ejerciciocardiacos - Maestría en Salud Integral y Movimiento

UNIVERSIDAD NACIONAL
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA CIENCIAS DEL DEPORTE
MAESTRÍA EN SALUD INTEGRAL Y MOVIMIEMTO HUMANO
FISIOLOGÍA AVANZADA DEL EJERCICIO
PROFESOR:
Juan Carlos Gutiérrez
TEMA:
Efectos fisiológicos del ejercicio aeróbico en pacientes
cardiacos
ALUMNA:
Lisseth Villalobos Campos
I TRIMESTRE
2006
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo
occidental, en los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de la muertes.
Alrededor de 1.5 millones de personas tienen un infarto del miocardio cada año y de ellos,
casi 500 mil son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, porque tienen el
riesgo de muerte de 2 a 9 veces más alto, que la población en general. Durante el primer año
fallecerán después de un infarto agudo del miocardio el 27% de los hombres y el 44% de las
mujeres. Además viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes con agina de pecho o
infarto del miocardio (Sanagua, Acosta y Rasmussen, 1999).
Son muchas las causas que generan problemas al corazón y a todo el sistema
cardiovascular entre algunas de ellas tenemos: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la
obesidad, la aterosclerosis, apoplejía, infarto del miocardio, isquemia del corazón,
insuficiencia congestiva del corazón, enfermedades vasculares periféricos, de las válvulas del
corazón, entre otras (Wilmore y Costill, 2004).
La actividad física y la aptitud fisiológica (beneficios de la actividad física)
prolongan la longevidad y protegen contra el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
Estas afirmaciones no son meras hipótesis: los beneficios de estar protegidos de estas
afecciones por medio de la actividad física, residen en la relación causa - efecto a través de
alteraciones en mecanismos fisiológicos enzimáticos, que el ejercicio provoca en el
organismo. Llevar una vida físicamente activa provoca una acción directa sobre el corazón,
reduciendo notablemente el riesgo de enfermedades cardiovasculares (Centells, Lances y
Roldan, 2005).
Los pacientes que sobreviven a un evento isquémico agudo tienen mayor riesgo de
padecer otro evento en el corto plazo y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de
prevención secundaria. Los procedimientos de revascularización, como cateterismo o cirugía,
se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento
cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de
ejercicio que mejoren las condiciones funcionales de cada paciente (Sanagua, Acosta y
Rasmussen, 1999).
Según Franklin, Bonzheini y Gordon (1998), la rehabilitación del paciente coronario
ha cambiado dramáticamente en los últimos 40 años. Los efectos perjudiciales del reposo
prolongado en cama han impulsado la realización de actividad física apenas después de un
evento cardíaco agudo. Se ha demostrado que la rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio
aporta una reducción del 20 al 40% en la mortalidad total y en la relacionada con causas
cardiovasculares.
Los programas de rehabilitación cardiaca constituyen el mejor tratamiento para el
control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. Esto
implica la necesidad de que el paciente modifique su estilo de vida con la ayuda del trabajo
coordinado de un equipo de profesionales expertos (Araya, Guzmán y Bolaños, 2001).
El propósito de esta revisión es analizar los efectos fisiológicos del ejercicio aeróbico
en pacientes cardiacos.
DESARROLLO
CONCEPTOS GENERALES
Obesidad: la condición en la que una persona tiene una cantidad excesiva de grasa corporal.
Algunos problemas que puedan enfrentar una persona obesa están: las enfermedades
cardiacas, la hipertensión, diabetes, altos niveles de lípidos en sangre, apoplejía, angina de
pecho, hasta el infarto (Wilmore y Costill, 2004).
Diabetes: trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono caracterizado por altos
niveles de azúcar en sangre. La diabetes impones a una persona a un mayor riesgo de padecer,
enfermedades de la arterias coronarias, enfermedades cerebrovasculares, hipertensión,
enfermedades vasculares periféricos (Wilmore y Costill, 2004).
Hipertensión: trastorno en el que la tensión arterial está crónicamente elevada por encima de
los niveles considerados deseables o saludables para la edad y el tamaño de la persona. Es
causa de enfermedad cardiovascular y riesgo de muerte súbita. La hipertensión arterial
produce hipertrofia del ventrículo izquierdo, accidentes cerebro vasculares hemorrágicos,
aneurisma en la aorta, insuficiencias renales y retinopatía (Minuchin, 1996).
