Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 96 REVISTA OLINIOA termining agent in putrifying processes unless they are associated with an anaerobic. Neither does their presence influence the results of Wassermann and similar r eactions. Treatment was effected with neosalvarsan, sulphathiazol and penicillin without very good results being obtained. In the case of the last two of these drugs, it is b elieved that this was due to insufficient dosage. ZUSAMMENFASSUNG Man untersuchte den SpirochiHenbefund bei den verschiedensten respiratorischen Affektionen ; man fand Spirochaten oft im Zahnfleischabstrich und seltener im Sputum. Vor allem beobachtet man sie bei Lungengangriin, fotider Bronchitis und hamorrhagischer Bronchitis, entweder allein oder in Verbindung rnit fusiformen Bazillen; und man nimmt an, dass sie in vielen Fallen eine wichtige athiologische Rolle spielen. Bei Patienten mit Blutungen findet man sie haufiger. Die Spirochaten an sich erzeugen keinen putriden Prozess, es sei denn, sie verbinden sich mit anaerobischen Keimen. Ihr Auftreten hat auch keineriei Einflu.s.s auf die Wassermann'sche Reaktion und dergleichen. Die Behandlung erfolgte mit Neosalvarsan, Sulfothiazol und Penicillin, ohne besonders gute Resultate. Bei den beiden zuletzt genannten Drogen war das wahrscheinlich auf zu kleine Dosen zurückzuführen. · On étudie la découverte de spirochetes dans des affections respiratoires diverses, les trouvant tres souvant dans les frottis de gencives et moins fréquemment dans les crachats. Dans ces derniers, on observe, surtout dans des cas de gangrenes pulmonaires, bronchite fétide et bronchite hémorragique, qu'ils se trouv·ent seuls ou associés a des bacilles fusiformes, croyant que dans beaucoup de cas ils jouent un róle étiologique essentiel. Dans les cas avec hémorragies, leur présence est plus fréquente. Les spirochetes d'eux mémes ne dét erminent pas un proces putride s'ils ne s'associent pas a un germe anaerobie. De meme, Ieur présence n'influe pas sur le résultat des réactions de W assermann et similaires. Le traitement fut réalisé avec du néosalvarsan, sulphatiazol et pénicilline, sans obtenir de trop bons résultats. Dans le cas des deux dernieres drogues, on attribue ce fait a une dose insuffisante. 31 julio 1911 espaセol@ DIAGNOSTICO PRECOZ DE LAS FIEBRES TIFOPARATIFICAS POR EL CUADRO HE. MATICO H. LECUONA MAC KAY. La Laguna (Tenerift•, Canarias). El cuadro hemático del tifus abdominal, para la mayoría de los hematólogos, se caracteriza en su comienzo por una leucocitosis neutrófila fugaz y una rápida desaparición de los eosinófi. los. Pronto, para muchos en el primer septena. rio, disminuye el número de leucocitos, por neutropenía principalmente, hasta transformarse en un hemograma con las siguientes características: leucopenia neutropénica con linfocitosis relativa (y aun absoluta) y anaeosinofilia. A esté esquema se añade por algunos una monocitosis (MAS Y MAGRO, MENA MUÑOZ) ligera. En cuanto a las paratíficas, se admiten generalmente resultados análogos, aunque menos acusados (NAEGELI, ROSENOW, etc.) . Establecida esta fórmula, y uniendo a ella un síndrome clínico que admita la posibilidad de una fiebre tipoparatífica, puede, en opinión de la mayoría, confirmarse el diagnóstico de una infección de esta clase. Tales conceptos se hallan lo suficientemente generalizados entre los médicos para que estimen inútiles en el diagnóstico diferencial y, desde luego, el precoz, los cuadros hemáticos que no s e ajusten al esquema clásico, que, por otra parte, pudiendo utilizar el hemocultivo en los primeros días y las serorreacciones específicas en el segundo septenario, no serían imprescindibles. Si tenemos que recientes investigaciones y otras no tan recientes HfontalセL@ 1927) indican la posibilidad de que la tifoidea recorra la t otalidad de su ciclo con leucocitosis; que otros (VEL SLUSZNY, CHALIER y MOREL) evalúan en un 58,5 y 41 por 100, respectivamente, las leucopenias en los primeros quince días, y que in· cluso los clásicos (NAEGELI, ScHILLING) señalan apariciones tardías, e incluso linfopenia en los casos graves (NAEGELI) hasta fines del segundo sept enario, llegaremos a conclusiones poco halagüeñas para la utilidad del hemograma en el diagnóstico de estas afecciones, singularmente el diagnóstico precoz. Los hematólogos (NAEGELI, SCHILLING, SCHULTEN, MAs Y MAGRO, entre otros) también seña· lan otra característica : la intensa desviación de los neutrófilos, que unos (NAEGELI, SCHILLING) concret an en forma de núcleo en cayado o bas· t ón, y otros (MAS y MAGRO, SCHULTEN) sólo h a· blan de una desviación a la izquierda, de la cual MAs Y MAGRO expone inter esantes detalles, y en especial hace r esaltar el llamado cociente de desviación de los neutrófilos, que por su positivo interés, a nuestro juicio, utilizaremos en este trabajo. La presencia frecuente de células plasmáti· Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO :XXVI KéMERO 2 FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO Al siguiente día se practicó una