algunos aspectos de la rehabilitación del paciente con labio y

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Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n.º 2 (91-103), 1982.
ALGUNOS ASPECTOS DE LA REHABILITACIÓN DEL
PACIENTE CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS
Por Julieta Heres Pulido
Universidad Nacional Autónoma de México.
Asistente de la Unidad de Neuropsicología y Logopedia, Servicio de Neurología
del Instituto Neurológico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar, Barcelona.
tratamiento de los pacientes con labio y paladar
hendidos requiere un enfoque multidisciplinario
para lograr un mejor funcionamiento psicolingüístico, fonatorio, funcional y estético. Dentro de este
enfoque, la terapia del lenguaje tiene un papel muy
importante, aunque supeditado a las otras disciplinas;
es decir, para iniciar su trabajo requerirá previos tratamientos que hayan puesto en condiciones funcionales y fisiológicas adecuadas al aparato fonoarticulador
del paciente.
De la misma manera, para poder iniciar dicha rehabilitación logopédica, debemos conocer el funcionamiento de los mecanismos normales de la producción
de la palabra, o sea la importancia de los órganos
articuladores, de la respiración y de la fonación.
La gran variedad de disciplinas que intervienen en
la solución del labio y paladar hendidos requiere de la
colaboración de:
E
L
la otorrinolaringología,
cirugía plástica y reconstructiva,
foniatría y logopedia,
departamento dental y ortodoncia,
psicología e higiene mental,
pediatría,
radiología,
neurología
y trabajo social.
La importancia de un buen tratamiento quirúrgico,
ORL y dental u ortodóntico previos a la terapia, deben ser conocidos por el logopeda. Es una realidad
que el mejor terapeuta del lenguaje con los ejercicios
Fotografías: Cástor G. Ovies.
a su alcance no podrá solucionar un velo corto o demasiado largo y poco móvil, una insuficiencia velofaríngea y por tanto un escape nasal e hiperrinofonía
Al mismo tiempo no contará con ningún ejercicio que
solucione los trastornos auditivos provocados por la
comunicación oronasal que se presentan en algunas
ocasiones, y no habrá ejercicios de articulación que
disminuyan los problemas aumentados de una mala
implantación dentaria, sino que estos aspectos deberán
ser tratados y solucionados por los otros especialistas.
El hecho de que un terapeuta de lenguaje conozca
la etiología y fisiología de una insuficiencia velofaríngea, por ejemplo, no da lugar a que solicite determinada técnica quirúrgica sino que esto le permitirá saber a qué profesional recurrir. Así también, conociendo los diferentes aspectos disciplinarios del posquirúrgico, sabrá en qué momento iniciar la terapia y
qué ejercicios deberá llevar a cabo.
Principalmente deberá estar en contacto directo con
el ORL, el foniatra y el psicólogo, los que le informarán o resolverán cualquier duda existente de los
factores asociados que puedan retrasar el buen desarrollo de la terapia.
Por razones de espacio remitimos al terapeuta de
lenguaje a la múltiple y magnífica bibliografía sobre
los aspectos normales anatomofisiológicos de la producción de la palabra, los mecanismos de respiración,
fonación y revisaremos someramente las diferentes
fisuras labiales y/o palatales que se pueden presentar
y limitaremos nuestra presentación a la rutina general
para establecer un plan rehabilitatorio y a la revisión
de algunos de los ejercicios utilizados en la terapia.
- Las fisuras labiales y/o palatales pueden ser incompletas, completas, unilaterales, bilaterales, centra-
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les, hendidura del velo o de la parte anterior del paladar; pueden ir combinadas o en forma aislada; puede
presentarse solamente fisura labial o palatina o una
fisura labial y alveolar e inclusive se puede presentar
una fisura palatina con fisura alveolar donde sólo se
observe una fisura incompleta o esbozo de fisura labial.
La existencia de una fisura submucosa desconcierta
a los padres, pues no saben por qué a su niño le salen
los líquidos por la nariz y «habla gangoso, como si
siempre estuviera resfriado». Si la terapeuta le hace
abrir la boca verá, en la línea media del paladar, un
trazo más oscuro que se deprime al tocarlo con el
dedo y si pone un poco de algodón o un espejo ante
las fosas nasales del niño, verá moverse el primero
o empañarse el espejo, comprobando así el escape
nasal.
- En el fisurado existen los músculos, pero se encuentran modificados en su integridad y en su funcionalidad. Se puede observar que en algunos enfermos
hay un gran rodete de Passavant (formado por el fascículo superior del periestafilino interno) lo que ayuda
un poco a obstruir la salida de aire al cerrar la nasofaringe.
Por alteración de los movimientos musculares, la
sensación extero y propioceptiva se verá afectada y
por tanto, dice Schrager (1978), la formación de un
correcto esquema corporal y su consecuente dinámica funcional provocará una mala estructuración de los
movimientos fonoarticulatorios. La importancia de un
cierre de paladar temprano —señala el autor— y su
influencia en los patrones de crecimiento lingual estarán muy alterados por la aberrante motilidad lingual.
Los movimientos compensatorios de extensión de la
pared faríngea provocan una alteración de las sinergias musculares orofaríngeas que intervienen en el
habla.
- La mímica también se ve perturbada cuando el
paciente hace esfuerzos para impedir que el aire se le
escape por la nariz, retrayendo las aletas de la nariz
y/o elevando el labio superior, lo que produce que el
sonido de las explosivas, que se forman a nivel de la
laringe en general, vayan asociados a movimientos en
los lugares donde correspondería la producción de las
explosivas aisladas. Al mismo tiempo, el esfuerzo para
impedir el escape de aire por la nariz, hace más mar-
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cados los sonidos sibilantes, además de producir un
timbre hipernasal y nasofaríngeo.