Enfermedad de las arterias coronarias: a medida que los seres humanos envejecen, sus
arterias coronarias, que abastecen el propio músculo cardiaco, se estrechan progresivamente,
como consecuencia de la formación de las placas de grasa a lo largo de las paredes internas de
las arterias, que puede llegar a producir una isquemia o hasta un infarto del miocardio
(Wilmore y Costill, 2004).
Apoplejía: llamada también accidente vascular cerebral, la causa es el infarto cerebral, que es
consecuencia de la trombosis cerebral (coágulo de sangre), embolia cerebral (una masa de
material disuelto que se libera desde otro lugar del cuerpo y se aloja en una arteria cerebral) o
arteriosclerosis (estrechamiento y lesión de una arteria cerebral) (Wilmore y Costill, 2004).
Isquemia del corazón: es una insuficiencia de sangre, que generalmente produce un fuerte
dolor en el pecho llamado angina de pecho (Wilmore y Costill, 2004).
Infarto Cardiaco: se denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las miofibrillas
causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón que es consecuencia de la
oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. (www. health center. the
Nacional 2004, citado por Salas, Gutiérrez, Sánchez y Rosabal, 2004).
GENERALIDADES
En los últimos 30 años se han realizado numerosos estudios epidemiológicos que han
logrado identificar una serie de factores que se asocian a una mayor incidencia de la
enfermedad coronaria. La identificación de estos factores ha permitido conocer mejor su
origen y fisiopatología y ha servido de base para realizar campañas de prevención,
consiguiéndose disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria en donde se han efectuado
(Rodríguez, 2006).
Los factores asociados con un mayor riesgo de desarrollo prematuro de enfermedades
de las arterias coronarias pueden clasificarse en dos grupos: aquellos sobre los que una
persona no tiene control y aquellos que pueden alterarse mediante cambios básicos en el estilo
de vida. Entre los que una persona no puede controlar están la herencia, género masculino y el
envejecimiento. Entre los factores que pueden controlarse se hallan: elevados lípidos en
sangre, hipertensión, fumar cigarrillos, sedentarismo, obesidad, diabetes y estrés (Wilmore y
Costill, 2004).
Para Debs, de la Noval, Dueñas y González (2001), los factores de riesgo, algunos de
ellos responden a tratamiento y otros no. El conocimiento de los factores de riesgo puede
ayudar a evitar un accidente cerebrovascular, infarto del miocardio, paro cardiaco y hasta la
muerte, porque puede tratarse muchas de estas condiciones, con cambios en el estilo de vida,
medicamentos o cirugía.
Los programas de ejercicios contribuyen a mejorar las funciones del sistema
cardiovascular, musculoesquelético y pulmonar. No obstante, las acciones sobre el organismo
son más amplias, bien por el efecto propio del ejercicio o a través de las modificaciones de los
factores de riesgo cardiovasculares inducidas por el entrenamiento (Hernández, Rivas, Núñez
y Álvarez, 2000).
Para De Teresa, Molina y González (2000) señalan, que el ejercicio físico es uno de
los pilares centrales de los programas de rehabilitación cardiaca. Dichos programas se dividen
generalmente en tres fases sucesivas, en las que la prescripción del ejercicio se adecua a la
situación clínica y de capacidad física del paciente.
Minuchin (1996) agrega, que cualquier cambio en la actividad física influye
notoriamente en la respuesta fisiológica. El movimiento en sí involucra el sistema músculoesquelético y cardiorrespiratorio que mejoran su eficiencia. La magnitud de estos cambios
depende de la intensidad, de la duración, de la frecuencia y del estado físico inicial. Ésta
adaptación
se
pierde
en
caso
de
discontinuidad
del
estímulo.
De esta manera Kriskovich (2002), menciona que uno de los tantos efectos
fisiológicos que produce el trabajo aeróbico, en las personas con enfermedades coronarias
pero activas tienen menores concentraciones de colesterol total que los sedentarios, el
aumento de actividad física produce variaciones menores en las concentraciones de colesterol
total y colesterol LDL. La actividad física moderada disminuye los valores de triglicéridos en
forma significativa.
A nivel del peso corporal se incrementa la velocidad a la que son liberados los ácidos
grasos libres de los triglicéridos, disponiéndolos en la sangre para uso de los músculos, esto
hace que los músculos estén capacitados para degradar más grasa y menos carbohidratos a la
vez (Wilmore y Costill, 2004).
