CLASE N° 1: ASPECTOS HISTÓRICOS DEL DOLOR

CLASE N° 1: ASPECTOS HISTÓRICOS DEL DOLOR
Por: Sigifredo Muñoz Sánchez
Profesor del Departamento de Anestesiología
Cali, Colombia
PREGUNTAS PARA LOS ESTUDIANTES, CON LAS CUALES INICIARÉ LA CLASE EL
LUNES 20 DE FEBRERO:
1) ¿Cuál(es) es-son la(s) función(es) del dolor agudo?
2) ¿Los pueblos antiguos sabían que el dolor agudo tiene una función?
3) ¿Los pueblos antiguos conocían la fisiopatología del dolor? ¿A qué atribuían las
causas del de dolor?
4) ¿El dolor ha sido mal empleado?
5) ¿Los chinos tuvieron un concepto sobrenatural y otro más fisiológico?
6) ¿Cómo estaban orientados o a qué estaban dirigidos los tratamientos antiguos para
el dolor y enfermedad?
7) ¿Cuál es el medicamento más antiguo usado para tratar el dolor? ¿Cuál nombre
recibió hace 500 años?
8) ¿Qué es analgesia y qué es anestesia?
9) ¿Qué fue primero, la anestesia general o la local?
10) ¿Cuál fue el primer medicamento usado de la familia AINE?
11) ¿Cómo se administra la analgesia obstétrica actualmente?
12) ¿Es correcto ordenar para el dolor postoperatorio: “Analgésicos según dolor”?
13) ¿Cuándo comenzó el interés por el estudio del dolor?
14) ¿Qué es una clínica de Cuidados Paliativos?
EL DOLOR EN LA ANTIGUEDAD
El dolor es tan antiguo como la humanidad, pero los pueblos antiguos no sabían que el
dolor agudo servía y sirve para proteger a los tejidos de mayor daño y que en el futuro
también serviría para orientar a los médicos para hacer un diagnóstico. Su principal
concepto era que se trataba de un castigo sobrenatural.
Prueba de lo anterior es que, de acuerdo a la mitología judeo-cristiana, Eva fue condenada a
sufrir el dolor del parto cuando, junto con Adán, cayeron en pecado, les fueron quitadas las
prebendas otorgadas y expulsados del paraíso.
Otras mitologías también contemplan un origen sobrenatural para la enfermedad y el dolor;
por ejemplo, en los pueblos de Mesopotamia, como los sumerios, asirios y acadios, Pazuzu
era el rey de los demonios, portador de la peste, la enfermedad, el dolor y la fiebre.
Similar concepción tenían en sus mitologías otras primeras culturas. Para los antiguos
egipcios la enfermedad y el dolor se debía a posesión por espíritus como Seth; los antiguos
chinos e hindúes los explicaban mediante posesión por antepasados y demonios malignos.
En la mitología greco-romana la flecha de Diana Cazadora (Artemisa) era símbolo de peste,
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enfermedad y dolor, mientras la serpiente que acompaña a Esculapio (Asclepio) simboliza
la renovación del cuerpo y al mismo tiempo la muerte, con su letal veneno.
En América, las culturas precolombinas tampoco escaparon a una concepción mezcla de
religión con magia, con diversos dioses y encantamientos, con rituales dirigidos por el
chaman, y con plantas como el yagé, la coca y el borrachero.
Así, los primeros habitantes y asentamientos humanos del planeta no comprendían la causa,
y menos la función, del dolor; generalmente lo explicaban con causas externas
sobrenaturales y no lo identificaban como una alteración interna del cuerpo humano, como
un aviso que algo andaba mal y debía prestarse atención. El dolor no tenía la mirada
médico-científica que actualmente tiene.
Si las causas del dolor y la enfermedad eran externas y de carácter religioso-demoníaco, los
tratamientos para la enfermedad y el dolor eran coherentes con ello: además de algunas
plantas, los tratamientos se fundamentaban en oración a los dioses, ayuno, expiación del
pecado, exorcismos, sacrificios a los dioses, uso de amuletos.