Normalmente la corriente sale por la boca en mayor grado que por la nariz; esto sucede por la acción
del velo del paladar que se cierra, contrae y aproxima a la pared posterior, además de que las paredes
laterales de la garganta van hacia el centro y adelante
y así la vía nasal queda cerrada. Cuando existe una
insuficiencia velofaríngea, una fisura o un velo corto,
esta función velar queda inconclusa provocándose la
nasalización de la voz, afectándose las vocales con
una mayor resonancia nasal y las consonantes que
requieren el cierre velofaríngeo, excepto las nasales
/ m / / n / /ñ/.
Según Seeman, los movimientos compensatorios del
dorso de la lengua que se colocan en la abertura de
la fisura no operada, provocan salida de aire por la
nariz; por ello recomienda que se enseñe al paciente
a no levantar el dorso de la lengua al hablar y así disminuir la rinolalia abierta. El mismo Seeman (1967)
habla de la influencia que tiene el desarrollo de los
movimientos anormales de los músculos articulatorios
en la formación anormal de la voz en la etapa en que
el niño se esfuerza por imitar los sonidos de las palabras oídas.
El niño no produce una misma característica de
emisión y articulación sonora, produciéndose una
multiplicidad de sonidos compensadores, con la consecuente perturbación de la mímica resultante y de
los movimientos anormales de los músculos faciales
en compensación de sus anomalías articulatorias.
- En el desarrollo del lenguaje de los niños con
fisuras labiopalatinas, J. Bernaldo de Quirós (1978) ha
observado que los sonidos inintencionados que se encuentran en un niño sin fisura a la edad de 4/12, en
los niños que nos ocupan se observan hasta la edad
de 9/12, siendo para dicho autor los 29/12 el promedio de edad para la aparición del habla. En nuestra experiencia (467 casos revisados) hemos venido
observando que los niños que reciben una atención
multidisciplinaria temprana, con una orientación hacia los padres y un entrenamiento lúdico de los músculos que intervienen en el habla, soplo y succión en el
preescolar, además de estimulación del lenguaje y no
sólo en cuanto a la adquisición de vocabulario sino
también de su utilización, no presentan ningún retraso
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del desarrollo del habla que dependa de la presencia
de una fisura facial.
Según Spriestersbach (1965), estos niños tienen un
retraso cuantitativo de emisión verbal y de uso del
vocabulario que predomina sobre un posible retraso
general del lenguaje.
Bernaldo de Quirós encuentra como diferencia fundamental entre un niño con fisura labiopalatina y el
que no la presente, la formación de neofonemas que
hace el primero como sustitución de los sonidos
que no puede articular además de producirlos con
producción nasal.
En relación a la influencia de una probable hipoacusia en el desarrollo del lenguaje o en los trastornos de
articulación, hipoacusia debida a la susceptibilidad
de las trompas de Eustaquio ante la fisura, debe tenerse en cuenta la edad de presentación y la gravedad
de tal hipoacusia, sin olvidar nunca que una atención
temprana puede prevenir en mucho los trastornos
auditivos.
- Hemos señalado la importancia que tiene para
la habilitación de los niños fisurados una buena orientación a la familia y el contacto de ésta con la clínica
de labio y paladar hendidos, además de otros padres
de niños con el mismo problema. Pero debemos también dar una pequeña revisión a la forma en que la
terapeuta puede ayudar a la familia, para que aprenda a conocer a su niño con todas sus capacidades y
valore con afecto y realismo sus avances en todas las
áreas, evitando relacionarse y valorarle desde el punto
de vista compasivo, lo que provocaría un trato inadecuado y una sensación de minusvalía e inseguridad por
parte de nuestro paciente.
Debe ser tratado en forma normal, sin compensaciones por su defecto físico que le hagan sentir que
el mundo le debe algo; deben aceptarle y quererle
en forma semejante a sus otros hijos y aprender a
reñirle o premiarle cuando sea necesario en forma
consistente y con los mismos marcos de referencia
que darían a un hijo sin deformidad alguna. Esta
misma actitud debe ser tomada en la escuela, orientando a los profesores para que no rechacen o sobrepotejan al niño fisurado, teniendo en cuenta
que (fuera de este defecto) es un niño normal. Deberá escuchársele bien, pues hemos encontrado casos
en los que se le describe como problema de lectura
por su trastorno de articulación. Incluso en grados
extremos se ha considerado que, por existir una fisura palatina, hay un retraso intelectual, cosa que ha
sido descartada por cuantos autores han revisado
este tema.
Los padres deben aceptar con realismo el hecho
de tener un niño con fisura labiopalatina y las consecuencias que ello representa tanto en el área del
lenguaje, psicosocial como quirúrgica; deben aprender a contestar las dudas del niño en cuanto a sus
dificultades y aspecto físico.
La terapeuta debe hacer consciente, tanto a los
padres como al niño, la diferencia que hay en su
articulación y voz en relación a otros niños y la necesidad de mejorarlas para que su comunicación se
haga inteligible lo más pronto posible. El hecho de
que sea atendido en forma multidisciplinaria ayuda
a que los padres acepten la atención quirúrgica, en
caso necesario, para mejorar su articulación o su
físico y que trabajen en forma constante dentro del
hogar con aquellos ejercicios orofaciales, de succión,
de respiración o de soplo que se les hayan indicado
para ayudar a la rehabilitación. De esta forma hemos
observado que se hace patente la dificultad y el trabajo de la terapeuta, los adelantos y la articulación
real del paciente. Este último aspecto debe hacerse
notar incluso con grabaciones pues cuando el niño o
el paciente con voz nasal se oyen y constatan la diferencia con otras personas, hacen un mayor esfuerzo
para mejorar su trastorno.
