revascularizacion de miocardio sin circulación extracorporea

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
Experiencia con el estabilizador coronario Octopus. Agosto 99 – Marzo 2000.
Dr. Julio Morón Castro. Departamento de Cirugía Cardiovascular.
Introduccion
La cirugía de revascularización de miocardio (CRM) en la actualidad ocupa el primer lugar de los
procedimientos quirúrgicos a corazón abierto, habiendo pasado por varias etapas de evolución. En 1964,
Kolesov (1) realizó satisfactoriamente la primera anastomosis de una arteria mamaria interna a la arteria
coronaria descendente anterior con el corazón latiendo para paliar el dolor anginoso. Sin embargo este
aporte pasó desapercibido en aquél entonces. Hacia 1967, Favaloro (2) en la Cleveland Clinic marca un
hito al desarrollar la técnica del by pass aorto coronario con vena safena autóloga y demostrando su
patencia a lo largo del tiempo. Este procedimiento pronto se convierte en el estándar para revascularizar
el miocardio, para lo cual se emplea de manera rutinaria la circulación extracorpórea (CEC) y la parada
cardiaca. Sin embargo, por más que han habido grandes avances en la protección de miocardio,
mantiene una tasa de complicaciones y de mortalidad asociadas al procedimiento en sí. Hacia mediados
del 70, Traap y col.(3) en Canadá, y Ankeney (4) en USA, reportaron series de pacientes sometidos a
CRM sin CEC, pero pronto lo abandonaron y cambiaron a la cirugía convencional. Sin embargo otros
como Buffolo (5) y Benetti (6) persistieron con este tipo de cirugía y demostraron su factilidad técnica
aunque restringida a vasos coronarios de exposición anterior. En 1996, Jansen (7) y colaboradores de la
Universidad de Utrecht, en Holanda, presentaron un dispositivo estabilizador de coronarias provisto de
succión, que permitía estabilizar la arteria coronaria en el corazón latiendo, facilitando la anastomosis
incluso en arterias coronarias que anteriormente eran de difícil acceso. Desde esa fecha a la actualidad
ha habido un gran cambio en cuanto a la táctica quirúrgica para la CRM, ya que se puede lograr una
revascularización quirúrgica total y sin usar la CEC. Este reporte da a conocer nuestra pequeña
experiencia inicial con el estabilizador Octopus en el manejo quirúrgico de la CRM.sin CEC.
Material y métodos
El presente estudio restrospectivo se realizó en el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Instituto
del Corazón -INCOR, anexo al Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen" de Essalud, en la ciudad
de Lima, Perú. El período del estudio comprende agosto de 1999 a marzo del 2000, y se evalúan y
comparan 127 pacientes sometidos a revascularización de miocardio con circulación extracorpórea
(CEC) y otros 15 pacientes sometidos a la misma cirugía pero sin CEC y que representan el 10.2% de
los pacientes. No se incluyen 5 pacientes con cirugía sin CEC por cuanto se hicieron sin usar el
dispositivo estabilizador y sólo incluyen anastomosis únicas a un solo vaso. Se evalúan datos
preoperatorios, postoperatorios, número de puentes, consumo de componentes sanguíneos, costos en
sala de operaciones y evolución postoperatoria.
Selección de pacientes
Se seleccionaron pacientes para realizar revascularización de miocardio sin CEC teniendo en
consideración :
1. Vasos epicárdicos.
2. Vasos coronarios de diámetros mayores a 1,5 mm.
3. Ausencia de enfermedad distal difusa
4. Fracción de eyección > 50% (válido sólo para revascularizar territorio de arteria circunfleja).
5. Cardiomegalia mínima (válido sólo para revascularizar territorio de arteria circunfleja).
Los criterios 3 y 4 sólo se consideraron cuando se revascularizaría alguna arteria de la circunfleja.
Procedimiento quirúrgico.
