Poliza de Enfermedades Cardiovasculares

POLIZA DE SEGURO DE INFARTO AL MIOCARDIO Y ENFERMEDADES CORONARIAS
Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código POL 2 98 025.
ARTICULO 1º:
DEFINICION DE LA COBERTURA
Mediante el pago de la prima y en las condiciones y términos que más adelante se establecen, el
asegurador cubrirá los gastos efectivamente incurridos que demande la internación hospitalaria
del asegurado ante la presencia de un cuadro de infarto al miocardio o enfermedad coronaria,
siempre que el asegurado sea menor de 65 años y que este gasto se realice en la o las
instituciones que el asegurador determine y haya sido indicado por un médico especialista
designado por el asegurador o por alguna institución que este señale.
Serán de cargo del asegurador los gastos provenientes exclusivamente de:
a)
El proceso de confirmación de un diagnóstico de infarto al miocardio o de enfermedad
coronaria.
b)
El tratamiento quirúrgico o terapéutico de una de las enfermedades del punto (a).
ARTICULO 2º:
DESCRIPCION DE LA COBERTURA
En virtud de esta póliza los gastos que cubrirá la compañía aseguradora en las instituciones que
ella designe serán las prestaciones médicas y hospitalarias efectuadas o prescritas por un
médico especialista designado por el asegurador o por alguna institución que esta señale y que
se detallan a continuación:
a)
Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de
enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b)
Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la
letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho a pabellón; unidad de tratamiento
intensivo; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos cardiológicos,
diagnósticos o terapéuticos especiales; equipos; insumos y medicamentos; otras
prestaciones médicas suministradas al asegurado durante su hospitalización y que hayan
sido debidamente prescritos por el médico tratante como necesario para el tratamiento de
la enfermedad.
c)
Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera
que hubieran intervenido durante el proceso de confirmación del diagnóstico o de una
intervención quirúrgica de las enfermedades cubiertas por el seguro.
ARTICULO 3º:
DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
a)
Contratante: Quien celebra el contrato de seguro y es el señalado como tal en las
Condiciones Particulares de la póliza.
b)
Asegurados: El titular de la póliza individualizado en las Condiciones Particulares de la
póliza.
El cónyuge del asegurado titular debidamente individualizado en las Condiciones
Particulares de la póliza que habiendo solicitado su incorporación haya sido aceptado por
la compañía aseguradora.
c)
Carencia: Período durante el cual los asegurados no tienen derecho a percibir los
beneficios de esta cobertura.
d)
Centro Asistencial: Establecimiento público o privado atendido por profesionales de la
salud, legalmente autorizados y que cuenten con las instalaciones y facilidades para
otorgar atención médica.
e)
Enfermedad Coronaria: Estrechamiento por ateromas de las arterias que proveen de
sangre al corazón.
f)
Incapacidades Preexistentes: Enfermedades, dolencias o lesiones que afecten a los
asegurados, conocidas o diagnosticadas con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de
la cobertura que le otorga la compañía aseguradora para el respectivo beneficio que
ampararía el gasto en conformidad a esta póliza.
g)
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se
cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a
personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que
generalmente se suministran para el tratamiento de las afecciones cubiertas; la
caracteristica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y
nivel de las personas encargadas de la atención.
h)
Infarto al Miocardio: Necrosis de una porción del Miocardio.
i)
Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determina que los
cuidados del paciente no requieren necesariamente hospitalización.
j)
Sistema Excito Conductor: Tejido que forma parte de las estructuras del corazón.
ARTICULO 4º:
EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre los gastos descritos en el artículo 2º, cuando ellos provengan o se originen
por:
a.
Infartos al Miocardio o Enfermedades Coronarias asociados a alcoholismo, adicción a
drogas o por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias
de efectos análogos o similares.
b.
Incapacidades preexistentes.
c.
Instalación de marcapasos definitivos.
d.
Tratamientos del Sistema Excito-Conductor
e.
Toda prestación proveniente de enfermedades no cubiertas por esta póliza.
f.
Trasplante cardiaco.
g.
Uso de corazón artificial en cualquiera de sus modalidades en la espera de un trasplante
cardiaco.
ARTICULO 5º:
GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS
Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta póliza, el costo
efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas a
que tiene derecho el asegurado por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía aseguradora, al momento de
contratar la póliza o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros
beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que
cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente póliza como asimismo, de
su afiliación a alguna institución de salud previsional, isapre o fonasa.