EMPLEO EQUIVOCADO DEL DOLOR
Desafortunadamente, el dolor también ha recibido un mal empleo a través de toda la
humanidad, en forma de martirio, sufrimiento. Ejemplos clásicos son la muerte por
crucifixión y las múltiples formas de “purificar” o de “lograr confesiones” durante la
inquisición.
CONCEPTOS DIFERENTES
Es justo reconocer que los chinos no sólo presentaron explicaciones fundamentadas en
posesión por antepasados malignos, porque la acupuntura y la moxibustión son milenarias.
Se cree que la acupuntura se inicia hacia el año 3000 antes de Cristo y se fundamenta en el
restablecimiento del equilibrio del chi o sistema energético vital yin – yan, y de la armonía
entre el macrocosmos externo y el microcosmos interno, mediante la inserción de agujas o
calor en puntos situados en los meridianos de los órganos y vísceras. La moxibustión
consiste en aplicar calor local en ciertos puntos, quemando raíces de artemisa.
En las culturas occidentales, el cambio de pensamiento sobre la génesis de la enfermedad y
del dolor se inició con el médico Hipócrates (Grecia, años 460 a 360 antes de Cristo) y
continuó con el médico Galeno (Grecia-Asia Menor, actual Turquía, años 138 a 201
después de Cristo), quienes enseñaron como causa el desequilibrio de los cuatro humores o
fluidos internos: la sangre (caliente y húmeda), la mucosa o flema (fría y húmeda), la bilis
amarilla (caliente y seca) y la bilis negra (fría y seca).
De la teoría del equilibrio de los cuatro humores se generan tratamientos como realizar
sangrías, aplicar sanguijuelas, enemas, causar vómito o sudoración, para restablecer el
equilibrio. Por ejemplo, si el paciente estaba caliente y rubicundo había que darle zumos de
plantas frías y practicarle sangrías; si tenía sed y orinaba poco había que darle brebajes
húmedos.
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Sin embargo, en estas dos culturas no hubo un desprendimiento total de las causas externas,
porque al igual que los chinos relacionaron el equilibrio de la energía interna con el
equilibrio del cosmos, Hipócrates y Galeno vincularon el equilibrio de los cuatro humores
con el equilibrio externo de los cuatro elementos: aire, agua, tierra y fuego.
DEL OPIO A LA MORFINA
Además de los tratamientos con oraciones, ayuno, plegarias, penitencias, exorcismos,
sacrificios, amuletos, sangrías, sanguijuelas, enemas y eméticos, varias culturas
complementaban el manejo del dolor con algunas plantas, y de ellas el opio es la que ha
trascendido a través del tiempo; constituye uno de los tratamientos más antiguos, y que aún
seguimos usando, en forma de morfina. Opio significa “jugo” en griego, es el zumo
obtenido de la planta papaver somnífero y entre sus nombres comunes están amapola y
adormidera; la planta contiene más de 20 alcaloides, siendo los principales la morfina y la
papaverina.
No se sabe exactamente cuando ni donde comenzó el uso del opio para aliviar al dolor, pero
hay pruebas arqueológicas que en el año 1400 antes de Cristo ya se usaba en Egipto y en
Babilonia, de donde se expandió a Creta, a todo el Mediterráneo y a Asia.
Galeno se refiere al opio como el calmante y somnífero más poderoso y señaló que en altas
cantidades puede causar la muerte (por depresión respiratoria); su empleo continuó a través
del tiempo en diversas presentaciones, como la teriaca, que era una preparación que
contenía opio más múltiples extractos de plantas; también se utilizaron esponjas
impregnadas con opio y otras plantas que producen confusión mental, como la mandrágora
(escopolamina, hioscina y atropina). La heroína también tiene como fundamento a la
amapola, añadiendo otras sustancias adictivas.
Hacia el año 1530 dC Paracelso denomina láudano a una mezcla de opio con vino, que en
latín significa “digno de alabar”. En el siglo XVIII fumar opio se convirtió en costumbre
popular y adicción, especialmente en los países orientales.
