Hospital Universitario, Leiden, (Holanda Departamento de Gastroenterología LA ENFERMEDAD DE CROHN EN ESPAÑA. HACE TREINTA AÑOS, DON CARLOS MARINA FIOL Peña, A.S. PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Crohn. Enteritis Regional. Señor Editor: Del 20 al 24 de abril de 1960 se celebró en la pintoresca ciudad del mar del norte, conocida como "Noordwijk a la orilla del mar", a veinte minutos de la más antigua Universidad Holandesa de Leiden, el Congreso Internacional de Gastroenterología. La ocasión era la VI reunión de la "Association des Sociétés Nationales Européennes et Méditerranéennes de Gastro-Entérologie (A.S.N.E.M.G.E.)" (1). El Presidente del Congreso fue el Dr. A.J.Ch. Haex, actualmente Profesor emérito de la Universidad de Leiden. De acuerdo a los "proceedings" de la conferencia que se publicaron ahora hace 30 años hubieron cinco excelentes mesas redondas seguidas de una activa discusión. Una de ellas se ocupó de la Enfermedad de Crohn. Entre los panelistas figuraban expertos como Bargen de Estados Unidos, Cooke de Inglaterra, Frühling de Francia, Henning de Alemania. El Presidente de la mesa fue el Doctor C. Marina Fiol, de Madrid, España. Se discutieron aproxidamente 30 preguntas y se le dió especial atención a los aspectos radiológicos. Pienso que esto fue asi por dos motivos. El primero, un motivo local. Uno de los miembros de la mesa era el Doctor Daniel Limburg quien había defendido su Tesis Doctoral el 28 de Octubre de 1959 sobre la Enteritis Regional, un estudio clínico y radiológico de 100 casos (2). El segundo, la presencia de Marina Fiol, quien había llevado a cabo estudios minuciosos sobre radiología del intestino delgado y en 1949 había publicado el libro "princeps" sobre Radiología del Intestino Delgado como ha reseñado recientemente el Doctor Hernández Guío (3). Durante la exposición Don Carlos Marina Fiol hizo 8 intervenciones. En ellas se reconoce el conocimiento profundo que tenía sobre las enfermedades del intestino delgado. Expuso conceptos que en 1991 son de gran actualidad. Por ejemplo, el dijo, (traduzco del inglés) - "Desde mi punto de vista, la ileítis terminal, puede constituir un cuadro histológico con diferentes etiologías. Consequentemente es un síndrome dentro del cual se encuentra la característica entidad clínica descrita por Crohn: afectación general de caracter progresivo, fiebre, 1 anemia, formación de fístulas y recidivas. Probablemente se debe a un virus. La tuberculosis, sarcoidosis o alergia no se parecen en nada a esta entidad clínica. Sin embargo, hay otros casos que son más frecuentes en España, en la que la entidad clínica es caracterizada por ausencia de severidad, curso lento, estabilización de las lesiones, ausencia de anemia o fiebre, sin fístulas ni recidivas. Esta forma que podría llamarse Ileítis Terminal benigna representa un cuadro histológico similar a la primera y en mi opinión puede ser producida por tuberculosis, sarcoidosis y alergia". Fue obvio durante la discusión que tanto Marina Fiol como el famoso Bargen habían sido impresio-nados por algunos casos descritos por Albert Rowe de San Francisco implicando la alergia alimentaria en la patogenia de las enfermedades inflamatorias intestinales. El moderador de la mesa redonda, el Profesor Henning de Erlangen preguntó si había una razón que justifique la discrepancia geográfica. Marina Fiol contestó que- "no tenía experiencia personal al respecto. En España la ileítis terminal no es frecuente y de acuerdo a estadística de autores Americanos no parece existir una predisposición racial fija. Es posible que factores infecciosos o dietéticos juegen un papel. Esto permanece por estudiarse". El primer volumen de la revista Inglesa de Gastroenterología con el trabajo de Acheson en los Estados Unidos (Gut 1960;1:291-3) con especial referencia a los Judíos no había sido leído todavia por los prestigiosos miembros de la mesa. Henning: = ")Cómo reconoce Ud. la ileítis en la