2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass
American College of Cardiology Foundation,
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
American Association for Thoracic Surgery,
Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
Society of Thoracic Surgeons.
L. David Hillis, Peter K. Smith, et al.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.009v1
http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/11/07/CIR.0b013e31823b5fee.citation
http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/11/07/CIR.0b013e31823b5fee.citation
Previas:
1991 Kirklin et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
1999 Eagle et al.
ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft
2004 Eagle et al.
ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
2011 Hillis et al.
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
______________
Guidelines de máximo nivel sobre el By Pass coronario, que se publican cada varios años por el American
College of Cardiology y la American Heart Association.
Todavía no han salido en la edición impresa pero ya son accesibles las Guidelines en los enlaces que se señalan
arriba.
Por su interés he traducido (con más o menos acierto) lo que son propiamente las recomendaciones resumidas en
el Executive Summary. Las guías completas son 90 páginas.
Al no ser una traducción oficial es recomendable cotejar lo traducido con el texto original en caso de duda o para
profundizar más en los fundamentos de las recomendaciones.
Aunque muchas de las recomendaciones ya son conocidas, y a menudo aplicadas, el saber exactamente cual es
el estado actual y el nivel de recomendación, así como su fundamento, seguramente puede ayudar a consolidar el
conocimiento en esta área de manejo tan frecuente en nuestro Servicio.
Los capítulos más interesantes en el ámbito de Medicina Intensiva son :
4. Manejo Perioperatorio
5. Mortalidad y Morbilidad asociada a CABG: Incidencia y Prevención.
Abreviaturas:
CABG (Coronary Artery Bypass Graft), CAD (Coronary Artery Disease), CPB (Cardio Pulmonary Bypass)
GDMT (Guideline–Directed Medical Therapy);
COR (Class of Recommendation);
LAD artery ( Left Anterior Descending artery) ; LIMA ( Left Internal Mamary Artery) ;
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ;
SIHD (Stable Ischemic Heart Disease)
NSTEMI (Non–ST-Elevation Myocardial Infarction)
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction)
LOE (Level of Evidence)
LV (Left ventricular)
1. Introducción
2. Consideraciones sobre el procedimiento: Recomendaciones
2.1. Consideraciones anestésicas
Clase I
1. Está recomendado el manejo anestésico dirigido hacia la extubación postoperatoria precoz y a la recuperación acelerada
de los pacientes de riesgo bajo/medio, sometidos a CABG no complicado. (Nivel de Evidencia: B)
2. Están indicados esfuerzos multidisciplinarios para garantizar un nivel óptimo de confort y analgesia del paciente
en todo el período perioperatorio. (Nivel de Evidencia: B)
3. Se recomienda efectuar esfuerzos para mejorar la comunicación interdisciplinaria, y la seguridad de los pacientes en el
entorno perioperatorio (por ejemplo, checklist formalizadas de comunicación multidisciplinar) . (Nivel de Evidencia: B)
4. Se recomienda que haya un anestesiólogo cardiaco experimentado (o con experiencia certificada por el consejo
profesional) acreditado para el uso de la ecocardiografía transesofágica perioperatoria, para proveer o supervisar los cuidados
anestésicos de los pacientes que se consideran de alto riesgo. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. Los regímenes basados en anestésicos volátiles pueden ser útiles para facilitar la extubación precoz. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIb
1. La eficacia de la anestesia/analgesia epidural torácica alta para uso analgésico rutinario es incierta. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. Los Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 no se recomiendan para el dolor l postoperatorio en CABG. (Nivel de Evidencia: B)
2. El uso rutinario de estrategias de extubación precoz en instalaciones con respaldo limitado para casos de emergencias de
vías respiratorias, o para soporte respiratorio avanzado es potencialmente dañino. (Nivel de Evidencia: C)
2.2. Injertos
Clase I
1. Si es posible, debe ser utilizada la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) para bypass a la descendente anterior
izquierda (LAD) cuando el bypass a la DA esté indicado. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. La arteria mamaria interna derecha está probablemente indicada para bypass arterial a la LAD cuando la LIMA no esté
disponible o no sea apta como un conducto de derivación. (Nivel de Evidencia: C)
2. Cuando sea anatómicamente y clínicamente adecuado, el uso de una segunda arteria mamaria interna para injertar a la
circunfleja izquierda o a la coronaria derecha (cuando esté críticamente estenosada y perfunda miocardio del LV) es razonable
para mejorar la probabilidad de supervivencia y para disminución de reintervención. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La Revascularización arterial completa puede ser razonable en pacientes con ≤ 60 años de edad con pocas o ninguna
comorbilidades. (Nivel de Evidencia: C)
2. El injerto arterial a la arteria coronaria dcha puede ser razonable cuando tenga estenosis crítica (> 90%) . (N Evidencia: B)
3. El uso de arteria radial puede ser razonable para injerto de las arterias coronarias del lado izquierdo con estenosis severas
(> 70%), y del lado derecho con estenosis críticas (> 90%) que perfunden miocardio del LV. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. No se debe utilizar un injerto arterial para a. coronaria derecha con menos de una estenosis crítica(<90%). (N. Evidencia: C)
2.3. Intraoperatorio: Ecocardiografía transesofágica
Clase I
1. Se debe realizar Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para la evaluación de los trastornos hemodinámicos agudos
y persistentes, que pongan la vida en peligro y que no han respondido a tratamiento. (Nivel de Evidencia: B)
2. La Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria debe ser realizada en pacientes sometidos a cirugía valvular concomitante.
(Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. La Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria es razonable para el monitoreo del estado hemodinámico, la función
ventricular, la motilidad de la pared, y la función valvular en los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de Evidencia: B)
2.4. Preacondicionamiento / Manejo de la isquemia miocárdica
Clase I
1. El manejo orientado a la optimización de los factores determinantes de la perfusión arterial coronaria (por ejemplo, la
frecuencia cardíaca, la presión arterial media o diastólica, y la presión telediastólica ventricular derecha o izquierda) se
recomienda para reducir el riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria e infarto. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. Los anestésicos volátiles pueden ser útiles para reducir el riesgo de isquemia miocárdica e infarto. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIb
1. La efectividad de la profilaxis farmacológica o estrategias de reperfusión dirigidas a inducir pre-acondicionamiento frente a
efectos adversos o atenuar las consecuencias de la lesión por reperfusión miocárdica o inflamación sistémica inducida
quirúrgicamente es incierta. (Nivel de Evidencia: A)
2. El Preacondicionamiento mecánico podría considerarse para reducir el riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria
e infarto en pacientes sometidos a CABG off-pump. (Nivel de Evidencia: B)
3.Estrategias de precondicionamiento isquémico utilizando oclusión / reperfusión periférica de las extremidades podrían ser
consideradas para atenuar las consecuencias adversas de la lesión por reperfusión miocárdica. (Nivel de Evidencia: B)
4. La eficacia de las estrategias de postcondicionamiento para atenuar las consecuencias adversas de la lesión por
reperfusión miocárdica es incierta. (Nivel de Evidencia: C)
2.5. Subgrupos clínicos
2.5.1. Cirugía coronaria en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio
Clase I
1. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) en el que:
1) la PCI primaria ha fallado o no se pueda realizar,
2) la anatomía coronaria es adecuada para la cirugía coronaria, y
3) hay isquemia persistente de un área significativa de miocardio en reposo y / o inestabilidad hemodinámica refractaria
a la terapia no quirúrgica (Nivel de Evidencia: B)
2. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes sometidos reparación quirúrgica de una complicación mecánica del
infarto de miocardio, como ruptura septal interventricular, insuficiencia de la válvula mitral por infarto del musculo papilar y / o
ruptura, o ruptura de pared libre (Nivel de Evidencia: B)
3. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con shock cardiogénico que son aptos para la cirugía coronaria
independientemente del intervalo de tiempo desde la aparición del IAM hasta el comienzo del shock, y del tiempo entre el IAM
y el CABG. (Nivel de Evidencia: B)
4. El CABG de emergencia se recomienda en pacientes con arritmias ventriculares que amenazan la vida (y que se presuma
que son de origen isquémico) en presencia de estenosis del principal izquierdo mayor o igual al 50% y / o EAC (CAD) de 3
vasos. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. El CABG es razonable como estrategia de revascularización en los pacientes con CAD-multivaso con angina recurrente o
infarto de miocardio en las primeras 48 horas de presentación de STEMI como una alternativa a una estrategia más diferida.
(Nivel de Evidencia: B)
2. La Revascularización temprana con PCI o CABG es razonable para pacientes seleccionados mayores de 75 años de
edad con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda que sean adecuados para revascularización
independientemente del intervalo de tiempo entre la presentación del IAM y el inicio del shock. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. Un CABG de emergencia no se debe realizar en pacientes con angina persistente y una pequeña área de miocardio viable
que están hemodinámicamente estables. (Nivel de Evidencia: C)
2. Un CABG de emergencia no se deben realizar en pacientes
con “noreflow” (reperfusión epicárdica exitosa con reperfusión microvascular sin éxito). (Nivel de Evidencia: C)
2.5.2. Pacientes con Arritmias ventriculares que amenazan la vida
Clase I
1. El CABG se recomienda en pacientes resucitados de muerte súbita cardiaca o taquicardia ventricular sostenida que se crea
que es causada por CAD (EAC) importante (Estenosis> 50% de la arteria coronaria izquierda principal y / o Estenosis> 70% de
1, 2, 3 o todas las arterias coronarias epicárdicas) y que resulte en isquemia miocárdica. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. CABG no se debe realizar en los pacientes con taquicardia ventricular, con cicatriz (?) sin evidencia de isquemia. (Nivel de
Evidencia: C)
2.5.3. CABG de emergencia tras fracaso de PCI
Clase I
1. CABG de emergencia se recomienda después de PCI fallida en presencia de isquemia en curso u oclusión peligrosa
con importantes miocardio en riesgo. (Nivel de Evidencia: B)
2. CABG de emergencia se recomienda después de PCI fallida con compromiso hemodinámico en pacientes sin deterioro del
sistema de coagulación y sin esternotomía previa. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. CABG de emergencia es razonable después de PCY fallida para retirar un cuerpo extraño (como una fractura de
guía o stent) en una localización anatómica crucial. (Nivel de Evidencia: C)
2. CABG de emergencia puede ser beneficioso tras el fracaso de una PCI con compromiso hemodinámico en pacientes con
deterioro del sistema de coagulación y sin esternotomía anterior. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. CABG de emergencia podría ser considerado después de PCI fallida con compromiso hemodinámico en pacientes con
esternotomía previa. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III: DAÑO