Los padres deben saber que un niño con labio y
paladar hendidos no operados, no puede succionar
y deglutir de forma normal; por ello, algunas personas no le activan la función de mamar, pues creen
que no lo podrá hacer nunca, y le dan de comer por
medio de cucharitas o tubos y goteros, con lo que
provocan que los músculos que más tarde se utilizarán para la deglución, succión y masticación no se
estimulen ni se desarrollen de forma normal. Deben
conocer, al mismo tiempo, que una arcada dentaria
mal implantada y no atendida desde el punto de
vista ortodóntico hará que el niño no mastique bien
y además se verá afectada la articulación de fonemas
que requieren los dientes.
A pesar de no poder deglutir y succionar de forma
normal, el bebé sí tiene presentes estos reflejos y
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deben ejercitarse constantemente. La alimentación
se facilitará con tetinas de agujero grande, manteniendo al niño semisentado. Como contamos con la
ayuda del protesista infantil, éste valora la ayuda y
la aplicación de una prótesis palatina que la madre
aprende a colocar y lavar, ayudando al niño a deglutir mejor, cerrando el paladar de forma artificial
y evitando también malos hábitos linguales. Debe
señalarse a los padres la edad en que el niño ya podrá
utilizar cañitas para succionar y manipular objetos
de viento para trabajar, jugando, el soplo bucal.
La relación que la terapeuta tendrá con los padres
o el familiar responsable del paciente con labio y/o
paladar hendidos, deberá estar en íntima comunicación con el psicólogo, el cual se encargará de todo
lo relacionado a su área. Pero el logopeda, en el
preoperatorio, explicará a los padres en qué consistirá
su labor y la ayuda que ellos pueden brindarle. Jugará con el niño y le llevará a presenciar otras terapias
de lenguaje para que se vaya familiarizando con ellas.
Si se trata de un bebé o un niño que no ha desarrollado lenguaje, daremos indicaciones a los padres
sobre cómo, en forma de juego, pueden irlo estimulando y evitando que el niño adquiera malos hábitos de deglución, masticación y respiración como
hemos señalado antes. Es importante tener en cuenta
la situación sociocultural y geográfica familiar, para
no sobrepasar los recursos familiares.
En ocasiones, la terapia deberá interrumpirse por
necesidades quirúrgicas y en este caso la terapeuta
deberá estar en constante contacto con su paciente,
si es ambulatorio, le citará a la terapia de grupo u
ocupacional dentro del hospital, con el fin de no
perder el contacto positivo que haya logrado con él.
Factores que pueden limitar o modificar la terapia
de lenguaje;
- fisuras susceptibles, o no, de tratarse quirúrgicamente;
- adecuada correlación entre la edad cronológica,
mental y de lenguaje;
- necesidad, o no, de ayuda psicológica, ya sea
en el aspecto de adaptación como de educación
especial;
- presencia de trastornos auditivos limitantes;
- óptima cooperación del afectado y su familia;
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- prioridad de otro tipo de atención (neurológica,
psicológica, nutricional o auditiva) sobre el inicio de la rehabilitación de lenguaje;
- edad de inicio de la terapia.
A continuación presentamos algunas de las recomendaciones que hacemos a los padres en la clínica
de lenguaje, en la Unidad de Neuropsicología y Logopedia: a los cuales cada terapeuta puede añadir o
modificar lo que crea conveniente en función de cada
caso.
Instrucciones generales para la terapia en el hogar
1. El programa deberá ser graduado: nunca de difícil a
fácil, pues se puede poner en entredicho la voluntad
y capacidad del niño.
2. Siempre se deberá trabajar, de ser posible, diariamente
a la misma hora.
3. El horario del trabajo con el niño dependerá de su
atención y fatiga. El tiempo de trabajo deberá aumentarse poco a poco.
4. Si el niño se opone a efectuar una terapia, no le castigue; únicamente espere a que cumpla, por lo menos,
una parte de ella.
5. Si llora y se niega, tampoco le castigue; esto empeora
la situación y no conduce a nada constructivo. Espere
pacientemente a que obedezca pero sin amenazas, amonestaciones, ni golpes.
6. Imponga una tarea que pueda cumplir casi siempre.
De vez en cuando, vaya presentando trabajos un poco
más difíciles de lo que usted supone que él pueda llevar
a cabo, pero con paciencia. Esto le obligará a esforzarse y más tarde le estimulará.
7. Si un día deja de trabajar con el niño, se rompe el
hábito del trabajo y se pierde un tiempo incalculable
en su aprovechamiento; por esta razón, procure sólo
interrumpirlo por causas realmente importantes.
8. El orden debe prevalecer siempre, es de mucha importancia: el niño deberá guardar y cuidar su material de
trabajo y sus juguetes; nunca tirar, destrozar ni maltratar lo que tenga a mano. Imponga, por pequeñas
que sean, algunas tareas fáciles de efectuar: recoger,
ordenar su ropa, guardar los juguetes, poner las servilletas o el pan en la mesa, etc.
9. Debe usted considerarle igual a los otros niños que
hablan perfectamente y no mimarle más que a sus
hermanos por su condición. Castíguele con justicia y
prémiele siempre que lo merezca de la misma forma
que con sus demás hijos.
10. Un niño siempre aprende si las personas que le rodean y cuidan ponen empeño, entusiasmo y constancia.
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11. No debemos esperar que la conducta o los hábitos de
un niño cambien de la noche a la mañana, ni tampoco
en meses ni a veces en años. Su adelanto será notorio en periodos de tiempo semejantes a su crecimiento
fisico.
12. No podemos esperar que el niño cambie si nosotros
no cambiamos de actitud frente a él, cuando sea necesario y según las indicaciones de los terapeutas. Tampoco cambiará si solo se deja el trabajo de rehabilitación para las horas que asiste a la terapia, y en casa
no se coopera.