práctica? )Qué medios clínicos adicionales se pueden utilizar para establecer el diagnóstico? Marina Fiol: ="Clinicamente se puede diagnosticar la forma grave cuando a la vez hay diarrea o estreñimiento, fiebre, anemia, velocidad de sedimentación elevada, enfermedad generalizada con dolor a la palpación en el lado derecho del abdomen, con o sin tumoración palpable. En caso de ileítis benigna se encuentra una sintomatología común: diarrea intermitente, estreñimiento, signos de estenosis intestinal, sangre en las heces, dolor a la palpación al lado derecho del abdomen. El diagnóstico no se puede hacer sin la exploración radiológica". Henning: )Cuales son las características radiológicas de la ileitis regional? Primero responde el Dr. Limburg. Es interesante notar que a pesar de la experiencia de 55 casos del Doctor Limburg, Marina Fiol da una respuesta más minuciosa, con más detalles. No menciona el número de casos que ha estudiado pero no cabe duda que los que fueran, fueron estudiados cuidadosamente. Asi don Carlos dice: ="Es importante saber que durante esta exploración en la fase de edema se 2 encuentra un íleon terminal largo, duro que no se desplaza con la palpación. Una mucosa lisa, con distribución irregular del contraste como cera.... En la segunda fase aparecen las típica lesiones en empedrado.....En la tercera fase ... el signo de la cuerda de Kantor es característico... La presencia de fístula es considerada por nosotros como característica de ileítis terminal severa.... Las otras dos causas que producen fistulización son la actinomycosis y el linfogranuloma venéreo que pueden ser facilmente excluidos...". En relación al prognóstico de la enfermedad tratada médicamente, sin intervención quirúrgica, Trevor Cooke, basado en su gran experiencia en enfermedades que afectan al intestino delgado, especialmente la enfermedad de Crohn, pensaba que el 90% de los pacientes iban a necesitar una operación por motivos mecánicos. El seguimiento continuo de estos pacientes es aconsenjable. Si el paciente se mantiene en buena condición, el prognóstico mejora en el curso del tiempo al disminuir la severidad del proceso. Marina Fiol pensaba que el -"prognóstico de los pacientes con enfermedad de Crohn en España parecía mejor en relación a la experiencia del Dr. Cooke. El cuadro radiológico permanece estacionario. Evidentemente se trata de una forma benigna siendo probablemente de etiología diferente." Muchos de los conceptos de entonces todavía son actuales (4,5). Marina Fiol tenía un conocimiento profundo de las enfermedades que afectan al intestino delgado, de la enfermedad de Crohn, del diagnóstico diferencial y del prognóstico. El conocía a los expertos del momento en el extranjero sabiendo interpretar, discernir y caracterizar el conocimiento internacional con la realidad del campo médico nacional. Descanse en paz Don Carlos, Ud. ya hizo lo suyo. Nos ha dejado con suficientes preguntas para continuar con nuestro trabajo. Ojalá podamos igualar su entusiasmo, la precisión en el diagnóstico, la caballerosidad y dedicación al enfermo. Dr. A.S. Peña Fransche Brug 22 2371 BE Roelofarendsveen Holanda BIBLIOGRAFIA 1Crosfill JWL, Dunscombe WK, Fox IS, Kroonenberg (Eds). Proceedings of The International Congress of Gastroenterology. Leyden/Noordwijk aan Zee, April 20-24, 1960. Excerpta Medica, Amsterdam 1961; pp:449-463. 3 2Limburg D. Enteritis Regionalis. Een klinische en radiologische studie van 100 gevallen. M.D. Thesis, Leiden 1959. 3Hernández Guio C. doctor Carlos Marina Fiol. Necrológica. Rev Esp Enf digest 1991;79:67. 4Walvoort HC, Peña AS. Crohn's disease: entity and aetiopathogenetic concepts. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 192-200. 5Walvoort HC, Peña AS. Crohn's disease: A challenge to the entity concept. In "Inflammatory bowel disease: current status and future approach" Proc. conference Fort Lauderdale, Florida, Ed MacDermott RP. 1988: 737-481. Elsevier Science Publisher B.V. 4