1. No debe realizarse CABG de emergencia tras PCI fallida en ausencia de isquemia o amenaza de oclusión ( N. Evidencia: C)
2. CABG de emergencia no debe realizarse después de PCI fallida si la revascularización es imposible por la anatomía de
destino o un estado de no-reflow. (Nivel de Evidencia: C)
2.5.4. CABG en asociación con otros Procedimientos Cardiacos
Clase I
1. CABG se recomienda en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no-coronaria con estenosis mayor o igual al 50% del
diámetro luminal de la ateria coronaria principal izquierda, o estenosis mayor o igual al 70% del diámetro luminal de otras
arterias grandes coronarias. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. El uso de LIMA para bypass de una arteria LAD estenosada de manera significativa, en pacientes sometidos a
cirugía cardíaca no coronaria. (Nivel de Evidencia: C)
2. CABG de arterias coronarias moderadamente enfermos (> 50% de estrechamiento del diámetro luminal) es razonable
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca no coronaria. (Nivel de Evidencia: C)
3.- CAD revascularización: Recomendaciones
3.1. Papel del Equipo cardiológico en las decisiones de revascularización
Clase I
1. Se recomienda un enfoque de equipo para la revascularización del corazón en pacientes con coronaria principal izquierda
no protegida o CAD compleja. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. El Cálculo de los índices STS y SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac
Surgery) resultados es razonable en pacientes con coronaria principal izquierda no protegida o CAD compleja. (Nivel de
Evidencia: B)
3.2. Revascularización para mejorar la supervivencia
Revascularización en CAD principal izquierda
Clase I
1. Se recomienda CABG para mejorar la supervivencia en pacientes con estenosis importante (estenosis> 50%) de arteria
coronaria principal izquierda. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable como alternativa al CABG en determinados pacientes estables con
significativa (Estenosis> 50% del diámetro) CAD de coronaria principal izquierda no protegida con:
1) condiciones anatómicas asociadas con un bajo riesgo de complicaciones de procedimiento PCI, y una alta probabilidad
de buen resultado a largo plazo (por ejemplo, un SYNTAX – score <22, CAD del ostium o del tronco principal izquierdo)
2) características clínicas que predicen un aumento significativo del riesgo de resultados quirúrgicos adversos (por ejemplo,
riesgo STS-predecible de mortalidad operatoria > 5%). (Nivel de Evidencia: B)
2. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes con UA / NSTEMI cuando una arteria coronaria izquierda
no-protegida es la lesión causal y el paciente no es candidato a CABG. (Nivel de evidencia B)
3. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable en los pacientes con STEMI agudo cuando una arteria coronaria
izquierda no-protegida es la lesión causante, el flujo coronario distal es menor del grado 3 (Thrombolysis In Myocardial
Infarction grade 3), y la PCI se puede realizar más rápida y con más seguridad que el CABG. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. La PCI para mejorar la supervivencia es razonable como alternativa al CABG en determinados pacientes estables con
significativa (Estenosis> 50% del diámetro) CAD de coronaria principal izquierda no protegida con:
1) condiciones anatómicas asociadas con un bajo/intermedio riesgo de complicaciones de procedimiento PCI, y una alta
probabilidad de buen resultado a largo plazo (por ejemplo, un SYNTAX – score <33 CAD principal izquierda bifurcada)
2) características clínicas que predicen un aumento significativo del riesgo de resultados quirúrgicos adversos (por ejemplo,
EPOC moderada a severa, discapacidad por un accidente cerebrovascular previo, o cirugía cardíaca previa; riesgo STSpredecible de mortalidad operatoria > 2%). (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. La PCI para mejorar la supervivencia no se debe realizar en pacientes estables con (estenosis> 50%) CAD de coronaria
principal izquierda no protegida que tienen anatomía desfavorable para PCI y que son buenos candidatos para CABG. (Nivel
de Evidencia: B)
Revascularización en CAD no principal coronaria izquierda
Clase I
1. CABG para mejorar la supervivencia es beneficioso en pacientes con estenosis significativa (> 70% del diámetro) en 3
arterias coronarias principales (con o sin afectación de la DA proximal) o en la arteria LAD proximal, además de otra gran
arteria. (Nivel de Evidencia: B)
2. CABG o PCI para mejorar la supervivencia es beneficioso en los sobrevivientes de muerte súbita cardiaca con sospecha de
isquemia mediada por taquicardia ventricular causada por una estenosis significativa (> 70% del diámetro) de arteria coronaria
mayor. (CABG: Nivel de Evidencia: B ; PCI: Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. Es razonable CABG para mejorar la supervivencia en pacientes con estenosis significativa (> 70% del diámetro) en 2 arterias
coronarias principales con severa o extensa isquemia miocárdica (por ejemplo, criterios de alto riesgo en la prueba de estrés,
evaluación hemodinámica intracoronaria anormal, o defecto de perfusión miocárdica > 20% en imagen de perfusión miocárdica
de estrés) o vasos implicados que irrigan una gran área de miocardio viable (Nivel de Evidencia: B)
2. Es razonable CABG para mejorar la supervivencia en pacientes con disfunción leve/moderada del VI o (fracción de eyección
35% a 50%) y estenosis significativa (> 70% diámetro) multivaso o estenosis proximal de la arteria coronaria LAD, cuando hay
miocardio viable en la región prevista para la revascularización. (Nivel de Evidencia: B)
3. Es razonable CABG con un injerto de LIMA para mejorar la supervivencia en pacientes con estenosis significativa de la