En 1803 un médico alemán aisló a la morfina del opio, y le puso este nombre, en honor a
Morfeo, que similar a Hipnos, son dioses griegos del sueño.
La morfina la seguimos usando en la actualidad, pero actualmente existe gran variedad de
opioides como la meperidina, el fentanil, alfentanil, remifentanil y sufentanil.
OTRAS PLANTAS Y TÉCNICAS ANALGÉSICAS ANTIGUAS
Además del opio que da analgesia y somnolencia, para calmar el dolor y realizar cirugías se
utilizaban otras plantas que producen somnolencia, enturbamiento mental o embriaguez,
como la raíz de mandrágora, que contiene atropina, escopolamina y hioscina; la cannabis o
hachish (marihuana) y el alcohol.
Aplicar torniquetes, frío y aún dar golpes en la cabeza o comprimir las carótidas para
producir desmayos eran técnicas complementarias a la administración de opio, para realizar
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las escasas cirugías que practicaban los cirujanos, barberos y dentistas. Estas cirugías
consistían en amputaciones en las guerras, corrección de fracturas, drenaje de abscesos,
extracciones dentarias y resección de algunos tumores superficiales. Ninguno de estos
métodos o combinaciones producía una verdadera anestesia, y el paciente tenía que ser
amarrado y sujetado por varios ayudantes. Cualidades de los cirujanos y barberos eran ser
rápidos y no dejarse descontrolar por los gritos de dolor del paciente.
1846: LA ANESTESIA GENERAL INHALADA
A finales del siglo 18, la cirugía se convirtió en una ciencia, fue aceptada al interior de la
medicina y las cirugías fueron realizadas por médicos, no por barberos y cirujanos no
médicos. La cirugía empezó a ampliarse, pero no existía una verdadera anestesia, situación
limitante para su desarrollo. Anestesia es bloquear todas las sensaciones, incluyendo al
dolor; analgesia es bloquear al dolor.
Hacia 1800 se generó gran interés por encontrar una verdadera anestesia, y fueron
descubiertas las propiedades analgésicas del óxido nitroso o “gas de la risa”. Este gas es
analgésico, pero no produce una verdadera anestesia, y podía servir en procedimientos
cortos no complicados, como extracciones dentarias no complejas, pero no para cirugías
medianas o mayores. Es pertinente recordar que analgesia es quitar el dolor, mientras que
anestesia es bloquear todas las sensaciones.
Después de varios ensayos con diversos gases, en 1846 se administró la primera anestesia
general con éter (gas de vitriolo), en Estados Unidos, y la cirugía consistió en resecar un
tumor cervical. Ello facilito el desarrollo de la cirugía.
Después del éter se utilizaron otros gases anestésicos, como el cloroformo y el
ciclopropano. Estos tres gases anestésicos fueron empleados hasta mediados del siglo
pasado, y dejaron de usarse porque son explosivos, causan hipotensión, arritmias cardiacas,
vómito postoperatorio, daño hepático o renal.
Hacia 1960 se inicia el empleo del halotano y el enflurano, no explosivos y con menores
efectos indeseables que el éter, cloroformo y ciclopropano, pero también ya cayeron en
desuso, porque hay otros que los superan.
Actualmente los gases anestésicos más empleados para administrar anestesia general son:
isoflurano, sevoflurano y desflurano.
1864: LA ANESTESIA LOCAL
La anestesia local tiene sus orígenes en América, porque los Incas aplicaban hojas
masticadas de coca sobre las heridas.
La coca fue empleada por Sigmond Froid para tratar pacientes con depresión, pero aparte
de obtener pacientes des-inhibidos por un momento y algunos adictos, no obtuvo resultado
terapéutico. Un médico discípulo de Froid se percató que a los pacientes deprimidos se les
adormecía la mucosa oral y la lengua cuando tomaban el zumo de coca, y después de
algunas experiencias, en 1884 la presentó como el primer anestésico local tópico en
oftalmología.
Como la aguja hipodérmica había sido perfeccionada unos años antes, en los años
siguientes a 1884 se inició el uso de cocaína infiltrada, para procedimientos como suturas.