Los beneficios de esta póliza no se acumularán con los beneficios o coberturas de cualquier otro
seguro, sistemas previsionales de salud o institución que otorgue beneficios médicos y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos que deben pagar o
integrar el Fondo Nacional de Salud o Instituciones de Salud Previsional, las empresas, bienestar,
el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecidos en la Ley Nº 18.490, instituciones
médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
ARTICULO 6º:
CARENCIA
La cobertura por enfermedad coronaria tendrá un período de carencia de tres meses contados a
partir de su fecha de vigencia inicial o desde su rehabilitación. Por lo tanto, no estarán cubiertas
las prestaciones descritas en el artículo 2º que ocurran o sean diagnosticadas durante el período
anteriormente indicado. En este caso, de encontrarse un asegurado en esta situación, el seguro
terminará anticipadamente para él.
Para efectos de las renovaciones, a partir del primer aniversario de esta cobertura, dicho período
de carencia se dará por satisfecho.
El período de carencia del cónyuge que se incorpore con posterioridad a la vigencia inicial de este
seguro será de tres meses, contado a partir de su fecha de incorporación.
Para los efectos de esta póliza, la cobertura por infarto al miocardio no tendrá carencia y la
responsabilidad de la compañía aseguradora regirá desde el momento en que ella acepte el
riesgo.
ARTICULO 7º:
DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Al momento de solicitar la cobertura, el asegurado y su grupo familiar deberán declarar por escrito
al asegurador, todos los hechos y circunstancias que permitan apreciar el riesgo y que puedan
influir en las condiciones de esta póliza.
El asegurador se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas
en cualquier instante que estime conveniente y de exigir la comprobación de lo declarado.
ARTICULO 8º:
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
El asegurado para poder recibir los derechos de esta póliza deberá observar estrictamente las
siguientes normas :
a.
En caso de sufrir un infarto al miocardio el asegurado deberá concurrir al establecimiento
determinado por la compañía aseguradora.
b.
Si el asegurado se encontrase alejado de dicho establecimiento, deberá concurrir a un
centro asistencial a fin de obtener la atención de urgencia correspondiente. En este caso,
una vez que las condiciones físicas del paciente así lo permitan, deberá trasladarse a la
institución designada por la compañía. Los gastos razonables y acostumbrados
efectivamente incurridos por esta situación, serán cubiertos considerando la forma y los
límites señalados en las Condiciones Particulares.
c.
Para recibir el beneficio por enfermedades coronarias, deberá concurrir, previa cita, a la
institución designada por el asegurador para ser atendido. En este caso, no estarán
cubiertos los gastos provenientes de prestaciones otorgadas en otras instituciones que no
sean las designadas por el asegurador, ni tampoco las que sean indicadas por
profesionales no autorizados por él.
En ambos casos es estrictamente necesario que el asegurado cumpla cabalmente las
instrucciones del médico especialista tratante.
ARTICULO 9º:
DURACION DE LA POLIZA
Esta póliza tendrá una duración de un año, contado desde la fecha de su vigencia inicial.
Su renovación será automática al final del período, a menos que alguna de las partes manifieste
su opinión en contrario a través de carta certificada y por lo menos con un mes de anticipación a
la fecha de vencimiento. En todo caso, la edad de los asegurados no podrá superar los sesenta y
cinco (65) años.
Los asegurados que se encontraren en tratamiento, en caso de renovación de la póliza o en caso
de término anticipado de la cobertura para algún asegurado, continuarán recibiendo las
prestaciones derivadas de este seguro, hasta que ellos reciban el alta hospitalaria.
ARTICULO 10º:
TERMINACION INMEDIATA DE LA POLIZA
Serán causuales de terminación inmediata de la póliza las siguientes situaciones:
a.
La omisión, reticencia o falsa información que altere el concepto de riesgo y cambie su
naturaleza, pudiendo producir alguna modificación sustancial en las condiciones de esta
póliza o en la aceptación de ésta por parte del asegurador.
b.
La presentación de una reclamación de pago de siniestro fraudulenta o engañosa, o
apoyada en declaraciones falsas.
En ambos casos la compañía está facultada para retener el valor de la prima pagada, salvo que
se hubiere incurrido en esas omisiones, reticiencias, declaraciones falsas o inexactas sin mala fe.