Blanco y Salas (2003), lo refuerzan, mencionando que el ejercicio proporciona un
efecto adicional positivo y significativo en el hecho que cambia la composición corporal
(reducción de la grasa y mantenimiento o aumento ligero del tejido magro), lo que permite a
nivel de gasto energético en reposo aumente, lo que se traduce en una reducción de la
tendencia del cuerpo a almacenar calorías.
En relación al VO2 máx, los beneficios del entrenamiento físico, son evidentes cuando
se utiliza una adecuada intensidad y duración de la actividad, se ha observado que pacientes
que participan en programas de más de 8 semanas y que trabajan a una intensidad cercana al
60% de la capacidad máxima, aumenta su Vo2 máx entre un 15% y un 20% (Ades y Coello,
2000).
Así, Blanco y Salas (2003), en su estudio de la comparación en pacientes con
enfermedades coronarias, el nivel de VO2 máx lograron cambios significativos, con un
aumento del mismo para ambos grupos, con un entrenamiento de de 12 semanas, tres sesiones
por semana, con una fase aeróbica progresiva de hasta 40 minutos para el grupo Nº 1 y Nº 2
con diferencia de que el grupo Nº 2 no se realizó ninguna fórmula para determinar la
prescripción del ejercicio de forma individualizada.
Otro factor importante es la frecuencia cardiaca, al iniciar el ejercicio físico, los
músculos comienzan a contraerse y las articulaciones comienzan moverse a través de un
espectro de movimiento, los impulsos son generados en los husus y en los receptores
articulares; estos impulsos pasan entonces a la médula espinal y al centro cardio regulador del
cerebro. Allí los nervios del sistema vago se inhiben de modo que hay un aumento en la
frecuencia cardiaca (Lamb, 1989).
Además, Rosenwinkel (2001) menciona, que el entrenamiento físico crea un
desequilibrio entre la actividad tónica del acelerador simpático y las neuronas depresoras
parasimpáticos a favor de un mayor dominio vagal, esto es probablemente mediado por un
aumento de la actividad parasimpático y una disminución de la descarga simpática. Asimismo
el entrenamiento puede también disminuir el ritmo intrínseco de descarga del nódulo sinusal,
estas adaptaciones probablemente son las responsables de la disminución de la frecuencia
cardiaca en reposo, observada en los atletas de resistencia altamente entrenados o en sujetos
sedentarios después del entrenamiento aeróbico.
La capacidad funcional es otro de los efectos fisiológicos que mejoran con el ejercicio
aeróbico. Según varios autores, los pacientes con infarto del miocardio con baja capacidad
funcional, pacientes clasificados de alto riesgo (disfunción del ventrículo izquierdo, ancianos
mayores de 65 años con infarto de miocardio, etc.) y mujeres con enfermedad coronaria,
aumentan significativamente su capacidad funcional, durante un programa de entrenamiento
físico sistemático, supervisado y dosificado (Kriskovich, 2002).
Montero, Ruíz y Estuardo (1990) señalan, que la capacidad funcional luego de un
programa de ejercicio resulta en una disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio
a una carga de trabajo dada. La capacidad del ejercicio reducida en pacientes con
insuficiencias cardiacas crónicas parece depender primeramente de una disminución del flujo
sanguíneo a los músculos esqueléticos, resultando en fatiga muscular precoz. Las alteraciones
hemodinámicas periféricas parecen ser las responsables principales para el aumento de la
capacidad funcional, siendo necesario tiempo prolongado para que algunas de las
adaptaciones sucedan.
Además de lo anterior, otros beneficios del ejercicio aeróbico en pacientes cardiacos
son: el aumento del gasto cardíaco y del consumo de O2, el incremento del retorno venoso, el
aumento de la contractilidad del miocardio y la disminución de las resistencias periféricas. El
incremento del gasto cardíaco durante el ejercicio es siempre superior a la disminución de las
resistencias periféricas, por lo que se produce un aumento de la presión arterial (Kriskovich,
2002).
Como consecuencia de un entrenamiento efectivo, los efectos periféricos se concretan
en una disminución de la contractibilidad miocárdica, se da una reducción de la frecuencia
cardiaca, la prolongación de la diástole, y la disminución de catecolamina circulantes. Estos
factores también reducen la demanda miocárdica de oxígeno (De Teresa, Molina y González,
2000).
