Cirugía en la Colopatía diverticular
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TERMINOLOGÍA Diverticulosis colónica: presencia de divertículos asintomáticos. Enfermedad diverticular: divertículos asociados a síntomas Diverticulitis: evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin síntomas o signos localizados. Diverticulitis complicada: perforación, absceso, fístula, estenosis/obstrucción. Simon E J Janes, Allan Meagher, Frank A Frizelle. Management of diverticulitis. BMJ 2006;332:271–5 Complicaciones Agudas Complicaciones Crónicas Complicaciones Agudas Diverticulitis Evaluación clínica Dolor y sensibilidad en FII Fiebre Alteración del TI Masa u ocupación en FII Signos peritoneales Diverticulitis Diagnóstico diferencial Síndrome intestino irritable Enterocolitis Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal apendicitis Colitis isquémica Cáncer colo-rectal Infección urinaria, cólico nefrítico Enfermedad inflamatoria pélvica Diverticulitis Decisión clínica 1. 2. 3. 4. Tratamiento ambulatorio Estudios complementarios Internación Intervención Diverticulitis 1. Tratamiento ambulatorio (síntomas leves) Antibióticos Dieta Analgésicos – antiinflamatorios Rafferty J, Shellito P, Hyman N, Donald Buie W and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1–6 Diverticulitis 2. Estudios Complementarios Reacción peritoneal localizada Masa palpable / ocupación FII Rx Abdomen Ecografía Abdominal Tomografía computada TAC - Diverticulitis Divertículos Inflamación de grasa pericólica Engrosamiento de la pared del colon Abscesos peridiverticulares. Abscesos peritoneales. Liquido – gas libre en peritoneo. Janes S, Meagher A, Frizelle F. Management of diverticulitis. BMJ 2006; 332:271–5 TAC: engrosamiento parietal Diverticulitis 3. Internación Suspención v/o Antibióticos i/v Reposición hidroelectrolícica i/v Diverticulitis Clasificación de Hinchey de contaminación peritoneal Etapa Etapa Etapa Etapa 1. 2. 3. 4. Absceso pericólico / mesentérico Absceso extramural / pélvico Peritonitis purulenta generalizada Peritonitis fecal generalizada TAC: absceso pericólico TAC: absceso pélvico TAC: absceso pélvico TAC en Diverticulitis Abscesos menores de 2cm, tienden a responder al tratamiento antibiótico oral (ambulatorio) Abscesos menores de 5cm, tienden a responder al tratamiento antibiótico i/v. Abscesos mayores de 5cm pueden requerir drenaje percutáneo. Janes S et al BMJ 2006; 332:271. Rafferty J et al. Dis Colon Rectum 2006; 49:1. Diverticulitis 4. Intervención Drenaje percutáneo Laparoscopía – Diagnóstica – Terapéutica Cirugía abierta DRENAJE PERCUTANEO TAC – ECO - GUIADO Evita la cirugía de urgencia. Menor morbilidad. Tratamiento definitivo. Contraindicaciones: – – – Ruta insegura. Proximidad con estructuras de riesgo. Densidad del contenido. Coagulopatías, inestabilidad vital. Bonadeo F. CIHIBA. 2004. DRENAJE PERCUTANEO Efectividad depende de: – Localización, número y tamaño – Cavidad uni o multilocular – Existencia de fístula – Etiología (neoplásico) Aspectos técnicos: – Método: TAC – ECO guiado – Ruta adecuada – Punción aspiración – colocación de drenaje DRENAJE PERCUTANEO Vía de abordaje Transabdominal Transglutea Perineal Vaginal - rectal DRENAJE PERCUTANEO Vía de abordaje DRENAJE PERCUTANEO Resultados Éxito ~90% en condiciones favorables – – – – – lesiones periféricas del abdomen Acceso directo Colecciones fluidas y homogéneas Uniloculares postoperatorios Fallos 8%–30% en relación a: – loculados, flemones, membrana inmadura, fístula amplia, colocación incorrecta o retiro prematuro. Diverticulitis 4. Intervención Drenaje percutáneo Laparoscopía – Diagnóstica – Terapéutica Cirugía abierta Diverticulitis Indicaciones de cirugía de urgencia Peritonitis generalizada. Sepsis mantenida Obstrucción Diverticulitis Indicaciones de cirugía de urgencia Laparoscópica – Abierta Diagnóstico – aspiración - drenaje Resección sigmoidea Reconstrucción primaria - Hartmann Lavado Cirugía de Elección Cirugía electiva Fistulas: – Vesical – Vaginal – Cutánea Número, severidad e intervalo de los episodios de diverticulitis. Fistula Colo-Vesical Fistula Colo-Vesical Fistula Colo-Vaginal Imposibilidad de excluir cáncer Cirugía electiva Edad y condición general del paciente. El número de episodios de diverticulitis no complicada no permite definir la indicación de cirugía. Severidad, intervalo y la respuesta al tratamiento médico de los episodios de diverticulitis. La severidad del primer episodio (TAC) es un indicador de evolución adversa. No hay consenso en pacientes menores de 50 años. Rafferty J, Shellito P, Hyman N, Donald Buie W and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1–6. Conclusiones La mayoría de las complicaciones de la diverticulitis se asocian al episodio inicial. El curso ulterior es habitualmente benigno. La TAC es el estudio el mejor estudio para estadificar las complicaciones peritoneales y planificar la estrategia terapéutica. (Internación – Drenaje – Cirugía) La cirugía definitiva consiste en resecar el sigmoides afectado hasta la unión rectosigmoidea con reconstrucción del TI. Existe escasa evidencia que la cirugía electiva luego de 2 episodios de diverticulitis prevenga futuras complicaciones. La cirugía de la ED tiene alta tasa de complicaciones y los resultados a menudo no son predecibles. Janes S, Meagher A, Frizelle F. Management of diverticulitis. BMJ 2006; 332:271–5.