Esta técnica también causó varias muertes al infiltrar altos volúmenes, porque además del
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efecto de anestésico local, la cocaína impide la recaptación de noradrenalina en los
terminales adrenérgicos, generando hiperactividad cardiaca.
El descubrimiento de la coca como anestésico local condujo a técnicas de anestesia regional
y no general, como la anestesia raquídea, que se inició en 1898.
La toxicidad y adicción a la cocaína obligó a la búsqueda de otros anestésicos locales, y fue
reemplazada en 1904 por la procaína, que es otro anestésico local menos tóxico. La
búsqueda de anestésicos locales con menor toxicidad en los sistemas nervioso central y
cardiovascular ha continuado; actualmente los más empleados en nuestro país son
lidocaina, bupivacaína y ropivacaina.
AINES Y ANESTESICOS NO INHALADOS
Aunque la corteza del árbol sauce se empleaba desde mucho tiempo atrás como analgésica,
anti-inflamatoria y antipirética, fue en 1899 cuando se aisló el ácido acetil-salicílico de ella,
el cual se convirtió durante las décadas siguientes en el analgésico más empleado, bajo el
nombre de aspirina. Fue el primer medicamento de la familia AINEs. El descubrimiento de
otros AINEs continuó en 1952 y 1964, con la fenilbutazona y la indometacina.
Actualmente existe gran variedad de AINEs, incluyendo los que bloquean selectivamente a
la ciclo-oxigenasa 2.
Los barbitúricos fueron descubiertos en 1903, y el tiopental es un hipnótico barbitúrico de
pronta acción, que cruza rápidamente la barrera hemato-encefálica por su alta
liposolubilidad y se sigue empleando en la actualidad, por vía intravenosa, para iniciar la
anestesia general.
Las benzodiazepinas son útiles para el manejo de la ansiedad (sedantes) y a mayores dosis
se usan como hipnóticos y anticonvulsivantes; entre las primeras benzodiazepinas se
encuentra el clordiazepóxido (1953) y posteriormente el diazepam. Actualmente el
midazolam se encuentra entre los más utilizados, por su vida media corta.
La ketamina, el propofol y el etomidato son otros anestésicos no inhalados, que desde el
siglo pasado se unieron a los opioides, tiopental y benzodiazepinas para administrar
anestesia general no inhalada (anestesia intravenosa).
ANALGESIA OBSTETRICA Y POSOPERATORIA
La Biblia sentencia a tener a los hijos con dolor, pero en 1853 la reina Victoria de Inglaterra
pidió anestesia inhalada con cloroformo, para el trabajo de parto de su hijo Leopoldo.
Esta analgesia “a la reina” no trascendió, porque los anestésicos generales entorpecen las
contracciones uterinas, predisponen a las pacientes a bronco-aspirar y puede causar
depresión fetal, porque el anestésico pasa al feto.
La analgesia obstétrica con morfina u otro opioide por vía intramuscular o venosa durante
el trabajo de parto también puede conducir a depresión respiratoria fetal.
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A mediados del siglo pasado se incluyó la técnica de bloquear a los nervios paracervicales y
pudendos durante el trabajo de parto, pero bloquear estos nervios no es fácil, muchos
bloqueos eran fallidos y además, la absorción del anestésico local puede producir
bradicardia fetal. Recordemos que en los neonatos el gasto cardiaco (volumen sistólico
multiplicado por la frecuencia cardiaca) depende de la frecuencia cardiaca, porque en los
lactantes el incremento de la contractilidad no es efectivo, y no aumenta el volumen
sistólico.
Así, hasta hace aproximadamente 40 años no existía un método de analgesia obstétrica
efectivo y que no produjera toxicidad fetal. Actualmente se administra analgesia obstétrica
con catéter insertado en el espacio peridural, con anestésico local a baja concentración más
dosis mínimas de opioides, que no deprimen al recién nacido.