Varios estudios han demostrado que pacientes con severa disfunción ventricular
pueden alcanzar capacidad física normal o cerca de lo normal. En un estudio de Letal y
Sullivan, mencionados por Montero y cols. (1990), se conoce la función ventricular en
pacientes post infarto miocárdico sometido a un programa de entrenamiento físico, se
encontró un incremento importante de la capacidad física, disminución de la frecuencia
cardiaca y la presión arterial durante el ejercicio, después del periodo de entrenamiento. Otro
estudio de Katila t col, mencionado por Montero y cols. (1990), estudiaron los efectos del
ejercicio en un grupo de pacientes post-infarto, a los 2 meses y a los 2 años de un programa
continuo de rehabilitación cardiaca, encontrando que las respuestas a corto y largo plazo
difieren de la manera por medio de la cual se incrementa la tolerancia al ejercicio, los cambios
hemodinámicas después de dos meses de entrenamiento, disminuyen la demanda de oxígeno
por el corazón.
Así Kriskovich (2002) completa, que el ejercicio físico aeróbico, induce inicialmente,
a una vasodilatación con aumento de la permeabilidad. A largo plazo mejora la función
endotelial, demostrada por aumento de la superficie del lecho vascular en un 37%, y como
consecuencia de esto, disminución de la resistencia vascular.
De la misma condición De Teresa y cols. (2000) mencionan, que en pacientes con
cardiopatía isquémica, el entrenamiento físico mejora la vasodilatación dependiente del
endotelio tanto en los vasos coronarios epicárdicos como en los vasos de resistencia, según
los resultados de una investigación que se publica en The New England Journal of Medicine
(2000). No obstante, los estudios sobre el efecto cardioprotector de entrenamiento físico en
pacientes con cardiopatía isquémica han tenido resultados contradictorios.
Kriskovich (2002), indica que existen estudios sobre los cambios electrocardiográficos
producidos por el entrenamiento en pacientes con cardiopatía isquémica, observándose un
aumento en la amplitud de la onda R en los pacientes con infarto inferior, lo que sugiere que
el entrenamiento puede aumentar la masa ventricular izquierda. Además de investigaciones
de varios autores, realizados en pacientes pos Infarto Agudo del Miocardio (IAM) y usando
betabloqueantes, demostraron que la realización de ejercicios programados, de tipo aeróbico,
como ser ciclismo, caminata, etc. mejoran la función autonómica, aumentando el tono vagal,
llevando a un rápido descenso de la FC en la primera etapa de la recuperación (pos-esfuerzo),
con disminución de la tasa de reinfarto y mortalidad.
Clausen y Trap-Jensen (mencionado por Hernández y cols, 2000) encontraron que
dicha reducción se sitúa entre el 15 y el 21 % y Varnauskas la coloca en el 30 %. El
mecanismo básico de este fenómeno se sitúa en el nivel de la fibra muscular. El ejercicio
continuado origina un aumento en el número y tamaño de las mitocondrias, con mayor
actividad oxidativa enzimática. Por otro lado, se ha encontrado un mayor contenido en
mioglobina, que puede llegar a ser hasta 2 veces superior a la concentración habitual, lo que
facilita el ritmo de difusión del oxígeno a través de la capa lipídica de la membrana y del
citoplasma celular hasta las mitocondrias. La disminución del gasto sanguíneo muscular
origina una mayor extracción de oxígeno y por tanto mejora el consumo de oxígeno en los
niveles de esfuerzos submáximos. El flujo de sangre a través de los músculos en actividad,
puede aumentar hasta 20 veces el valor de reposo, ya que solo el 10 % de los capilares
musculares están permeables. Durante el ejercicio intenso prácticamente se abren todos los
capilares para aumentar el flujo y superficie de intercambio entre la sangre y las células
musculares.
Hambrecht et al. (Citado por Kriskovich, 2002), demostró un incremento del 29% de
la reserva de flujo luego del entrenamiento físico, con mayor sensibilidad del lecho coronario
microvascular en respuesta a la adenosina.