Todos los pacientes fueron preparados de manera estándar para cirugía cardiaca, con monitoreo de
presión arterial, presión venosa central, oximetría digital, termómetro esofágico y rectal, sonda Foley. Se
procedió a anestesia general con intubación endotraqueal, mantenido con infusión continua de
narcóticos y benzodiazepinas. La relajación muscular fue mantenida con dosis intermitentes de
pancuronio. Se procedió a la apertura esternal mediana y pericardiotomía longitudinal, exponiendo todo
el corazón y explorando la anatomía coronaria. Una vez confirmada la factibilidad de hacer la cirugía sin
CEC se procede a disecar la arteria mamaria de manera estándar y de vena safena autóloga, El
personal de perfusión se encuentra en sala de operaciones con la máquina corazón pulmón preparada
pero sin cebado. Se procedió a heparinización con 2 mgr / Kg de peso para mantener un TCA > 300
seg. Se usó como estabilizador de las arterias coronarias el dispositivo Octopus 2. La anastomosis
vascular fue realizada de manera estándar. Primero se hicieron todas las anastomosis proximales con
clampaje tangencial de la aorta y se usó sutura monofilamento 6/0. Previamente a la anastomosis distal
se cierra el cadalzo proximal por 1 minuto para verificar que no haya inestabilidad hemodinámica y se
hace reperfusión por 3 minutos para luego proceder a cerrar nuevamente el vaso coronario. No se usó
en ningún momento shunt intracoronario. Las anastomosis distales se realizaron de manera estándar
con sutura 7/0. Al final de la cirugía se revierte la anticoagulación con sulfato de protamina y se termina
la cirugía de manera convencional.
Exposición y estabilización coronaria.
Para exponer la arteria descendente anterior se colocaron gasas pequeñas en el pericardio posterior
para conseguir que el corazón se haga anterior. En el caso de las arterias marginales y diagonales fue
necesario colocar tres o cuatro puntos de tracción en el pericardio posterior (hacia el borde izquierdo del
corazón) de modo tal que el corazón rote anteriormente y con el ápex hacia arriba. Estos puntos de
tracción se colocan desde el origen de la vena pulmonar superior izquierda a la salida de la vena cava
inferior. Simultáneamente se solicita al anestesiólogo que ponga al paciente en posición de
Trendelemburg de modo tal que mejore el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo y el gasto
cardiaco se mantenga; así mismo para tener una mejor visualización de las arterias marginales de hace
rotar al paciente 30°, de tal modo que el lado izquierdo del paciente esté más levantado. Para exponer el
tercio medio de la arteria coronaria derecha sólo se colocan 2 puntos de tracción en el borde derecho del
corazón con sutura 3/0, de modo que se traccionen hacia el lado izquierdo exponiendo la arteria. Para
exponer la arteria coronaria derecha distal o descendente posterior colocamos dos puntos de tracción en
el borde inferior y anterior del ventrículo derecho, asociado a la posición de Trendelemburg. Se usó como
estabilizador de las arterias coronarias el dispositivo Octopus 2, que está provisto de succión en sus
ramas distales (conectado a un dispositivo de presión negativa de 400 mm Hg). Para evitar el sangrado
de la arteria coronaria abierta se colocaron cadalzos proximales y distales con sutura monofilamento 4/0
provistos de un parche de teflón para minimizar el daño endotelial. Para mejorar la calidad de la
anastomosis coronaria se usó un dispositivo que eyecta gas (C02) presurizado, manteniendo visible el
campo de la sutura. Usualmente no cerramos el cadalzo distal para evitar dañar la arteria y en pocos
casos lo hacemos si a pesar del soplador de C02 no es factible una adecuada visualización.
Manejo anestésico
El manejo anestesiológico es de vital importancia para lograr realizar este procedimiento sin CEC(8).
Usamos agentes de inducción y de mantenimiento de acción corta para posibilitar una extubación
precoz. La extubación incluso en la misma sala de operaciones se puede hacer ya que al no haber
usado CEC la respuesta inflamatoria sistémica es mínima y sin mayor compromiso de la función
respiratoria. Tomamos la precaución de mantener al paciente normotérmico para lo cual usamos fluidos
tibios y mantenemos la sala de operaciones a temperatura tibia. El control de la saturación arterial es un
buen indicador del estado hemodinámico del paciente. El monitoreo del EKG es importante para registrar
arritmias y signos de isquemia. Para mantener la estabilidad hemodinámica usamos los siguientes
técnicas:
1. Posición de Trendelemburg. Esta posición incrementa la precarga al mejorar el retorno venoso
sitémico y así mantiene el gasto cardiaco.
2. Rotación de la mesa de operaciones. Minimiza la manipulación y ayuda a exponer la pared lateral del
corazón.
3. Nitratos. Maximiza la perfusión coronaria.
4. Vasopresores y /o inotrópicos. En casos en que el gasto cardiaco disminuye por la manipulación
ayudan a mantener la presión arterial temporalmente.
Resultados
De agosto de 1999 a marzo del 2000 se sometieron a CRM 147 pacientes de los cuales 127 se
realizaron con CEC y representan el 86.3%, otros 20 pacientes se sometieron a CRM sin CEC de los
cuales 15 se realizaron usando el dispositivo estabilizador Octopus 2, y que representan el 10.2% de los
pacientes (Figura1).
