolor a la palpación uterina. – Salpingooforitis: dolor a la movilización uterina y palpación de masas anexiales. – Tromboflebitis séptica, flegmasia alba dolens, septicemia. – El hemograma manifiesta leucocitosis y desviación a la izquierda. – Cultivos endometriales (aerobios y anaerobios). – Catéter de doble luz. 8.4. HEMOCULTIVO Entre un 10 y un 30 % de mujeres con endometritis puerperal presenta hemocultivos positivos, aunque los gérmenes más comúnmente aislados son E. Coli, Streptococos grupo B, bacteroides y cocos aeróbicos gram positivos. 8.5. • • TRATAMIENTO En el manejo clínico: – Ingresar a la paciente en la unidad de puérperas. – Solicitar exámenes complementarios (diagnóstico). – Excluir otras causas de fiebre puerperal. – Hemocultivo y antibiograma. Iniciar terapia antibiótica endovenosa: – Clindamicina (900 mg/8 horas), gentamicina (1,5 mg/kg/8 horas). – Clindamicina (900 mg/8 horas), aztreonam ( 2 g/8 horas). – Metronidazol (500 mg/6 horas), penicilina (106 U/6 horas), gentamicina (1,5 mg/kg/8 horas). • Mantener el tratamiento hasta que la paciente se encuentre afebril por lo menos 48 horas. • Posteriormente, seguir con la antibioticoterapia por vía oral durante una semana. • Reposo. • Administrar oxitócicos parenterales primero y luego, orales. • Legrado uterino si existe evidencia de restos. PÁGINA 15 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 • Reposición de la volemia. • Corrección de factores maternos. • Ante la aparición de shock séptico, se valorará la práctica de histerectomía con el fin de extraer el foco séptico. Si con tratamiento antibiótico endovenoso la fiebre no desaparece en el curso de 48-72 horas, deben descartarse otras causas: – Resistencia de algunos microorganismos (enterococo). – Infección de la pared. – Metritis importante. – Formación de hematoma o absceso pélvico. – Tromboflebitis pélvica séptica. – Fuentes extragenitales de infección. – Mastitis, infección urinaria y neumonía. – Enfermedad del tejido conectivo, fiebre medicamentosa. Las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento son: – Resistencias microbianas. – Infección de la pared. – Metritis importante. 8.5.1. INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA Es una infección poco frecuente, aproximadamente solo un 0,15 de las episiotomías se infectan. Según su profundidad, las infecciones se clasifican en cuatro categorías: – Simple. – De la fascia superficial sin necrosis. – De la fascia superficial con necrosis. – Mionecrosis. 8.5.2. INFECCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL La infección de la pared abdominal complica alrededor del 5 % de todos los partos por cesárea. Los factores de riesgo son: – Cesárea urgente. – Corioamnionitis. PÁGINA 16 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 – Obesidad. – Anemia severa. – Diabetes. – Malnutrición. – Enfermedades que ocasionan inmunosupresión. – Prolongación del tiempo quirúrgico. – Pérdida hemática excesiva. – Exámenes vaginales repetidos. PATOGÉNESIS Y MICROBIOLOGÍA Las infecciones de pared se originan por contaminación de la flora cutánea o por diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad amniótica en el momento de la cesárea. TRATAMIENTO INICIAL Y ALTERNATIVAS DE COBERTURA Administrar antibiótico inicial: – Cefalosporinas de amplio espectro. – Penicilinas de amplio espectro. – Clindamicina más gentamicina o aztreonam. GÉRMENES RESPONSABLES – Algunos bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios. Enterococos. – Los organismos más comunes son Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo A. En raros casos, bacilos anaeróbicos como clostridios, bacteroides y Peptoestreptococcus, que causan celulitis de pared y pueden asociarse a gas subcutáneo o a secreciones malolientes. – La mionecrosis por clostridium es una infección grave que compromete la vida de la paciente y puede producir hemólisis, fallo renal y paro cardiaco. 5 La mionecrosis por clostridium es una infección grave que compromete la vida de la paciente. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS – Cambiar a clindamicina o metronidazol más penicilina o ampicilina más gentamicina o aztreonam. – Añadir ampicilina. Considerar la sustitución de clindamicina por metronidazol. DIAGNÓSTICO – Fiebre. – Examen de la piel de la herida operatoria: eritema, aumento de sensibilidad y secreción. PÁGINA 17 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 – Cultivo de pus de la herida operatoria. – La presencia de pus maloliente, bullas o crepitación pueden indicar infección por clostridios o fasceitis o celulitis necrotizante. – Rx de abomen: confirma el diagnóstico anterior (presencia de gas). TRATAMIENTO – Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico. – Cierre por segunda intención. – Administración de antibióticos de amplio espectro. PÁGINA 18 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 9. PATOLOGÍA VASCULAR DEL PUERPERIO 9.1. ETIOLOGÍA – Hipercoagulabilidad sanguínea hasta el décimo día tras el parto. – Patología de la pared vascular. Varicosidades, partos prolongados, cesáreas e infecciones pélvicas. – Inmovilidad, encamamiento. 