13. Usted puede ayudar, en casa, siguiendo los programas
de trabajo que le dé su terapeuta y, al mismo tiempo,
haciendo los siguientes ejercicios:
a) Ejercicios físicos: hacerle caminar lo más correctamente posible, enseñarle a vestirse, bañarse y
comer solo. Jugar a brincar sobre un solo pie, saltar la cuerda, jugar a la taba, a la china, etc.;
b) Comparación de formas: poner en un plato grande habas, judías secas, garbanzos, palomitas de
maíz, etc., para que el niño las separe y coloque
en botes distintos. Puede hacer lo mismo con botones de diferentes tamaños y colores, según la edad
del niño y su adelanto; que se fije en los agujeros,
tamaños, colores...
c) Construir con los juegos Tente;
d) Jugar al parchís; la oca; dominós de colores, letras
o frutas, etc.;
e) Jugar a las barajas de las familias.
14. Si el niño no quiere trabajar, no le amenace con llevarle al terapeuta o con la llegada del padre que le
castigará, o con llevarle al médico para que le pinche;
llámele la atención en el momento oportuno. Debe
acostumbrarse a ver a su terapeuta y al médico como
dos personas que le ayudan, no como personas que le
hacen daño.
El departamento de lenguaje posee una rutina general que permite establecer un buen plan habilitatorio controlando la fonación y articulación en el
pre y postoperatorio, con exámenes grabados de lenguaje espontáneo e imitado, respiración y adaptación neumofónica, hábitos de deglución, masticación
y succión así como praxis orofaciales; la edad de
lenguaje en sus diferentes niveles (expresión, comprensión y articulación). Con estos datos elabora el
mejor plan, adecuándolo a cada paciente y tratando
de aprovechar todos los recursos con que cuenta el
enfermo para evitar exigirle un gasto y esfuerzo superiores a sus posibilidades sociológicas, psicológicas, funcionales e incluso geográficas. Para ello se
debe tener en cuenta y efectuar:
- examen de articulación y grabación de voz
se inicia con una serie de palabras y frases que analizan los fonemas en posición inicial, media y final,
consonantes mixtas y en posición inversa; a continuación el lenguaje imitado y espontáneo. El resultado
del examen se transcribe al expediente;
- examen de articulación y voz postoperatoria:
se debe hacer un mes después de haberse cerrado el
paladar y velo, o dos meses después del colgajo retrofaríngeo, para dar tiempo a que se instaure la
nueva función.
En relación al área de la comprensión del lenguaje,
si el enfermo presenta un déficit, se debe descartar si
se trata de un trastorno sociolingüístico, neuropsicológico o psicolingüístico, ya que esto determinará parte
tedl plan habilitatorio; la terapeuta deberá seguir la
misma conducta en los exámenes de expresión;
- examen de los órganos de articulación, aun
contando con el informe que reciba de la clínica
y en especial del ortodoncista, el terapeuta del lenguaje debe señalar si las anomalías que presentan los
dientes influyen, y cómo, en el defecto de articulación
y cuáles son.
No hay que olvidar que lo importante del examen
del paladar blando es su funcionamiento, es decir:
- velo palatino corto y poco móvil;
- velo palatino corto y móvil;
- velo palatino largo y poco móvil;
- fisura de velo;
- velo palatino hemiparético;
- si es funcional pero usado incorrectamente, ya
que esto nos permite prever un resultado positivo de
cara a modificar la hiperrinofonía, después de un
tiempo más o menos corto, y un tratamiento adecuado.
Como hemos señalado con anterioridad, el terapeuta no podrá hacer nada ante un paladar corto o
inmóvil, por ejemplo, por lo que tendrá que recurir al cirujano. Analizaremos también cómo emplea
el velo del paladar en la articulación de las consonantes velares y en las vocales.
En el examen del paladar duro anotaremos si es
ojival, si hay fístulas y su localización y las diferentes compensaciones que se observen.
Cuando se ha terminado el examen y según los
resultados obtenidos y las necesidades individuales,
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ORIGINALES
se elaborará el plan habilitatorio para cada paciente,
que deberá ser presentado y discutido en la sesión
multidisciplinaria o, en caso de no existir ésta, con
el otorrinolaringólogo y el foniatra.
Material utilizado en general en la terapia de lenguaje: juguetes de viento; canas para hacer burbujas,
rectas y con forma, pelotas de diferente peso; globos;
tarjetas de vocabulario y con escenas que incluyan
el sonido trabajado, en diferentes posiciones: álbumes
de recortes e historietas; instrumentos de ritmo, espejos y grabadora.
*
*
*
c) El tono y el timbre de la voz, la formación de
los sonidos y la articulación de las vocales y consonantes, se forman en esta etapa.
Ahora bien, los dos primeros pasos se encuentran
sin déficit en los pacientes con labio y paladar hendidos, cosa que no sucede con el último; en éste, los
órganos articuladores están afectados, alterando la
función que cada uno de ellos tiene.
Paladar blando
El cierre que hace este órgano de la nasofaringe
al llevarse a cabo la fonación, se altera y queda in-
FIG. 1. — Obsérvese las modificaciones de palatalización y velarización en la articulación.
Como sabemos, para producir la palabra necesitamos:
a) aparato respiratorio;
b) aparato vocal;
c) órganos resonadores y articuladores.
a) La inspiración del aire se debe realizar suave
y regularmente. Cuando hablamos, expulsamos una
cierta cantidad de ese aire, haciendo vibrar las cuerdas vocales, en el acto voluntario que es hablar.
Cuando se lleva a cabo la espiración, la pared abdominal se retrae y se eleva el diafragma.
b) Para que vibren las cuerdas vocales no es necesaria mucha capacidad respiratoria, sino una presión exacta e indispensable y que aquéllas se encuentren en un estado normal.
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completo, permitiendo que el aire salga por la nariz;
se observa entonces la hiperrinofonía, voz nasal, y
se ven afectados todos los sonidos con excepción de
que son fonemas nasales.
/m/ /n/
Paladar duro
Es un punto de articulación importante para los
IL/
/r/
se afectan los sonidos
fonemas
linguopalatales y el tono de la voz.