arteria DA proximal (> 70% del diámetro) y evidencia de isquemia extensa (Nivel de Evidencia: B)
4. Es razonable preferir CABG a PCI para mejorar la supervivencia en pacientes con CAD compleja de 3 vasos (por ejemplo,
SYNTAX score> 22), con o sin afectación de la DA proximal, y que son buenos candidatos para CABG. (Nivel de Evidencia: B)
5. CABG es probablemente preferible a PCI para mejorar la supervivencia en pacientes con CAD multivaso y diabetes mellitus,
sobre todo si una LIMA se puede anastomosar a la DA. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La utilidad del CABG para mejorar la supervivencia es dudosa en pacientes con estenosis significativa (> 70%) en dos
arterias coronarias principales que no impliquen la DA proximal y sin isquemia extensa. (Nivel de Evidencia: C)
2. La utilidad de la PCI para mejorar la supervivencia es dudosa en pacientes con CAD de 2 - 3 vasos (con o sin afectación de
la DA proximal) o enfermedad de 1 LAD proximal. (Nivel de Evidencia: B)
3. CABG podría ser considerado con la principal o única intención de mejorar la supervivencia en pacientes con SIHD con
severa disfunción sistólica del VI (fracción de eyección <35%) o sin miocardio viable presente. (Nivel de Evidencia: B)
4. La utilidad de CABG o PCI para mejorar la supervivencia es dudosa en pacientes con cirugía de bypass previa e isquemia
extensa de pared anterior en las pruebas no invasivas. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. CABG o PCI no se deben realizar con la intención principal o como único medio de mejorar la supervivencia en pacientes
con SIHD con una o más estenosis coronarias que no son anatómicamente y funcionalmente importantes, por ejemplo,
diámetro de la estenosis <70% en una arteria coronaria no principal izquierda, reserva fraccional de flujo > 0,80, isquemia leve
o nula en pruebas no invasivas), afectación única de la circunfleja izquierda o de la arteria coronaria derecha, o que subtienden
sólo una pequeña área de miocardio viable. (Nivel de Evidencia: B)
3.3. Revascularización para mejorar los síntomas
Clase I
1. CABG o PCI para mejorar los síntomas son beneficiosos en pacientes con una o más estenosis coronaria significativa (>
70% del diámetro) susceptible de revascularización y angina inaceptable a pesar de GDMT. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIa
1. Es razonable CABG o PCI para mejorar los síntomas en pacientes con una o más estenosis significativas (> 70% del
diámetro) y angina de pecho inaceptable para quienes la GDMT no pueda aplicarse debido a contraindicaciones de la
medicación, efectos adversos, o preferencias del paciente. (Nivel de Evidencia: C)
2. Es razonable PCI para mejorar los síntomas en pacientes con cirugía previa de bypass, con una o más estenosis importante
(Diámetro> 70%) de la arteria coronaria asociada con isquemia y angina inaceptable a pesar de GDMT. (Nivel de Evidencia: C)
3. Es razonable preferir CABG a PCI para mejorar los síntomas en pacientes con CAD compleja de 3 vasos (por ejemplo,
SYNTAX score> 22), con o sin participación de la DA proximal, que son buenos candidatos para CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. Podría ser razonable CABG para mejorar los síntomas en pacientes con cirugía de bypass previa, y una o más estenosis
importante (Diámetro> 70%) de la arteria coronaria no susceptibles de PCI, e inaceptable, a pesar de GDMT. (Nivel de
Evidencia: C)
2. Puede ser razonable la revascularización transmiocárdica con láser como complemento de la cirugía coronaria para mejorar
los síntomas en pacientes con miocardio isquémico viable que es perfundido por arterias que no son susceptibles de injerto.
(Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. No se deben realizar CABG o PCI para mejorar los síntomas en pacientes que no llegan a estenosis anatómica > 50% de la
arteria coronaria izquierda principal o a > 70% en otra que no sea la izquierda principal) . (Nivel de Evidencia: C)
3.4. Factores clínicos que pueden influir en la elección del procedimiento de Revascularización
3.4.1. Compliance con la doble terapia antiplaquetaria y trombosis del stent
Clase III: DAÑO
1. No debe realizarse PCI con stent coronario (stent convencional o stent liberador de fármaco) si no es probable que el
paciente sea capaz de tolerar y respetar la doble terapia antiplaquetaria para la adecuada duración del tratamiento en función
del tipo de stent implantado. (Nivel de Evidencia: B)
3.5. Revascularización coronaria híbrida
Clase IIa
1. Es razonable la Revascularización coronaria híbrida (definida como la combinación planificada de injerto de LIMA a LAD
y PCI de> 1 arterias coronaria no-LAD) en pacientes con una o más de los siguientes (Nivel de Evidencia: B):
a. Limitaciones al CABG tradicional, como son calcificación severa de la aorta proximal o vasos pobres para revascularizar
con CABG (pero susceptible de PCI);
b. Falta de conductos adecuados para injerto;
c. LDA desfavorable para PCI (es decir, excesiva tortuosidad u oclusiones totales crónicas).
Clase IIb
1. Puede ser razonable la Revascularización coronaria híbrida (definida como la combinación planificada de injerto de LIMA a
LAD y PCI de> 1 arterias coronaria no-LAD ) como una alternativa a PCI o CABG multivaso en un intento por mejorar la
relación riesgo-beneficio de los procedimientos. (Nivel de Evidencia: C)
4. Manejo perioperatorio
4.1. Terapia antiplaquetaria preoperatoria
Clase I
1. La aspirina (100 a 325 mg al día) se debe administrar preoperativemente a los pacientes de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
2. En los pacientes remitidos para cirugía electiva clopidogrel ,y ticagrelor se deben suspender por lo menos 5 días antes de la
cirugía, (Nivel de Evidencia: B) y prasugrel por lo menos 7 días antes. (Nivel de Evidencia: C) para limitar las transfusiones de
sangre.
