TC 13-1-C.cdr - Seguridad Social

LIMPIAR FORMULARIO
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TRESORERIA GENERAL
DE LA SEGURETAT SOCIAL
TC.13/1
TC.13/1-C
Registre de presentació
Registre d’entrada
SOL·LICITUD DE: DEVOLUCIÓ D’INGRESSOS INDEGUTS
NÚM.
Nº DE D’EXPEDIENT
EXPEDIENTE ASIGNADO
ASSIGNAT
DADES DEL SOL·LICITANT
COGNOMS
APELLIDOSI Y
NOM
NOMBRE
O RAÓOSOCIAL
RAZÓN SOCIAL
NIF
N.I.F./C.I.F.
/ CIF
CODI
CÓDIGO
COMPTE
CUENTA
COTITZACIÓ
COTIZACIÓN
NOM
NOMBRE
DE LADE
VIALA
PÚBLICA
VÍA PÚBLICA
NÚM.
BLOQUE
BLOC
MUNICIPI
MUNICIPIO
/ ENTITAT
/ ENTIDAD
D’ÀMBIT
DE ÁMBITO
TERRITORIAL
TERRITORIAL
INFERIOR
INFERIOR
AL MUNICIPI
AL MUNICIPIO
PISO
PIS
C.POSTAL
POSTAL
PUERTA
PORTA CODI
TELÈFON
TELÉFONO
PROVINCIA
PROVÍNCIA
IMPORTE
IMPORT
PERÍODE
PERÍODO
Aquesta
A esta solicitud
sol·licitud
se va
acompañan
acompanyada
los siguientes
dels documents
documentos:
següents:
DADES BANCÀRIES PER EFECTUAR LA DEVOLUCIÓ
TITULAR
TITULARDEL
DE LA
COMPTE
CUENTA
NIF
N.I.F./C.I.F.
/ CIF
CODI INTERNACIONAL COMPTE BANCARI (IBAN)
DADES RELATIVES AL REPRESENTANT
TIPUS
TIPO DE
DEDOCUMENTO
DOCUMENT IDENTIFICATIU
IDENTIFICATIVO
(Marqueu
(Marqueamb
con una “X” l’opció
lo que proceda)
correcta)
NOM
NOMBRE
I COGNOMS
Y APELLIDOS
O RAÓ
O SOCIAL
RAZÓN SOCIAL
D.N.I.:
DNI:
Nº
NÚM.
DE DE
DOCUMENTO
DOCUMENTIDENTIFICATIVO
IDENTIFICATIU
C.I.F.:
CIF:
TARJETA
TARGETA
DE
D’ESTRANGER:
EXTRANJERO:
PASAPORTE:
PASSAPORT:
DOMICILIO
NÚMERO DE SEGURETAT
SEGURIDAD SOCIAL DOMICILI
DADES RELATIVES A LA NOTIFICACIÓ (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)
A l’efecte
efectos del
de lugar
lloc de
denotificació
Notificación
la persona
el interesado/a
interessada
señala
assenyala
como domicilio
com a domicili
preferente:
preferent:
Domicilio
Domicili
deldel
Solicitante
sol·licitant
TIPUS
TIPUSDE
DEVIA
VIA
Domicilio
Domicili
de lade
Actividad
l’activitatProfesional
professional
NOMBRE
NOM
DE LA
DEVIA
LAPÚBLICA
VÍA PÚBLICA
Un Otro
altre Domicilio
domicili
BLOQUE
BLOC
PROVÍNCIA
PROVINCIA
MUNICIPIO
MUNICIPI
/ ENTITAT
/ ENTIDAD
D’ÀMBIT
DE ÁMBITO
TERRITORIAL
TERRITORIAL
INFERIOR
INFERIOR
AL MUNICIPI
AL MUNICIPIO
LUGAR,
LLOC, DATA
FECHA
I SIGNATURA
Y FIRMA DEL
DEL
SOLICITANTE
SOL·LICITANT
OO
REPRESENTANTE
REPRESENTANT
(25-10-2012)
ESCAL.
ESCALA
CAUSA
CAUSA DE
DE LA
LA DEVOLUCIÓ
DEVOLUCIÓN
Lloc:
TC.13/1-C
BIS
NÚM.
PIS PUERTA
PORTA
BIS ESCAL.