Lengua
Aun siendo normal, es un órgano que adquiere
vicios compensatorios para obstruir la salida de aire
anormal, ya sea por el paladar duro o blando o por
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una mala implantación dentaria. Debemos enseñar a
compensar correctamente sus movimientos.
Trastornos orgánicos
{
escape nasal,
ronquido nasal,
disfonía.
Dientes
Como punto de apoyo de la lengua para producir
los fonemas interdentales, o barrera y guía del aire
en el sonido /s/, si hay una mala implantación o
ausencia de piezas dentarias (mordida abierta, cruzada, protusión, etc.) esta articulación será defectuosa.
Labios
Cuando un labio ha sido bien operado, no tiene
por qué experimentar defectos de funcionalidad y la
articulación de los fonemas bilabiales / p / / m / / b /
o labiodentales será correcta. Pero debemos tener en
cuenta que algunos niños presentan un labio con cicatrices retráctiles, que lo hacen poco móvil y que
presenta patología tanto anatómica como funcional.
Al mismo tiempo, es un órgano que a veces compensa o distorsiona ciertos sonidos.
Los trastornos de origen auditivo
Son estudiados en forma extensa por J. Perelló y
cols. (1973) señalando que, al no oír bien los armónicos agudos de los fonemas, el paciente puede confundir las explosivas sordas o, frecuentemente, las
explosivas sonoras o sustituir las sordas por sonoras.
El paciente puede también sustituir o alterar las vocales y, como no hay una buena audición de agudos
y no se pueden percibir los armónicos de la /s/, se
articula ésta como /c^/ /x/
Perelló llama la atención sobre los trastornos de origen laríngeo como la
disfonía: la monotonía y la insuficiencia fonética por
insuficiencia laríngea y, en general, divide los trastornos del fisurado en dos grandes grupos:
Trastornos funcionales
(de buen pronóstico)
{
-
alta de vibración de la laringe.
golpe de epiglotis,
monotonía de la voz,
sustitución de un fonema nasal/
oral,
articulación bilabial de la /f/, /tp/.
sigmatismo interdental,
desperdicio del aire espiratorio.
trastorno del ritmo de la palabra,
etcétera.
FINALIDAD DE LA TERAPIA
mejorar la adaptación neumofónica;
fortalecer la musculatura del paladar blando;
aumentar la movilidad del paladar blando;
obtener una correcta articulación y su utilización;
- discriminación entre los sonidos normales y defectuosos.
Es importante tener en cuenta el último punto ya
que, en general, las personas con labio y paladar hendidos no valoran en su real magnitud su diferencia en
cuanto a normalidad.
-
PLAN HABILITADOR BÁSICO
-
ejercicios de respiración;
ejercicios de adaptación neumofónica;
ejercicios de succión;
ejercicios de soplo;
ejercicios orofaciales;
ejercicios de deglución y masticación;
ejercicios de estimulación del lenguaje;
ejercicios de articulación.
Ejercicios de respiración
Se harán cuando el paciente esté descansado. Nunca después de comer. Se empieza por poner al paciente acostado, se le pide que tome aire por la nariz
y lo saque por la boca lenta y suavemente. Cuando
domine la técnica de respiración acostado se le pide
que lo haga de pie y, por último, sentado. En este
momento se inician los ejercicios de soplo y adaptación neumofónica. Es muy importante que siempre
se efectúen antes de comer y empezando por cinco
minutos, aumentando poco a poco hasta veinte minutos los tres ejercicios.
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ORIGINALES
Ejercicios de adaptación neumofónica
Cuando el paciente haya hecho los ejercicios anteriores, se le pide que respire y que empiece a hablar
al tiempo que empieza a sacar el aire. Se harán de
fácil a difícil, pero con letras sueltas, después con
sílabas y posteriormente con palabras y frases —pudiendo utilizar aquí las clases de articulación—. La
persona que trabaje con el paciente lo hará primero
para que el paciente la imite hasta que pueda hacerlo por sí solo. No se empieza a trabajar con frases hasta que no existe lenguaje conectado.
2.
Ejercicios de succión
Se hacen al principio en forma de juego con líquidos coloreados y después con papel, plumas, semillas, hojas de papel de manera que se aumente el
peso y el tiempo de la succión. Se puede pedir que
pase de un recipiente a otro aumentando la distancia entre uno y otro. En caso de niños pequeños,
se pueden utilizar las cañas múltiples para que, al
tener formas distintas, el niño aumente su diversión.
3.
4.
Ejercicios de soplo
5.
Se inician cuando el paciente ya domina la técnica respiratoria. Se deberá procurar que la mesa donde
haga sus ejercicios quede a la altura suficiente para
que el paciente no doble el pecho. Se pueden utilizar los silbatos, espantasuegras, flautas, cornetas y
también son muy útiles, para niños pequeños, las
carreras de pelotas», «la pluma que vuela». Trazar
una línea de color sobre la mesa y poner diferentes
pelotas (ligeras al principio), que el niño las haga
llegar a la mesa, primero en soplos cortos y después
en un solo soplo; que mantenga una pluma en el aire
con el soplo sostenido; «hacer bailar la llama» sin
apagarla aumentando la distancia entre la vela y la
boca del niño; apagarla también de una sola vez y
aumentando o disminuyendo la presión de los labios.
EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN
1. Los ejercicios de respiración se harán cuando el paciente esté descansado. Nunca después de comer. Se
98
6.
7.
8.
empieza por poner al paciente acostado boca arriba
en una superficie recta, se le pide que tome aire por
la nariz y lo saque por la boca lenta y suavemente.
Cuando domine la técnica de respiración acostado,
se le pide que lo haga de pie y, por último, sentado.
En este momento se inician los ejercicios de soplo y
adaptación neumofónica.
Es muy importante que siempre se efectúen antes
de comer y empezando las sesiones por cinco minutos,
aumentando poco a poco hasta 20 minutos entre los
tres ejercicios.