3. En los pacientes remitidos para cirugía urgente clopidogrel, y ticagrelor se deben suspender por lo menos 24 horas para
reducir la hemorragia mayor como complicación. (Nivel de Evidencia: B)
4. En los pacientes remitidos para cirugía, los inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa (eptifibatide o tirofiban) intravenosos, de
acción corta, se deben suspender por lo menos 2 a 4 horas antes de la cirugía y el abciximab por lo menos 12 horas antes,
para limitar la pérdida de sangre y transfusiones. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. En los pacientes remitidos para cirugía urgente, puede ser razonable realizar la cirugía menos de 5 días después de se haya
interrumpido clopidogrel o ticagrelor y menos de 7 días después de discontinuar el prasugrel. (Nivel de Evidencia: C)
4.2. Terapia antiplaquetaria postoperatorio
Clase I
1. Si la aspirina (100 mg a 325 mg al día) no se inició antes de la operación, debe iniciarse dentro de las 6 horas después de la
cirugía y luego continuar de manera indefinida para reducir la incidencia del cierre de injertos de vena safena y eventos
adversos cardiovasculares. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIa
1. Para los pacientes sometidos a revascularización el clopidogrel, 75 mg al día, es una razonable alternativa en pacientes que
no toleran o son alérgicos a la aspirina. (Nivel de Evidencia: C)
4.3. Manejo de la hiperlipidemia
Clase I
1. Todos los pacientes sometidos a cirugía coronaria deben recibir estatinas, a menos que estén contraindicadas. (Nivel de
Evidencia: A)
2. En los pacientes sometidos a CABG, debe utilizarse una dosis adecuada de estatinas para reducir el LDL-colesterol a menos
de 100 mg / dL, y además lograr por lo menos un 30% de reducción del LDL-cholesterol.235-239, 247 (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. En los pacientes sometidos a CABG, es razonable el tratamiento con estatinas para bajar el LDL - colesterol a menos de 70
mg / dL en pacientes de muy alto riesgo . (Nivel de Evidencia: C)
2. En los pacientes sometidos a CABG urgente o de emergencia que no estén tomando una estatina, es razonable iniciar dosis
altas de estatinas inmediatamente. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III: DAÑO
1. No se recomienda la interrupción de la terapia con estatinas u otros tratamientos de la dislipidemia antes o después de la
cirugía coronaria en pacientes sin reacciones adversas a la terapia. (Nivel de Evidencia: B)
4.4. Manipulación hormonal
Clase I
1. El uso de insulina intravenosa continua para lograr y mantener una concentración postoperatoria de glucosa en sangre
menor o igual a 180 mg / dl está indicado para reducir la incidencia de eventos adversos, incluida la infección profunda de
herida esternal post CABG, evitando la hipoglucemia (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. El uso de insulina intravenosa continua para lograr un objetivo de glucosa sanguínea intraoperatoria inferior a 140 mg / dL
tiene una efectividad incierta. (Nivel de Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. La terapia hormonal posmenopáusica (estrógenos / prosgesterona) no se debe administrar a las mujeres sometidas a
CABG. (Nivel de Evidencia: B)
4.5. Bloqueadores beta perioperatorios
Clase I
1. Los bloqueadores beta se deben administrar por lo menos 24 horas antes de CC a todos los pacientes sin
contraindicaciones para reducir la incidencia o la FA post-operatoria. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta se deberían reiniciar tan pronto como sea posible después de la cirugía coronaria en todos los
pacientes sin contraindicaciones para reducir la incidencia o secuelas clínicas de la AF. (Nivel de Evidencia: B)
3. Los bloqueadores beta se deben prescribir a todos los pacientes sin contraindicaciones sometidos a CABG en el momento
del alta hospitalaria. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. El uso preoperatorio de bloqueadores beta en pacientes sin contraindicaciones, sobre todo en aquellos con fracción de
eyección (FE) superior al 30%, puede ser eficaz para reducir el riesgo de mortalidad en el hospital. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta pueden ser efectivos en la reducción de la incidencia de isquemia miocárdica perioperatorio. (Nivel
de Evidencia: B)
3. Es razonable la administración intravenosa de bloqueadores beta en pacientes clínicamente estables que no pueden tomar
medicación oral en el periodo postoperatorio temprano. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La eficacia de los bloqueadores beta preoperatorios en pacientes con FEVI menor del 30% para reducir la tasa de mortalidad
hospitalaria es dudosa. (Nivel de Evidencia: B)
4.6. Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA’s), y Bloqueadores de los receptores
de la Angiotensina (ARB’s) (ARA II)
Clase I
1. Los IECA’s y ARB’s administrados previamente al CABG deben reiniciarse después de la operación una vez que el paciente
esté estable, a menos que haya alguna contraindicación. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los IECA’s o ARB’s deben iniciarse después de la operación y continuarse por tiempo indefinido en los pacientes de CABG
que no los estaban recibiendo antes de la operación, y que están estables, y que tienen una FEVI menor o igual a 40% ,
hipertensión, diabetes mellitus, o enfermedad renal crónica, a menos que haya contraindicación. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIa
1. Es razonable iniciar IECA’s o ARB’s en el postoperatorio y continuarlos por tiempo indefinido en todos los pacientes de