ESCALA PISO
CÓD. POSTAL
CODI
TELÈFON
TELÉFONO
SELLO
SEGELLSOLICITANTE/REPRESENTANTE
SOL·LICITANT/REPRESENTANT
Data:
Signatura:
ÒRGAN
ÓRGANOAL
ALQUAL
QUE SE
S’ADREÇA
DIRIGE LA
LASOLICITUD:
SOL·LICITUD:
DIRECCIÓN
DIRECCIÓ
PROVINCIAL
PROVINCIAL
O ADMINISTRACIÓN
O ADMINISTRACIÓ
DE DE
LA T.
LAG.TGSS
S. S. :
En un termini
plazo no
nosuperior
superiora aseis
sis meses,
mesos l'òrgan
el órgano
competent
competente
dictarà
dictará
una resolució
resoluciónon
declarando
declararà el
o no
dret
eladerecho
la devolució
a la devolución.
o no.
Transcurrido
Si
transcorre aquest
dicho plazo
termini
sinsense
que haya
que hi
recaído
hagi hagut
resolución
una resolució
expresa,
expressa,
podrá entenderse
la sol·licitud
desestimada
pot entendre's
la solicitud,
desestimada,
según
segons
se establece
el que estableix
en el número
el número
2 del 2artículo
de l'article
45 del
45
Reglamento
del
Reglament
General
general
dede
Recaudación
recaptació de
delalaSeguretat
Seguridad
Social,
Socialaprovat
aprobado
pelpor
Reial
Real
decret
Decreto
1415/2004,
1415/2004,
d'11 de 11
juny
de(BOE
juniodel
(B.O.E.
25). del 25).
EXEMPLAR PER A LA TRESORERIA GENERAL DE LA SEGURETAT SOCIAL
DOMICILIO
DOMICILI
TIPO
VÍA
TIPUS DE
DE VIA
RÈGIM
RÉGIMEN
DE DE
PERTINENÇA
PERTENENCIA
DADES DE LA DEVOLUCIÓ QUE SE SOL·LICITA
DOMICILIO
DOMICILI
ADVERTÈNCIA:
En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial.
NÚM.
Nº DED’AFILIACIÓ
AFILIACIÓN
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
LIMPIAR FORMULARIO
TRESORERIA GENERAL
DE LA SEGURETAT SOCIAL
TC.13/1
TC.13/1-C
Registre de presentació
Registre d’entrada
SOL·LICITUD DE: DEVOLUCIÓ D’INGRESSOS INDEGUTS
NÚM.
Nº DE D’EXPEDIENT
EXPEDIENTE ASIGNADO
ASSIGNAT
DADES DEL SOL·LICITANT
COGNOMS
APELLIDOSI Y
NOM
NOMBRE
O RAÓOSOCIAL
RAZÓN SOCIAL
NIF
N.I.F./C.I.F.
/ CIF
CODI
CÓDIGO
COMPTE
CUENTA
COTITZACIÓ
COTIZACIÓN
DOMICILIO
DOMICILI
TIPO
VÍA
TIPUS DE
DE VIA
RÈGIM
RÉGIMEN
DE DE
PERTINENÇA
PERTENENCIA
NOM
NOMBRE
DE LADE
VIALA
PÚBLICA
VÍA PÚBLICA
NÚM.
BLOQUE
BLOC
MUNICIPI
MUNICIPIO
/ ENTITAT
/ ENTIDAD
D’ÀMBIT
DE ÁMBITO
TERRITORIAL
TERRITORIAL
INFERIOR
INFERIOR
AL MUNICIPI
AL MUNICIPIO
PISO
PIS
C.POSTAL
POSTAL
PUERTA
PORTA CODI
TELÈFON
TELÉFONO
PROVINCIA
PROVÍNCIA
EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA
IMPORTE
IMPORT
PERÍODE
PERÍODO
Aquesta
A esta solicitud
sol·licitud
se va
acompañan
acompanyada
los siguientes
dels documents
documentos:
següents:
DADES BANCÀRIES PER EFECTUAR LA DEVOLUCIÓ
TITULAR
TITULARDEL
DE LA
COMPTE
CUENTA
NIF
N.I.F./C.I.F.