Cuando el paciente haya hecho los ejercicios anteriores se le pide que respire y que empiece a hablar
al mismo tiempo que empieza a sacar el aire. Se irá
haciendo de fácil a difícil, primero con sonidos sueltos (fonemas), después con sílabas y posteriormente
con palabras y frases (se puede utilizar el folleto de
clases de articulación). La persona que trabaja con el
paciente lo hará primero, para que el paciente la
imite, hasta que pueda hacerlo solo). No se empiece
a trabajar con frases hasta que no exista lenguaje
organizado.
Los ejercicios se harán (al principio, en forma de
juego en el caso de niños) con líquidos, papel, plumas,
aumentando peso y tamaño.
Estos ejercicios deben hacerse cuando el paciente
domine ya la técnica respiratoria y se deberá procurar que la mesa donde se hagan los ejercicios
quede a la altura suficiente para que el paciente no
doble el pecho.
Se empezarán los ejercicios de succión, utilizando
una caña, en la misma forma que los ejercicios del
número 3 y con las características de 4.
Cuando se trabaja respiración y articulación, se utililizan los fonemas y sus distintas combinaciones de
fácil a difícil, no continuando con un fonema que
represente gran dificultad, en este caso hacer los
ejercicios orofaciales correspondientes al fonema difícil.
Ejercicios de respiración en combinación con una secuencia rítmica empezando a trabajar las frases en
forma lenta e ir aumentando la rapidez.
Tratar de que el paciente combine la inspiración y
espiración con la marcha, es decir: en un paso tomar
aire y en el otro soltarlo, siempre que el paciente
pueda caminar; de no ser así, se trabajará con los
brazos, es decir cuando el terapeuta o él mismo levante un poco el brazo, sostenerlo un momento arriba
y tomar aire en ese movimiento y después soltarlo
bajando lentamente el brazo.
Es conveniente empezar los ejercicios de la terapia
de lenguaje (respiración, orofaciales, soplo, succión)
haciéndolos dos o tres veces al día, 5 veces cada
ejercicio, delante de un espejo en caso de los orofaciales y bajo la supervisión de una persona que ya los
domine. Sólo se pasará de un ejercicio a otro cuando
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se haya dominado el anterior, dejando de lado los
que presenten gran dificultad para el paciente y haciendo que los efectúe solamente con su terapeuta y
no en casa.
En cuanto a los ejercicios de lengua, se debe vigilar que ésta no esté en contacto con los dientes y
que al salir no los empuje ya que, si no hay cuidado
en controlarla, puede desplazarlos de lugar.
Ejercicios orofaciales
Se empieza realizándolos 2 o 3 veces al día frente
a un espejo y bajo la supervisión de una persona que
los domine. Sólo se pasará de un ejercicio a otro
cuando se haya dominado el anterior; debe vigilarse
para que, al realizar los ejercicios de lengua, los
dientes no estén en contacto ya que la primera puede
llegar a desplazar a los segundos.
EJERCICIOS OROFACIALES
FIG. 2. — Nótese cómo la lengua sale libremente, sin tocar
dientes ni labios. Éste es el primer ejercicio de control de
lengua que debemos trabajar.
Ejercicios para labios
1) Extender los labios enseñando los dientes.
2) Meter los labios hasta que no se vean los bordes
rojos.
3) Fruncir los labios y moverlos de un lado a otro.
4) Morder el labio superior.
5) Morder el labio inferior.
6) Llevar los labios hacia delante como para decir «u»
y después hacia atrás como para decir «i», es decir en forma de beso el primero y en forma de risa el segundo. Los
labios no estarán cerrados.
7) El mismo ejercicio anterior, pero con los labios juntos y apretándolos cuando se hace la «u» y la posición de
sonrisa.
8) Arrugar los labios y abrirlos varias veces para decir
«ua» «ua».
9) Llevar los labios hacia delante como si fuera a
darse un «beso sonado» procurando que el sonido se prolongue cl mayor tiempo posible.
10) Juntar los labios apretándolos y después soltándolos
rápidamente como diciendo «P».
11) Poner los labios en posición como para decir las
vocales: hacerlo cada vez más rápido, exagerando las diversas posiciones.
12) Hacer vibrar los labios.
13) Hacer vibrar los labios, pero abriendo la boca.
14) Hacer vibrar los labios, pero sacando la lengua entre
ellos.
15) Sostener entre los labios tubos de diferentes tamaños.
16) Se coloca el dedo índice sobre el labio superior,
ejerciendo una presión que irá aumentando progresivamente; el paciente tratará de empujar con los labios el dedo.
17) Colocar la lengua entre los dientes y los labios y
moverla en círculo como empujando los labios. La boca
permanecerá cerrada. Estos ejercicios (16 y 17) se efectúan
con el fin de dar masaje a los labios.
18) Colocar entre los dientes y los labios un botón atado a un cordel y tirar de Cl hacia fuera. El paciente tratará
de sostener el botón haciendo fuerza con los labios. El botón
irá disminuyendo de tamaño progresivamente.
19) Sostener juntos los labios del paciente mientras le
pedimos que trate de abrirlos.
20) Mantenerle los labios fruncidos mientras el paciente
trata de sonreír.
21) Estirar los labios como para sonreír, mientras el
paciente trata de mantenerlos cerrados.
Ejercicios de lengua
1) Abrir la boca y después cerrarla, cuidando que la
lengua no se mueva del piso de la boca mientras se realiza
el ejercicio.
2) Abrir la boca y sacar lentamente la lengua cuidando
de no tocar los dientes ni los labios. La lengua deberá estar
derecha y se sacará lo más posible hasta que duela el fre-
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ORIGINALES
FIG. 3. — Para fortalecer los labios podemos recurrir tanto al botón como a ejercicios con lápices de distinto grosor.
nillo; después se meterá lentamente y se dejará descansar
en el piso dc la boca y se cerrará ésta.