CABG que no estaban recibiendo antes de la operación y que se consideran de bajo riesgo (es decir, aquellos con una
FEVI normal en el que los factores de riesgo cardiovascular
están bien controlados), a menos que haya contraindicación. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La seguridad de la administración preoperatoria de IECA’s o ARB’s en pacientes en tratamiento crónico es incierta. (Nivel
de evidencia B)
2. La seguridad de iniciar IECA’s o ARB’s antes del alta hospitalaria no está bien establecida. (Nivel de Evidencia: B)
4.7. Cese de fumar
Clase I
1. Todos los fumadores deben recibir en el hospital asesoramiento educativo y ofrecerles terapia para dejar de fumar
durante la hospitalización por CABG. (Nivel de Evidencia: A)
Clase IIb
1. La efectividad del tratamiento farmacológico para dejar de fumar que se ofrece a los pacientes antes del Alta del hospital
es incierta. (Nivel de Evidencia: C)
4.8. Disfunción emocional y Consideraciones psicosociales
Clase IIa
1. La terapia cognitivo-conductual o el cuidado colaborativo para pacientes con depresión clínica después de CABG puede
Ser beneficiosa para reducir las medidas objetivas de depresión. (Nivel de Evidencia: B)
4.9. Rehabilitación cardíaca
Clase I
1. La rehabilitación cardiaca es recomendada para todos los pacientes electivos después de CABG. (Nivel de Evidencia: A)
4.10. Monitorización perioperatorio
4.10.1. Monitorización electrocardiográfica
Clase I
1. La monitorización continua del electrocardiograma para detección de arritmias se debe realizar por lo menos durante 48
horas en todos los pacientes después de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. La monitorización continua del segmento ST para la detección de isquemia es razonable en el periodo intraoperatorio
para los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La monitorización continua del segmento ST para la detección de isquemia puede ser considerada en el período
postoperatorio inmediato después del CABG. (Nivel de Evidencia: B)
4.10.2. Cateterización de la arteria pulmonar
Clase I
1. La colocación de un catéter en la arteria pulmonar está indicada, de preferencia antes de la inducción de la anestesia
o incisión quirúrgica, en pacientes en Shock cardiogénico sometidos a CABG. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. La colocación de un catéter en la arteria pulmonar puede ser útil en el período intraoperatorio o postoperatorio temprano
en los pacientes con inestabilidad hemodinámica aguda. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La colocación de un catéter de arteria pulmonar puede ser razonable en pacientes clínicamente estables sometidos a CABG
tras considerar el riesgo basal del paciente, el procedimiento quirúrgico planeado, y la práctica habitual. (Nivel de Evidencia: B)
4.10.3. Monitorización del Sistema Nervioso Central
Clase IIb
1. La eficacia de la monitorización intraoperatoria del electroencefalograma procesada para reducir la posibilidad de no advertir
eventos clínicos adversos, o para la detección de hipoperfusión cerebral en los pacientes de CABG es incierta. (Nivel de
Evidencia: B)
2. La efectividad del uso rutinario de monitorización de la saturación de oxígeno, por espectroscopia de infrarrojos en el periodo
intraoperatorio o postoperatorio inmediato, para detectar hipoperfusión cerebral, es incierta. (Nivel de Evidencia: B)
5. Mortalidad y Morbilidad asociada a CABG: Incidencia y Prevención: Recomendaciones
5.1. Información pública de Resultados de la Cirugía Cardiaca
Clase I
1. La Información pública de los resultados de la cirugía cardíaca debe hacerse usando resultados ajustados al riesgo en base
a datos clínicos . (Nivel de Evidencia: B)
5.1.1. El uso de Resultados o Volumen como Medidas de calidad en CABG
Clase I
1. Todos los programas de cirugía cardíaca deben participar en un registro clínico estatal, regional, o nacional de datos y
deberán recibir informes periódicos de sus resultados ajustados al riesgo. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. Cuando datos de resultados creíbles ajustados al riesgo no están disponibles, el volumen puede ser útil como una medida
estructural de la calidad del CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La Afiliación a un centro terciario de alto volumen puede ser considerada parar los programas de cirugía cardíaca que
realizan menos de 125 procedimientos CABG al año. (Nivel de Evidencia: C)
5.2. Uso de técnicas de imagen por Ultrasonografía Epiaortica para Reducir las tasas de ACV
Clase IIa
1. La exploración de rutina con ultrasonografía epiaortica es razonable para evaluar la presencia, localización y severidad de
las placas en la aorta ascendente, para reducir la incidencia de complicaciones ateroembólicas. (Nivel de Evidencia: B)
5.3. Papel del screening preoperatorio no invasivo de Arteria Carótida en CABG.
Clase I
1. Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario (que conste de un cardiólogo, un cirujano cardíaco, un cirujano
vascular, y un neurólogo) para los pacientes con enfermedad de las arterias carótidas clínicamente significativa en los que esté
previsto CABG. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
1. El doble scanning arterial carotideo es razonable en pacientes seleccionados que se considere que tienen características de
alto riesgo (es decir, edad> 65 años, estenosis de coronaria izquierda, enfermedad arterial periférica, historia de enfermedad
cerebrovascular [ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, etc], hipertensión, tabaquismo y diabetes mellitus) .
