18 SEPTIEMBRE 2013 CASO CLÍNICO PROBLEMATIZADO CIRUGÍA GENERAL FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: JGL Edad: 39 años Estado civil: casado Escolaridad: 1ro primaria Religión: católico Parejas sexuales: 1 Ocupación: pensionado Tipo de sangre: O positivo Lugar de nacimiento y residencia: Cd. Obregón ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Padre: finado a los 73 años, desconoce causa Madre: finada a los 63 años, debido a complicaciones de DM2 Hermanos: 5, portadores de DM2 Hijos: 3, en aparente buen estado de salud ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Contusión en tronco, región dorsal hace 7 años, se diagnostica hernia de disco intervertebral L4-L5 tratado con analgésicos ya que rechaza tratamiento quirúrgico. Niega enfermedades crónicodegenerativas, niega quirúrgicos, transfusionales, infecciosos, tatuajes, perforaciones, tabaquismo y toxicomanías. Alcoholismo intenso, abandonado hace 2 años. Tabaquismo negado. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 39 años de edad manejado por TYO con diagnóstico de hernia de disco intervertebral L4-L5, no acepta tratamiento quirúrgico, refiere dolor lumbar de larga evolución, pérdida progresiva de la fuerza desde hace 3 años, camina lo mínimo indispensable, pérdida de control de esfínter urinario, acude por dolor a nivel de la columna lumbar 10/10 (intolerable), se dio manejo en piso y permaneció asintomático en protocolo de estudio por 9 días. El día 10 de estancia refiere comenzar con dolor epigástrico. Valoración por Medicina Interna: TA 140/100, FC 110x´, FR: 18x´, T 37C Masculino de 39 años con diagnóstico de radiculopatía en estudio, se nos solicita valoración por dolor epigástrico de inicio súbito, posterior a la ingesta de alimentos irritantes con colecistoquinéticos, acompañado de náusea, vómito, palpitaciones y diaforesis, intenso, irradiación a hombro derecho, se realiza trazo EKG por sospecha de SICA con elevación del ST 1mv en V2 y V3, enzimas cardiacas normales. A la palpación abdominal peristalsis presente disminuida, abdomen distendido, rigidez muscular voluntaria, hiperalgesia y dolor a la descompresión abdominal, sugiero valoración por cirugía general y laboratorios urgentes para descartar causa metabolica y/o quirúrgica, así como US abdominal. Revaloraremos con laboratorios. Se toma Rx de abdomen AP y Tangencial donde se sugiere aire libre y dilatación generalizada de asas de delgado y colon. US: Vesícula biliar en su topografía habitual de forma y tamaño normal con pared delgada sin evidencia de lesiones, contenido anecoico. Con líquido libre a nivel de fosa iliaca derecha, páncreas no valorable por abundante gas intestinal BH: Erit 3.24, Hb 9.70, Hto 29.3, Leucocitos 8,500, Plaquetas 202,000. - CONTESTA LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES ANTEPONIENDO UNA V SI EL ENUNCIADO ES VERDADERO O UNA F EN CASO DE SER FALSO: 1. Son factores de riesgo en el presente caso: ____ ____ ____ ____ ____ ____ Carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2 Tabaquismo intenso Hernia de disco intervertebral L4-L5 desde hace 7 años Ingesta crónica de AINES Alcoholismo crónico sedentarismo e hipomotilidad. 2. Con los datos anteriores cuales son los posibles diagnósticos (diferenciales)? ____ Apendicitis aguda ____ Colelitiasis ____ Volvulo ____ Ulcera gastrica perforada ____ Pancreatitis Argumentar 3. Del caso anterior son datos compatibles con Infarto Agudo Miocárdico con elevación del ST: ____ Elevación de 1mv en segmento ST en V2 y V3 ____ Dolor epigástrico, de inicio súbito ____ Diaforesis ____ Palpitaciones 4. Son datos a favor de Úlcera péptica perforada: ____ Dolor epigástrico, inicio súbito y posterior a la ingesta de alimentos. ____ Rigidez abdominal. ____ Dolor a la descompresión abdominal. ____ Aire libre subdiafragmatico. ____ Imagen en vidrio despulido. ____ Bradicardia ____ Peristalsis aumantada ____ Disminución de hemoglobina y hematócrito 5. Son datos a favor de Pancreatitis aguda ____ ____ ____ ____ ____ Dolor intenso posterior a comida, epigástrico Náusea y vómito Taquicardia Rigidez muscular voluntaria Peristalsis disminuida 6. Son signos clínicos compatibles con colecistitis aguda: ____ Dolor epigástrico súbito, intenso que mejora con la posición en gatillo ____ Dolor posterior a colecistoquinéticos ____ Irradiación a hombro derecho ____ Náusea y vómito 7. Que estudios son convenientes en este caso? ____ Rx simple abdomen ____ Rx de tórax AP ____ Hb y Hto ____ Leucocitos ____ TAC de abdomen Argumenta tu respuesta: 8. De acuerdo al diagnóstico en el paciente actual cuál sería la conducta terapéutica a seguir? _____ Manejo conservador ____ Sonda nasogástrica, Monitorizar PVC, control y reposición de líquidos,vigilar evolución del dolor ____ Solicitar TAC abdominal ____ Restitución hidroelectrolítica ____ Laparotomía exploradora ____ Laparoscopía diagnóstica Dr. Duran MBCG/ Dr. Rodríguez R4CG/ Dr. Ochoa R2CG