3) El mismo ejercicio anterior pero cuando la lengua
esté afuera subir la punta hacia el labio superior, después
bajarla lentamente y meterla derecha, cerrar la boca.
4) Sacar y meter la lengua rápidamente. . Hacerlo varias
veces.
5) Con la lengua, empujar hacia fuera la mejilla izquierda y después la derecha. Hacerlo varias veces lentamente.
6) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua al paladar, lo más atrás posible y después llevarla hacia delante
recorriendo todo el paladar sin llegar a los dientes. Hacerlo
varias veces.
7) El mismo ejercicio anterior pero diciendo «R» (pera).
8) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevar la
punta lo más arriba posible, como si se quisiera tocar
la punta de la nariz: después llevarla lo más abajo posible
tratando de tocar la punta de la barbilla. Hacerlo varias
veces: después, meterla lentamente y cerrar la boca.
9) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevarla
de izquierda a derecha de la boca hasta las comisuras, cuidando de no tocar los labios ni los dientes, después meterla
lentamente y cerrar la boca.
10) Sacar la lengua Icntamcnte y moverla en círculo
limpiando los labios; hacerlo varias veces, enderezar la lengua lentamente y meterla también lentamente, cerrar la boca.
11) Abrir la boca, sacar la lengua lentamente y llevar la
punta de ésta a la parte anterior de los dientes superiores;
moverla en círculo pasando por todas las piezas dentarias,
cuidando siempre que los dientes SC vean, excepto cuando
pasa la lengua sobre ellos; enderezar la lengua al terminar el
círculo y mctcrla lentamente sin tocar dientes ni labios.
12) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua a la
parte anterior del paladar, detrá s de los dientes superiores
centrales (sin tocarlos). presionar con ella en cl paladar y
dejarla caer rápidamente haciendo un ruido de chasquido.
Hacerlo varias veces tratando de que únicamente se mueva
la lengua, no la mandíbula.
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13) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
posición de sonrisa.
14) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
posición de «O».
15) Sacar la lengua y. cuando esté fuera, hacerla ancha
y después angosta o delgada, tratar de conservar el mismo
nivel, es decir, no meterla ni apoyarla sobre los labios o
dientes, mantenerla un momento, meterla lentamente y cerrar
la boca.
Ejercicios de deglución y masticación
Se deberán hacer también bajo supervisión y ante
un espejo, primero con la boca abierta y procurando
que el paciente controle los movimientos de la mandíbula y la lengua mediante esta confrontación. Más
tarde se harán con la boca cerrada pero ante el espejo y cuando ya se haya instaurado el hábito normal
no se utilizará el espejo. Siempre se hará hincapié
en el paliente, ya que estos hábitos deberá tenerlos en
cuenta constantemente (durante la ingestión de alimentos y líquidos) aun cuando no se encuentre en
horario de terapia.
Ejercicios de estimulación del lenguaje
Es conveniente trabajar siguiendo los fundamentos
de la terapia de lenguaje en general, usando material
que se adapte al área geográfica y social del niño y
a su edad cronológica y no tratar de que el niño o
paciente desarrolle un lenguaje distinto del utilizado
en su medio ambiente.
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Ejercicios de articulación
También se deben hacer según las técnicas generales de rehabilitación de lenguaje, dando a los niños
pequeños más importancia a los fonemas sin dificultades para que vayan adquiriendo seguridad y presentando poco a poco los fonemas difíciles.
Siempre se debe hacer al final de la terapia el ejercicio que menos dificultad le cause al paciente para
que éste se vaya con sensación de triunfo y no la
rechace. Al mismo tiempo se le debe hacer ver que
cada esfuerzo tiene una finalidad en su provecho y
se le debe enseñar a esperar cada paso de forma
equilibrada.
Al entregar el plan de trabajo, ya sea a la clínica
de Labio y Paladar hendidos o al familiar responsable, se deberá acompañar el calendario con los ejercicios específicos; se entregará también un informe de
evolución en el que la persona que ayude al tratamiento deberá ir anotando el adelanto general y
específico del alumno, solicitando que se envíe o entregue un informe de la evolución del trabajo de
cada mes.
La terapeuta debe entregar estos informes a la
clínica y solicitar de ella su opinión y una copia de
las decisiones tomadas en la sesión clínica para incluirlos en el expediente, sin olvidar que tendrá que
estar en comunicación constante con el médico responsable.
Existe también, en ocasiones, un retraso psicolingüístico o sociolingüístico en pacientes en los cuales
el mal tratamiento familiar por pobre orientación,
cultura o rechazo, haya limitado la estimulación y
utilización del lenguaje. Esto, al igual que los trastornos neurológicos que pueden estar presentes, hará
necesaria la adaptación del plan básico por el terapeuta. En relación al descenso auditivo que puede
existir, creemos que debe situarse perfectamente al
paciente según el tipo y pérdida auditiva, ya que de
esto dependerá que se brinde una terapia individual
periódica o que se canalice a una escuela especializada en trastornos de comunicación para recibir terapia intensiva y global.
La terapeuta deberá estar en contacto con el departamento de audiología para control y, en caso de
necesidad, adaptación de prótesis auditiva.
Con estos enfermos el programa presentado anteriormente deberá ampliarse con los siguientes pasos:
- lectura labiofacial;
- entrenamiento auditivo;
- ejercicios de comprensión y expresión de lenguaje;
- ejercicios de atención;
- ejercicios sensoperceptivos;
- psicomotricidad.
Cuando con los diferentes ejercicios, principalmente de soplo y succión, se han logrado superar las dificultades para el buen funcionamiento de la musculatura palatina, es el momento de transponerlos a
los ejercicios del habla, iniciando el trabajo con fonemas consonánticos ya que son más fáciles de superar que las vocales. En general empezamos con los
fonemas que son más fáciles de visualizar (labiales
y labiodentales) pero la realidad es que esto debe
planearse en base al examen de la articulación. Lo
que no debemos olvidar es que en el momento en que
el paciente ha logrado articular bien un fonema éste
debe ser integrado al lenguaje preposicional para
que sea utilizado constantemente, trabajando respuestas verbales, música y vocabulario de uso constante
en su medio. Así adquirirá el hábito del uso, que es
tan importante en el lenguaje.