/ CIF
CODI INTERNACIONAL COMPTE BANCARI (IBAN)
DADES RELATIVES AL REPRESENTANT
TIPUS
TIPO DE
DEDOCUMENTO
DOCUMENT IDENTIFICATIU
IDENTIFICATIVO
(Marqueu
(Marqueamb
con una “X” l’opció
lo que proceda)
correcta)
NOM
NOMBRE
I COGNOMS
Y APELLIDOS
O RAÓ
O SOCIAL
RAZÓN SOCIAL
D.N.I.:
DNI:
Nº
NÚM.
DE DE
DOCUMENTO
DOCUMENTIDENTIFICATIVO
IDENTIFICATIU
C.I.F.:
CIF:
TARJETA
TARGETA
DE
D’ESTRANGER:
EXTRANJERO:
PASAPORTE:
PASSAPORT:
DOMICILIO
NÚMERO DE SEGURETAT
SEGURIDAD SOCIAL DOMICILI
DADES RELATIVES A LA NOTIFICACIÓ (Marqueu amb una “X” l’opció correcta)
A l’efecte
efectos del
de lugar
lloc de
denotificació
Notificación
la persona
el interesado/a
interessada
señala
assenyala
como domicilio
com a domicili
preferente:
preferent:
Domicilio
Domicili
deldel
Solicitante
sol·licitant
TIPUS
TIPUSDE
DEVIA
VIA
Domicilio
Domicili
de lade
Actividad
l’activitatProfesional
professional
NOMBRE
NOM
DE LA
DEVIA
LAPÚBLICA
VÍA PÚBLICA
Un Otro
altre Domicilio
domicili
BLOQUE
BLOC
PROVÍNCIA
PROVINCIA
MUNICIPIO
MUNICIPI
/ ENTITAT
/ ENTIDAD
D’ÀMBIT
DE ÁMBITO
TERRITORIAL
TERRITORIAL
INFERIOR
INFERIOR
AL MUNICIPI
AL MUNICIPIO
LUGAR,
LLOC, DATA
FECHA
I SIGNATURA
Y FIRMA DEL
DEL
SOLICITANTE
SOL·LICITANT
OO
REPRESENTANTE
REPRESENTANT
(25-10-2012)
ESCAL.
ESCALA
CAUSA
CAUSA DE
DE LA
LA DEVOLUCIÓ
DEVOLUCIÓN
Lloc:
TC.13/1-C
BIS
DADES DE LA DEVOLUCIÓ QUE SE SOL·LICITA
DOMICILIO
DOMICILI
ADVERTÈNCIA:
En les Comunitats Autònomes amb llengua cooficial, es troba a la vostra disposició aquest imprès redactat en l’altra llengua oficial.
NÚM.
Nº DED’AFILIACIÓ
AFILIACIÓN
NÚM.
PIS PUERTA
PORTA
BIS ESCAL.
ESCALA PISO
CÓD. POSTAL
CODI
TELÈFON
TELÉFONO
SELLO
SEGELLSOLICITANTE/REPRESENTANTE
SOL·LICITANT/REPRESENTANT
Data:
Signatura:
ÒRGAN
ÓRGANOAL
ALQUAL
QUE SE
S’ADREÇA
DIRIGE LA
LASOLICITUD:
SOL·LICITUD:
DIRECCIÓN
DIRECCIÓ
PROVINCIAL
PROVINCIAL
O ADMINISTRACIÓN
O ADMINISTRACIÓ
DE DE
LA T.
LAG.TGSS
S. S. :
En un termini
plazo no
nosuperior
superiora aseis
sis meses,
mesos l'òrgan
el órgano
competent
competente
dictarà
dictará
una resolució
resoluciónon
declarando
declararà el
o no
dret
eladerecho
la devolució
a la devolución.
o no.
Transcurrido
Si
transcorre aquest
dicho plazo
termini
sinsense
que haya
que hi
recaído
hagi hagut
resolución
una resolució
expresa,
expressa,
podrá entenderse
la sol·licitud
desestimada
pot entendre's
la solicitud,
desestimada,
según
segons
se establece
el que estableix
en el número
el número
2 del 2artículo
de l'article
45 del
45
Reglamento
del
Reglament
General
general
dede
Recaudación
recaptació de
delalaSeguretat
Seguridad
Social,
Socialaprovat
aprobado
pelpor
Reial
Real
decret
Decreto
1415/2004,
1415/2004,
d'11 de 11
juny
de(BOE
juniodel
(B.O.E.
25). del 25).