El manejo del dolor postoperatorio o postraumático tampoco era muy eficiente hasta hace
40 - 25 años; lo mejor que se podía hacer era administrar morfina o un AINE, por vía
intramuscular o venosa después de la cirugía o del trauma. Hasta hace unos 25 años, al
terminar una cirugía, era común escribir en las órdenes médicas posquirúrgicas:
“analgésicos según dolor”, sin determinar qué analgésico administrar, ni qué dosis, ni cada
cuanto tiempo. Los cirujanos y anestesiólogos delegaban esta función al personal ayudante
de enfermería. Actualmente el manejo del dolor postoperatorio es diferente.
En resumen, hace 50 años algunos médicos incrementaron el interés en calmar el dolor
obstétrico y posquirúrgico, y se iniciaron esfuerzos por investigar la fisiología y la
fisiopatología del dolor y buscar métodos y fármacos de alta eficacia, con pocos efectos
indeseables. Hace unos 25 años el interés se generalizó y se empezaron a incluir asignaturas
de dolor, en los programas académicos de medicina.
Por ejemplo, hace 40 años se pensaba que el dolor agudo intenso había que calmarlo
únicamente por razones humanitarias, para disminuir sufrimiento del paciente, pero no se
sabía que el dolor agudo intenso desencadena una respuesta neuro-endocrina con activación
del sistema simpático e incremento del consumo de oxígeno y producción de dióxido de
carbono, y que dicha respuesta puede generar efectos negativos, especialmente en pacientes
con baja reserva funcional. Tampoco se sabía que durante el trabajo de parto se incrementa
el gasto cardiaco, situación no benéfica en quienes sufren una valvulopatía. O que la
hiperventilación por el dolor del trabajo de parto puede llevar a vasoconstricción en la
circulación útero-placentaria.
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INTERÉS POR EL ESTUDIO DEL DOLOR
Durante la década de 1960 se incentivó en el mundo el interés por el estudio del dolor
agudo y crónico. En 1965 Wall y Melzack lanzaron la Teoría de la Compuerta, que fue
pionera en establecer que la médula espinal no es una simple estación de relevo entre las
vías periféricas y las ascendentes, sino una estructura en la cual hay procesos de inhibición
o de excitación del dolor.
En 1973 fueron identificados los receptores opioides y en 1975 fueron aislados los opioides
endógenos (encefalinas); en 1981 se inició la administración de opioides por vía raquídea y
peridural, sitios donde bajas dosis tienen potente y prolongado efecto antinociceptivo,
porque están aplicados muy cerca de los receptores.
En 1974 se creó la “International Association for the Study of Pain” (IASP) y se realizó el
primer congreso mundial sobre dolor; al año siguiente nació la revista “Pain”.
CLINICAS DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
Al igual que hasta hace 50 años había bajo interés por el estudio del dolor agudo, tampoco
se prestaba la debida atención médica a los pacientes con dolor crónico, o en estado
terminal, especialmente por cáncer, porque el sida inició hacia 1980.
Era común controlarlos pocas veces en la consulta externa, y no darles nuevas citas de
control, porque no se sabía cual enfermedad tenían, ni cómo tratarla, o se tenía la
presunción que, si el paciente terminal iba a morir, ya no se le podía ofrecer más; la muerte
podía verse como un fracaso de la medicina.
En consecuencia, estos pacientes quedaban sin cuidado médico, buscando alternativas no
científicas, o terminaban muriendo después de haber sufrido intensos dolores, náusea,
vómito, estreñimiento, insomnio. Y junto al sufrimiento físico del paciente estaba el
sufrimiento emocional de su familia.
Desde hace aproximadamente 30 años, este panorama ha cambiado; los pacientes
terminales o con dolores crónicos no están abandonados. Existen Clínicas de Dolor Crónico
y Cuidados Paliativos, con enfoque multidisciplinario del dolor crónico (especialistas de
varias áreas), y que ofrecen mejor calidad de vida en los últimos días del paciente, sin caer
en distanasia.
Sigifredo Muñoz Sánchez, Md
Profesor Departamento de Anestesiología.
Universidad del Valle
Cali, Colombia
Febrero 14 de 2012
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