En el hombre, Morris estudió 16 800 funcionarios británicos entre 1953 y 1973,
encontrando una diferencia de un 50% menos de coronariopatías entre los que decían realizar
ejercicio vigoroso frente a los que no lo hacían. . Los trabajos de Panffenberger también
encontraron, por una parte, que la incidencia de las primeras crisis cardiacas entre alumnos
masculinos de Harvard estaba en relación inversa con la energía gastada en sus actividades
deportivas, y por otra que un grupo de oficinistas tenía una incidencia de cardiopatía coronaria
que superaba en mas del doble a la de un grupo de trabajadores portuarios que requerían para
su trabajo de un gran esfuerzo físico. En el mismo sentido parecen incidir los trabajos del
Health Insurance Plan of Greater New Cork sobre 55000 varones, en los que la mortalidad del
primer infarto fue del 49 % entre los menos activos, del 25 % entre los moderadamente
activos y del 17% entre los mas activos. Igualmente el estudio de Framinghan encontró una
mortalidad por enfermedad coronaria cinco veces superior entre los individuos sedentarios
que entre los mas activos, y los estudios de Brenner sobre los kibbutzin israelí, encontraron
un aumento del doble de fallecimientos de origen coronario y de infartos entre los sujetos
sedentarios en relación con los mas activos (Pérez, 2006).
En general, para González (2001), el incremento de la actividad física, permite un
aumento de: gasto energético, Estímulo de la respuesta termogénica aumentando la tasa
metabólica en reposo, aumento de la capacidad de movilización y oxidación de la grasa,
aumenta los transportadores de Glut-4 en células, reduce la resistencia a la insulina, mejora la
capacidad cardiopulmonar (aeróbico), baja la presión arterial, disminuye los LDL y aumenta
los HDL, reducción de la grasa corporal y aumento de masa magra.
Para valorar objetivamente el nivel de actividad física y comprobar sus efectos a
medio y largo plazo se recomienda cuantificar en gasto energético las actividades laborales y
recreativas a realizar a lo largo del día. El nivel de actividad física es la suma del tiempo
invertido en el entrenamiento, el del tiempo del ocio (si exige requerimientos energéticos) y la
actividad laboral. En la siguiente tabla se muestra una relación de las actividades más
frecuentes. Las cuales se han calculado con determinación del VO2 máx por método directo
(Wilke, 2005).
Actividades e índice de actividad metabólica (intensidades de trabajo)
(Wilke, 2005)
Actividad
Pasear
Paseo activo
Paseo de excursión
Intensidad
3.5
4
6
Intensidad
8
6
6
8.5
9
Actividad
Tenis individual
Tenis dobles
Hacer ejercicio en
gimnasio
Golf
Limpiar y cultivar el
jardín
Fútbol
Esquí de fondo
Bicicleta
Paseo moderado
4
8
Paseo en montaña
Correr 7 minutos
por kilómetro
Nadar 4 km/h
Basketball
11
11.5
Limpiar la casa
Correr 5 km
5
8
5
4.5
7
10
A pesar de los beneficios que genera la rehabilitación y el ejercicio, existe poca
participación y adherencia a estas actividades, sobretodo en pacientes mayores, al analizar los
factores relacionados, a la falta de participación a un programa de ejercicio se hallaron: falta
de recomendación y conocimiento en el área de ejercicio del médico de cabecera, ubicación
geográfica, bajo nivel de educación escolarizada, factores psicosociales como depresión,
presencia de artritis, diabetes, enfermedad pulmonar, entre otros (kriskovich, 2003).
CONCLUSIÓN
El ejercicio aeróbico, constituye uno de los principales pilares del tratamiento no
farmacológico, puesto que su práctica regular, disminuye la presión sanguínea, por reducción
significativa de los valores de presión arterial sistólica y diastólica. Además dentro de los
resultados fisiológicos analizados, muestran que un programa de rehabilitación cardiaca
coordinado entre un grupo interdisciplinario, podrían apuntar a una mejoría en el estilo de
vida de pacientes cardiacos, así como consecuencia de la mejoría psicomotora, se evidencia
una actitud positiva ante las personas y cosas que rodean al paciente. Siendo hoy en día, la
actividad física un aspecto fundamental en el programa de rehabilitación cardiovascular, es de
importancia fundamental la elección del sistema de entrenamiento a utilizar, considerando las
características individuales y grupales de los pacientes a tratar.
La educación es el elemento primordial en una cultura donde la salud no juega un
papel esencial y no es prioridad para las altas entidades gubernamentales, por muchos factores
como falta de interés, falta de contenido presupuestario, espacio físico, entre otros, sin
embargo, la importancia y beneficios que conllevan la práctica del ejercicio físico son una
realidad, lo que es necesario es una revolución de pensamientos y actitudes en beneficio de sí
mismo.
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