(Nivel de Evidencia: C)
2. En el paciente con un AIT o ACV previo y una estenosis significativa (50% a 99%) de la arteria carótida, es razonable
considerar la revascularización carotidea en conjunto con el CABG. En tales pacientes, la secuencia y el momento (simultánea
o por etapas) de intervención carotidea y bypass coronario se debe determinar por las magnitudes relativas de la disfunción
cerebral y miocárdica. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. En los pacientes programados para someterse a CABG que no tienen antecedentes de ataque isquémico transitorio o
accidente cerebrovascular, la revascularización carotidea se puede considerar en presencia de estenosis carotidea severa
bilateral (70% a 99%) o estenosis carotidea severa unilateral con oclusión contralateral.(Nivel de Evidencia: C)
5.4. Mediastinitis / Infección perioperatoria
Clase I
1. Se debe administrar Antibióticos preoperatorios a todos los pacientes para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas
postoperatorias. (Nivel de Evidencia: A)
2. Se recomienda una cefalosporina de 2ª generación, para la profilaxis en los pacientes sin colonización por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina. (Nivel de evidencia A)
3. La Vancomicina sola o en combinación con otros antibióticos para lograr una cobertura más amplia, se recomienda como
profilaxis en pacientes con colonización probada o sospechada por S. aureus resistente a la meticilina. (Nivel de Evidencia: B)
4. Una infección de herida esternal profunda debe ser tratada con desbridamiento quirúrgico agresivo en ausencia de
circunstancias que compliquen la situación. Se recomienda cierre primario o secundario con músculo o colgajo de epiplón .
La Terapia de Vacuum (vacío) en combinación con desbridamiento agresivo y precoz es un tratamiento coadyuvante eficaz.
(Nivel de Evidencia: B)
5. Está indicado el uso de un protocolo de insulina intravenosa continua para lograr y mantener una concentración de glucosa
menor o igual a 180 mg / dL , evitando la hipoglucemia, en postoperatorio temprano, para reducir el riesgo de infección
profunda de la herida esternal. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. Cuando sean necesarias transfusiones de sangre, la sangre filtrada de leucocitos puede ser útil para reducir la tasa de
infección perioperatoria general y la mortalidad en el hospital. (Nivel de Evidencia: B)
2. El uso de mupirocina intranasal es razonable en portadores nasales de S. aureus. (Nivel de Evidencia: A)
3. El uso rutinario de mupirocina intranasal es razonable en pacientes que no son portadores de S. aureus, a menos que exista
una alergia. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
1. El uso de arterias mamarias internas bilaterales en pacientes con diabetes mellitus se asocia con un aumento del riesgo de
infección profunda de la herida esternal, pero puede ser razonable cuando el beneficio general para el paciente supere al
riesgo. (Nivel de Evidencia: C)
5.5. Disfunción renal
Clase IIb
1. En pacientes con disfunción renal preoperatoria (aclaramiento de creatinina <60 mL / min), la cirugía sin CEC
puede ser razonable para reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda. (Nivel de Evidencia: B)
2. En los pacientes con disfunción renal preexistente sometidos a cirugía sin CEC, el mantenimiento de un hematocrito
perioperatorio superior a 19% y una TA media superior a 60 mm Hg, puede ser razonable. (Nivel de Evidencia: C)
3. En pacientes con disfunción renal preexistente, un retraso de la cirugía tras la angiografía coronaria puede ser razonable
hasta que se investigue el efecto del contraste radiológico sobre la función renal. (Nivel de Evidencia: B)
4. La eficacia de agentes farmacológicos para proporcionar protección renal durante la cirugía cardíaca es incierta. (Nivel de
Evidencia: B)
5.6. Disfunción miocárdica perioperatoria
Clase IIa
1. En ausencia de enfermedad oclusiva aorto-ilíaca severa sintomática, o enfermedad arterial periférica grave, la inserción de
un balón intra-aórtico es razonable para reducir la tasa de mortalidad en los pacientes de CABG considerados de alto riesgo
(por ejemplo, los que son reintervenciones, o que tienen una FEVI <30% o CAD de arterias principales izquierdas) (Nivel de
Evidencia: B)
2. La medición de biomarcadores de mionecrosis (por ejemplo, creatina quinasa-MB, troponina) es razonable durante las
primeras 24 horas después de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
5.6.1. Transfusión
Clase I
1. Están indicadas estrategias agresivas para la conservación de la sangre para limitar la anemia hemodilucional y la necesidad
de transfusión intraoperatoria y perioperatoria de glóbulos rojos en pacientes de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
5.7. Disritmias Perioperatorias
Clase I
1. Los bloqueadores beta se deben administrar por lo menos 24 horas antes del CABG a todos los pacientes sin
contraindicaciones para reducir la incidencia o secuelas clínicas de la FA postoperatoria. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta se debería reiniciar tan pronto como sea posible después de la cirugía coronaria en todos los
pacientes sin contraindicaciones para reducir la incidencia o secuelas clínicas de AF. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. La administración preoperatoria de amiodarona para reducir la incidencia de FA postoperatoria es razonable en los pacientes
de alto riesgo de FA postoperatoria que tienen contraindicaciones para los β- bloqueantes (Nivel de Evidencia: B)
2. La Digoxina y los bloqueantes de los canales del calcio no dihidropiridínicos pueden ser útiles para controlar la frecuencia
ventricular en el marco de la FA, pero no están indicados para profilaxis. (Nivel de Evidencia: B)
5.8. Hemorragia perioperatoria / Transfusión
Clase I
1. Los Análogos de la lisina son útiles durante la operación y después de la cirugía en pacientes sometidos a CABG con bomba
para reducir la pérdida de sangre perioperatoria y los requerimientos de transfusión. (Nivel de Evidencia: A)
2. Se debe utilizar un enfoque multimodal con algoritmos de transfusión, test, y una estrategia de conservación de sangre para
limitar el número de transfusiones. (Nivel de Evidencia: A)
3. En pacientes que toman tienopiridinas (clopidogrel o prasugrel) o ticagrelor, en que esté previsto CABG electivo, se debe
suspender el clopidogrel, y ticagrelor por lo menos 5 días antes. (Nivel de Evidencia: B) y prasugrel por lo menos 7 días antes
de la cirugía. (Nivel de Evidencia: C)
4. Se recomienda, si es posible, que la cirugía se retrase después de la administración de estreptoquinasa, uroquinasa, y de
activadores tisulares del plasminógeno hasta que se restaure la capacidad hemostática. El retraso debe estar guiado según la
vida media del agente involucrado. (Nivel de Evidencia: C)
5. Tirofiban y Eptifibatide se deben interrumpir por lo menos 2-4 horas antes de la cirugía coronaria y Abciximab por lo menos
12 horas antes de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. Es razonable considerar la cirugía sin CEC para reducir el sangrado perioperatorio y la transfusión de sangre alogénica .