Los ejercicios con grupos sonoros se incluyen en el
lenguaje espontáneo y preposicional, en la conversación, con el fin de que el sujeto aprenda a utilizarlos
incorporando movimientos musculares normales, y
desaparezcan las compensaciones patológicas, haciendo estos ejercicios en forma variada y amena, además de corta, para evitar el cansancio y falta de
interés de nuestro paciente.
Para la corrección ya directa de las consonantes y
vocales podemos utilizar algunos de los siguientes
ejercicios:
/ m/ El velo del paladar no se eleva, por lo que
el aire pasa libremente por las fosas nasales; la lengua descansa en el piso de la boca y los labios están
ligeramente en contacto. Generalmente no presenta
dificultades en cuanto a la voz, por ser fonema nasal,
pero su articulación puede verse afectada:
a) cuando por una cicatriz retráctil los labios
no están en contacto;
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ORIGINALES
b) poca elasticidad del labio;
c) compensación con malas posiciones de labios
en contacto con los dientes.
Primero es importante que la clínica valore la necesidad de una cirugía reconstructiva para resolver
la funcionalidad de los labios y el músculo orbicular.
El terapeuta debe trabajar ante el espejo, articular y
analizar en conjunto la posición correcta y utilizar,
como ayuda, el contacto de la mano para que valore
la vibración y salida de aire por las fosas nasales.
/p/ /b/ Para articular la /p/, el aire acumulado
en la boca se encuentra en los labios que le ocluyen
la salida; al abrirse éstos por el centro, hay una pequeña explosión que produce el fonema /p/. El velo
se eleva, evitando la salida de aire por vía nasal. Al
igual que la /b/, en que la salida de aire no es explosiva sino por medio dc una pequeña vibración;
pueden afectarse su articulación y voz por:
a) labio retráctil y poco móvil;
b) labio muy corto;
c) salida de aire por fosas nasales por cierre velofaríngeo insuficiente;
d) golpe de glotis.
Para su corrección utilizamos la serie de ejercicios
de soplo controlado y ejercicios de labios que les
obliguen a tener control sobre la presión y salida del
aire. Se puede colocar una hoja de papel sostenida
con las dos manos y tratar de que el paciente respire
y suelte todo el aire diciendo /p/, abriendo los labios
después de un cierre con presión exagerada, y en
ese momento doblar el papel por el sonido; soplar
la vela haciendo bailar la llama diciendo /b/ o apagándola al decir /p/.
Pedir al paciente que tome aire y, después, se obstruyen las fosas nasales y se le pide que articule la
/p/; más tarde se articula dicho sonido con vocales
/a/ principalmente para ejercitar el velo palatino.
Poco a poco se tapa una sola narina y después se
trabaja con las dos narinas abiertas.
/k/ Además de elevar el velo, la glotis se mantiene quieta, el dorso de la lengua se eleva rápidamente sobre el paladar obstruyendo la salida de aire
y es uno de los fonemas que se observa con más
trastornos en los niños con fisura labiopalatina.
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FIG. 4 — Nótese que e1 frenillo lingual, al hacer este ejercicio, se mantiene tenso y recto y la lengua no se apoya en los
dientes, sino solamente en el paladar. Se debe tener cuidado
de que el maxilar se mantenga sin desplazamientos.
Se puede corregir haciendo además de los ejercicios de posición correcta de la lengua al articular
este fonema, ejercicios de absorción. Poner al niño
ante el espejo, se le pide que abra la boca manteniendo la lengua en el piso de la boca. Con una guía
de lenguas se toca el posdorso lingual y se le pide
que toque el paladar y diga /k/: en ese momento se
le detiene el ápice con otra guía. Un ejercicio fácil
consiste en pedirle que abra la boca, descanse en el
piso la lengua, tome aire por la nariz y después, al
tiempo que lleva la lengua hacia atrás, diga /ka/. En
el caso de golpe de glotis, cuando el posdorso no
se eleva, ayuda, además de los ejercicios mencionados, el poner la mano sobre el cuello a la altura de
la laringe y pedirle que sienta el sonido pero no la
vibración laríngea.
/g/ Aquí el posdorso se coloca también cercano
al paladar y el aire sale por la boca; se puede orientar
al niño con ejercicios de oposición con la /k/ y haciendo que sienta que aquí sí hay vibración de lengua. En niños mayores se pueden usar las gárgaras
como ayuda.
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/ Su corrección se logra colocando el niño ante
una vela encendida. Pedirle que coloque la lengua
apoyando fuertemente el dorso en el paladar. Después decirle: «ahora imita el sonido de un estornudo» apagando la llama con el aire que sale por
la boca. Que coloque todo el dorso de la lengua en
el paladar y que abra la boca sin despegar la lengua
ni moverla; cuando se ha mantenido unos segundos
así se «chasquea» y baja en un solo movimiento.
Por razones de espacio no ofrecemos aquí una revisión de todos los fonemas y su rehabilitación, pero
remitimos al lector a la variada bibliografía que sobre
este tema se ha escrito. Queremos dejar solamente
anotada, por último, la importancia de un tratamiento multidisciplinario y temprano en la habilitación
de los pacientes con labio y paladar hendidos.
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de Pedagogía, México, 1953, VII, n.o 24-27.
HERES, P. J.: Manejo psicolingüístico en una Clínica de
Labio y Paladar Hendidos, SSA, México, 1968.
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Buenos Aires, 1979.
TARASCO, C. S.: Rutinas para la rehabilitación del paciente
con labio y paladar hendidos. ISSSTE, México, 1968.
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