Comparativamente se muestra un período de enero a agosto de 1999 donde no se disponía del
estabilizador y en el que de 112 pacientes sometidos a CEC sólo 6 (5.3%) se hicieron sin CEC. En la
figura 2 se expone el número de puentes/paciente en ambos grupos, habiéndose realizado 2.5 en el
grupo con CEC vs. 2.3 en el grupo sin CEC.
En la figura 3 se compara la edad de ambos grupos con una media similar de 65 años .
En la figura se 4 comparan datos preoperatorios de reoperación, diabetes y fracción de eyección.
30
19
7
1
1
1
Se hizo 7 reoperaciones con CEC y 1 sin CEC. La presencia de diabetes miellitus fue mayor en el grupo
con CEC 30 vs 1. Los pacientes sometidos a CRM y con baja fracción eyección se sometieron
mayoritariamente a CRM con CEC.
En la figura 5 se muestran los resultados postoperatorios de extubación temprana, infarto perioperatorio,
bajo gasto cardiaco y reoperación por sangrado operatorio. La extubación temprana fue mayor en el
10
0
11
0
13
16
1
1
grupo sin CEC 66% vs 0%. En el grupo sin CEC no hubo bajo gasto cardiaco postoperatorio (0% vs
8.6%). La presencia de infarto perioperatorio fue menor en el grupo sin CEC ( 6.6% vs 10.2%). No hubo
reoperación a causa de sangrado postoperatorio en el grupo sin CEC (0% vs 12.5%). En la figura 6 los
pacientes que se sometieron a CRM sin CEC no presentaron confusión mental, accidente
cerebrovascular, mortalidad ni mediastinitis.
En la figura 7 se detallan el número de anastomosis distales realizadas, habiéndose realizado en cerca
del 50 % 2 anastomosis y en otros 33%% 3 anastomosis.
En la figura 8 se detallan las arterias anastomosadas, habiéndose revascularizado la DA en el 100%,
una arteria marginal en el 66%, una arteria diagonal en el 53% y la coronaria derecha en el 13 %.
Figura 8. Arterias anastomosadas
13%
C. derecha
66%
Marginal
53%
Diagonal
100%
Desc. Anterior
0%
20%
40%
60%
80%
100%
En la figura 9 se evidencia la estancia en cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria. En el grupo sin CEC
la estancia fue de 1.3 y 7.3 frente a 2.3 y 10.3 días respectivamente
El análisis de los costos sólo en sala de operaciones se presentan en la figura 10 y demuestra un ahorro
en el grupo operado sin CEC (3,642 vs. 7,078 soles), que es un ahorro del 48.5%
Ahorro
48.5%
En la figura 11 se sintetiza el consumo de productos sanguíneos en ambos grupos, con un marcado
ahorro en el grupo que se operó sin CEC.
El seguimiento de la evolución postoperatoria de 5 meses a un año se presenta en el la figura 12
Figura 12. Evolución postoperatoria
Sobrevida global de 5 a 12 meses
Mortalidad por evento cardiaco
Ergometría postoperatoria negativa
para isquemia
Libre de angina
100%
0%
93.3 %14 /15
93.3% (14 /15)
Discusión
En la presente revisión se demuestra que en pacientes seleccionados es factible la revascularización de
miocardio sin usar CEC.
Bibliografía
1. Kolesov VI, Mamary artery-coronary anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J.
Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:535-44.
2. Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, Sheldon WC, Sones FM Jr. Direct myocardial
revascularisation by safenous vein graft. Present operative technique and indications. Ann
Thorac Surg 1970;10:97.
3. Traap WG, Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft| without pump-oxigenator. Ann
Thorac Surg 1975;19:1-9.
4. Ankeney JL. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations. Ann
Thorac Surg 1975;19:108-9.
5. Buffolo E, Andrade JCS, Succi JE et al. Direct myocardial revascularization without
cardiopulmonary by pass. Thoracic Cardiovasc Surg. 1985;33:26-9.
6. Benetti FJ. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardioplulmonary
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7. Jansen E.W.L., Grundeman P.F., Borst C, Beck H.J.M., Heijmen R.H.. Experimental off-pump
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1997;63:S93-S96.
8. Nierich AP. Anesthesia in beating heart CABG surgery. Tolochenaz, Switzerland: Medtronic
Europe S.A.; 1998