(Nivel de Evidencia: A)
6. Subgrupos específicos de pacientes: Recomendaciones
6.1. Pacientes con arterias coronarias anómalas
Clase I
1. Se debe realizar revascularización coronaria en pacientes con:
a. Una arteria coronaria izquierda principal anómala que discurre entre la aorta y la arteria pulmonar. (Nivel de Evidencia: B)
b. Una arteria coronaria derecha que surge anormalmente y discurre entre la aorta y la arteria pulmonar, con evidencia de
isquemia miocárdica. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. La revascularización coronaria puede ser razonable en pacientes con una arteria coronaria LAD que sale de forma anómala
y cursa luego de forma anómala entre la aorta y la arteria pulmonar. (Nivel de Evidencia: C)
6.2. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica/ Insuficiencia Respiratoria
Clase IIa
1. Es razonables un entrenamiento intensivo muscular inspiratorio preoperatorio, para reducir la incidencia de complicaciones
pulmonares en pacientes con alto riesgo de complicaciones de las vías respiratorias después de CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. Después de CABG puede ser razonable utilizar ventilación no invasiva con presión positiva (NIPV) para mejorar la función
pulmonar y reducir la necesidad de reintubación. (Nivel de Evidencia: B)
2. La Analgesia epidural torácica alta después de CABG puede ser considerada para mejorar la función pulmonar. (Nivel de
Evidencia: B)
6.3. Pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, en diálisis
Clase IIb
1. CABG para mejorar la tasa de supervivencia puede ser razonable en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a
CABG por estenosis del tronco principal izquierdo mayor o igual al 50%. (Nivel de Evidencia: C)
2. Puede ser razonable CABG para mejorar la tasa de supervivencia o para aliviar la angina a pesar de GDMT(guideline–
directed medical therapy) en los pacientes en etapa final de enfermedad renal con estenosis significativa (> 70%) en 3 grandes
vasos o en la DA proximal más 1 vaso principal, con independencia de la función sistólica ventricular izquierda. (Nivel de
Evidencia: B)
Clase III: DAÑO
1. CABG no se debe realizar en pacientes en etapa final de enfermedad renal cuya esperanza de vida esté limitada por los
problemas no cardíacos. (Nivel de Evidencia: C)
6.4. Pacientes con enfermedad valvular concomitante
Clase I
1. Los pacientes sometidos a CABG que tienen al menos moderada estenosis aórtica deben ser sometidos a reemplazamiento
valvular concomitante. (Nivel de Evidencia: B)
2. Los pacientes sometidos a bypass coronario que tienen regurgitación isquémica severa de la válvula mitral no susceptible de
ser resuelta con la revascularización, deben ser sometidos a reparación o reemplazamiento mitral concomitante en el momento
del CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIa
1. En pacientes sometidos a CABG que tienen regurgitación isquémica moderada de la válvula mitral con poca probabilidad
de que se pueda resolver con la revascularización, es razonable la reparación o reemplazamiento mitral concomitante en el
momento del CABG. (Nivel de Evidencia: B)
Clase IIb
1. Los pacientes sometidos a CABG que tiene estenosis aórtica leve, pueden ser considerados para reemplazo concomitante
de la válvula aórtica cuando la evidencia (por ejemplo, calcificación moderada/ severa) sugiere que la progresión de la
estenosis aórtica puede ser rápida, y el riesgo del procedimiento combinado es aceptable. (Nivel de Evidencia: C)
6.5. Pacientes con cirugía cardíaca previa
Clase IIa
1. En los pacientes con una LIMA permeable a la LAD e isquemia en el territorio de la arteria coronaria circunfleja derecha o
izquierda, es razonable recomendar reintervención CABG para el tratamiento de la angina de pecho, si la GDMT ha fallado y
las estenosis coronarias no son susceptibles de PCI. (Nivel de Evidencia: B)
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Traducción: Juan Carlos Vergara
juancarlos.vergaraserrano@osakidetza.net