ARTICULO 11º:
PAGO DE PRIMA
La prima de esta póliza podrá ser reajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y la edad
de los asegurados al momento de la renovación del contrato. Deberá pagarse en moneda
corriente y al valor que tenga la unidad de fomento el día de pago.
La prima será pagada en forma anticipada en la oficina principal de la compañía aseguradora o
en los lugares que ésta designe y mensualmente, salvo que en las Condiciones Particulares se
establezca una modalidad diferente.
La compañía aseguradora no será responsable por las omisiones o faltas de deligencias que
produzcan atraso en el pago de la prima, aunque éste se efectúe mediante algún cargo o
descuento convenido.
Para el pago de la prima se concede un plazo de gracia, que será de treinta (30) días, salvo que
en las Condiciones Particulares se establezca un plazo diferente, contado a partir del primer día
del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este plazo,
la póliza permanecerá vigente. Si el asegurado fallece durante dicho plazo de gracia, se deducirá
del capital a pagar la prima vencida y no pagada.
ARTICULO 12º:
REHABILITACION DE LA POLIZA
En caso que la póliza termine por falta de pago de primas, de acuerdo a lo expresado en el
artículo anterior, el contratante podrá solicitar su rehabilitación. Para resolver sobre esta petición,
el asegurador podrá exigir de los asegurados que acrediten, que reúnen las condiciones de salud
y otras necesarias para hacer efectiva la rehabilitación, debiendo pagar el contratante todos los
gastos que para este efecto se originen.
La sola entrega a la compañía del valor de la prima vencida, no producirá el efecto de rehabilitar
la póliza si previamente no ha habido una aceptación escrita de la compañía a la solicitud de
rehabilitación presentada por el contratante. El rechazo de la solicitud, sólo generará la obligación
de la compañía de devolver la prima recibida por este concepto, sin responsabilidad ulterior.
ARTICULO 13º:
REQUISITO PARA PAGO DE SINIESTRO
Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compañía aseguradora:
a.
La entrega oportuna del asegurado a la compañía aseguradora del formulario
proporcionado por ella, dentro de un plazo de noventa días (90) contado desde el primer
día del diagnóstico de infarto al miocardio o de enfermedad coronaria. El cumplimiento
extemporáneo de esta obligación hará perder el derecho a indemnización establecido en
la presente póliza. Lo anterior no será aplicable cuando el asegurado acredite
fehacientemente la imposibilidad de haber dado cumplimiento a la obligación ya señalada,
por caso fortuito o fuerza mayor.
b.
La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por
otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual
pertenezca el asegurado.
c.
La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del
asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copias de bonos, copias
de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten
el gasto incurrido y su cancelación; como así mismo, en su caso, los que acrediten el pago
o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos
en la letra anterior.
Con todo la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos
adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de
un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su costo exámenes
médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos la compañía aseguradora no estará obligada a
efectuar reembolso alguno de gastos.
ARTICULO 14º:
PAGO DE SINIESTRO
Denunciado un siniestro
y cumplidos los requisitos del artículo anterior, la compañía
aseguradora tendrá un plazo de cinco días para el análisis de los antecedentes respectivos y
comunicar al contratante de la aceptación o rechazo de la indemnización a pagar. En caso de
requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a reembolsar, se procederá
conforme al procedimiento de liquidación establecido en el Título IV del D.S. Nº 863, de 1989,
sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros.
El pago de la indemnización se efectuará en las oficinas principales de la compañía aseguradora
al contratante.
ARTICULO 15º:
IMPUESTOS
Los impuestos que en el futuro se establezcan sobre las primas, intereses o sobre cualquier otra
base y que afecten al presente contrato, serán de cargo del contratante, salvo que por ley fuesen
de cargo del asegurador.
ARTICULO 16º:
ARBITRAJE
Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según
corresponda, y la compañía, en relación con el contrato de seguro que da cuenta esta póliza, o
con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su
cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la
misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los
interesados no se pusieren de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la
Justicia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá facultades de arbitrador en cuanto al
procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho.
No obstante, lo estipulado precedentemente, el asegurado, el contratante o el beneficiario, según
corresponda, podrá por sí solo y en cualquier momento, someter el arbitraje de la
Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía cuando
el monto de los daños reclamados no sea superior a las 120 unidades de fomento, de
conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 251, de
Hacienda, de 1931.
ARTICULO 17º:
DOMICILIO
Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes fijan como domicilio
especial la ciudad señalada en las Condiciones Particulares.