9.2. CUADROS CLÍNICOS – Varicoflebitis o flebitis superficial. – Trombosis venosa profunda: riesgo de embolismo pulmonar. – Enfermedad tromboembólica que origina embolismo pulmonar. 9.3. TRATAMIENTO El tratamiento profiláctico consiste en: – Identificar gestantes de riesgo antes del parto. – Evitar partos quirúrgicos. – Deambulación precoz postparto. – Heparina cálcica 0,3 cc/12 horas subcutánea. El tratamiento médico consiste en: – Tromboflebitis superficial. – Reposo. – Elevación de EEII. – Analgésicos y antiinflamatorios. – Tromboflebitis profunda. – Heparina sódica: 10.000 UI/6 horas SC. EI tiempo de protrombina deberá estar entre 20-30 %. – Heparina cálcica: 12.000 UI/día SC. Comenzar al cabo de cinco días. – Dicumarínicos por vía oral a los 10 días de tratamiento con heparina a dosis aproximadas de 40-50 mg/día. PÁGINA 19 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 – Antiagregantes plaquetarios. En casos de resistencia o alergia a los anticoagulantes, administrar dextrano 70-100 ml/4 horas IV. – Ácido acetilsalicílico: 500 mg/día por vía oral. Dipiridamol 100 mg/8 horas por vía oral. El tratamiento quirúrgico es excepcional, por lo que se debe remitir a la paciente a cirugía vascular periférica. 9.4 TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA Es una complicación puerperal poco frecuente que puede aparecer como complicación de un parto vaginal (1/2.000) o más comúnmente después de una endometritis postcesárea (1-2 %). El embarazo predispone a la formación de trombos por varios mecanismos: – Aumento del estado de hipercoagulabilidad con elevación de los factores I, II, VII, IX, y X. – Producción de tromboplastina por la placenta y fluido amniótico. – Lesión del endotelio vascular durante partos operatorios. – Estasis vascular secundario al aumentar la capacitancia venosa y disminuir el flujo sanguíneo por la compresión del uréter y del útero grávido. CUADRO CLÍNICO De forma primaria o con antecedente de una endometritis, la tromboflebitis pélvica séptica puede aparecer de dos formas clínicas: – Trombosis aguda de la vena ovárica: se caracteriza por la aparición de fiebre intermitente o «en agujas» con escalofríos y dolor abdominal constante, severo y localizado. Puede hallarse una masa palpable. – Fiebre de origen desconocido: el estado general está mucho menos afectado que en la forma anterior. No suelen existir síntomas ni hallazgos clínicos si exceptuamos la fiebre en agujas. El diagnóstico de tromboflebitis pélvica séptica debe considerarse también en aquellas pacientes con endometritis en las que un tratamiento antibiótico correcto no hace descender la fiebre. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Absceso. – Hematoma. – Resistencias bacterianas de una endometritis. PÁGINA 20 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 DIAGNÓSTICO – Historia clínica y anamnesis detalladas. – Excluir otras causas de fiebre puerperal. – Hemograma completo. – TAC. – RMN. TRATAMIENTO – Heparina terapéutica durante 7-10 días. No es necesaria una heparinización prolongada. – Antibióticos de amplio espectro: los mismos que se emplean para tratar una endometritis. – Ligadura de las venas infectadas en los casos de fracaso del tratamiento médico o cuando aparece un tromboembolismo pulmonar a pesar de la anticoagulación. PÁGINA 21 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T5C COMPLICACIONES PUERPERALES IL3 10. PSICOSIS PUERPERAL La psicosis puerperal es una afección que comienza a las dos o tres semanas después del parto. J ¿Sabías que las alteraciones psicóticas tienen una incidencia de entre una a dos por cada 400 a 1.000 embarazos? 10.1. FACTORES PREDISPONENTES Los factores que predisponen a la psicosis puerperal son los siguientes: – Primiparidad. – Antecedentes de haberla padecido en anteriores embarazos. – Antecedentes de alteraciones maníaco-depresivas. 10.2. SINTOMATOLOGÍA – Comienzo súbito. – Pérdida del sentido del tiempo. – Inestabilidad, inseguridad e indecisión. – Sentimientos de vergüenza y languidez. – Se deben diferenciar de los cuadros tóxicos por alcohol o drogas. J ¿Sabías que algunos autores piensan que, cuando aparece este cuadro, se debe a la existencia de una psicosis anterior que ha producido un episodio en el puerperio? En la primera semana postparto, el 70-80 % de las mujeres sufre una depresión con sensación de tristeza (maternal blues), que desaparece en unas horas o, como máximo, en un día. Una de las causas que se le atribuye es el cambio hormonal producido después del parto. 10.3. TRATAMIENTO Lo único que requiere la paciente es tranquilidad y comprensión. Si el cuadro dura más de 24 horas o la paciente tiene una gran sensación de tristeza, o el cuadro se agrava al llegar a casa o no se atiende al recién nacido, se debe acudir de inmediato a un psiquiatra. Entre la simple y fisiológica depresión del puerperio y las psicosis verdaderas hay un sinfín de gamas de neurosis que debemos determinar si son lo suficientemente importantes como para interferir en la vida diaria de la paciente o en el cuidado del niño y necesitar atención psiquiátrica. PÁGINA 22