serorreacción cas (NAEGELI), que otros (SCHILLING, MAS Y MAde WIDAL, que dió positiva al T al 1 por 1.000, GRO) aprecian como formas de irritación de confirmando las ya vehementes sospechas. TüRK, y una discreta granulación tóxica en los Entre el tercero y cuarto septenario se hace neutrófilos, son otras dos observaciones que añaun nuevo hemograma, que refleja el curso nordir para completar lo expuesto, hasta el presenmal observado por la clínica, siendo la caractete, en lo relativo a la hematología de las fiebres rística de esta fórmula leucocitaria el elevado tifoparatíficas. número de monocitos (fase de defensa o venciTanto la desviación de neutrófilos como la presencia de células de TÜRK son datos cuyo miento de ScHILLING), que unido al creciente valor, según nuestras informaciones, apenas son de linfocitos, sin leucopenia, afirma el buen protenidos en cuenta al sentar conclusiones ante nóstico. Finalmente, se repite el análisis en la quinta un hemograma en los casos que nos ocupan, y por ello hemos considerado oportuno exponer semana. El "cuadro hemático" es francamente optimista con la aparición de los eosinófilos, auel resultado de nuestra experiencia personal. Se inicia nuestra investigación con un niño mento siempre ligero de los linfocitos, constide seis años de edad, de constitución normal, tuyendo la fase linfocitario-eosinófila o de curae hipertrofia de amígdalas. Fué sin taras, con sólo una adenoiditis vacunado con la Unvacuna T. P. 5EPHNARI05 V 111 IV 11 del Laboratorio Fher, en suspensión oleosa, cayendo enfer!m.o tres 45 18 laOOO 90 meses después. Fiebre de 39" y ma40 16 16.000 80 nifestaciones inflamatorias de gar70 14 14000 ganta, que hizo sospechar en prin(HftQI"\0 Df AAO$ DE EM.O cipio una infección de amígdalas. 60 JO 12 t2DOO ᄋMNAZヲセエ Practicado el mismo dia un frotis 25 10 10000 de exudado, no presentó flora miNUmero de leucOCitos 40 20 e aooo, 1 .. crobiana que permitiera orientar \ 1 _ t'\onoCIIOS_ 1$ el diagnóstico. Al día siguiente se 6 6000 - - J \ ......•.. le hizo un recuento y una fórmula 4 4.000 20 10 \ ..... [os,nófilo& leucocitarios, cuyo resultado se ex2 2000 10 5 presa en el cuadro núme·r¡o 1 (caso 1.", 1), que hizo pensar en un o o o o proceso infeccioso, con buena deFig. l. defensa, admitiendo la posibilidad de una gripe en su comienzo, dado el número de linfocitos, normal en cifras relati- ción de ScHILLING. Pero lo más característico, vas, y linfocitosis absoluta, puesto que la posi- otra vez, de la fórmula es el índice o cociente bilidad de un proceso tifoparatífico tenía en de neutrófilo.s, que con una notable baja (13 contra la カ。Nセ」オョゥ@ realizada con antelación por 100) confirma la evidente mejoría del enfermo. Al terminar este s eptenario se produce suficiente. . De,sde ;1 punto de vista clínico no presentaba la crisis favorable, desapareciendo la fiebre desnmgun smtoma que aportara aclaración por el pués de un período anfibólico, con un estado ァ・ セ@ momento. neral satisfactorio. En este caso, junto a tres más de hermanos Dos días después, persistiendo la fiebre alta del niño citado, cuyas características hemáticas se ーイ。」セゥ@ un segundo análisis de sangre, 、ッョセ@ de el numero de leucocitos baja a cifras norma- fueron análogas a las citadas, nos indujeron a les altas; se acentúa la desviación de neutrófi- coleccionar y estudiar todos aquellos casos de los, con predominio neto de formas de núcleo tifoidea o paratíficas que se nos presentaron en de bastón; persiste la anaeosinofilia así como nuestro laboratorio. El caso descrito, que consideramos como tipo. Qセ@ セスヲイ。@ relativa de linfocitos, y ィ。」セョ@ su apat'ICIOn las células de irritación de TüRK. A pe- presenta unas gráficas de interés (fig. 1), que sar de .las razo?-es alegadas en contra de un pro- analizaremos someramente: ceso .ti.foparahfico, se. pensó en su posibilidad, 1.<> La curva de leucocitos, partiendo de una permitiendo la palpac10n apreciar una ligerísi- franca leucocitosis (teoría clásica) , sigue un ma esplenornegalia. curso ligeramente por encima de la normal, nundel segundo septenario se repi- ca leucopénico (en contra de la teoría clásica). Al 」ッセNゥ・ョコ@ te el 。ョセィウゥL@ que acusa, un hernograma análogo 2." Los linfocitos ascienden sin cesar (teoal anterior, pero acentuandose claramente el ín- ría clásica). dice de desviación de los neutrófilos que pasa 3." En los monocitos se observa la brusca en, l?s tres análisis de. 40 a 62 y a 4 por 100. elevación de la llamada por SCHILLING fase de Chmcamente se aprecia con mayor claridad el defensa o vencimiento, que inicia la mejoría, aumento del bazo, y la lengua es ligeramente corroborada por el curso de los linfocitos sin saburral. leucopenia. HlVI.LEs noセmaャeU@ $ \ 7 \ Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. • '" CUADRO NUMERO N.• de Sexo ord. Enfermo M L. L .... . . 1 V. 3 4 5 6 7 ,8 V. V. H. V. V. V. , M. N. D ...... A. D,.... ... .. 9 10 ., ¡E. P ...... . ... C. P . . ........ M. M, . ........ 11 12 13 M. L. D ... ... M. L .... ...... 14 15 16 17 18 19 , H. V. , H. H. H. , H. V. H. V. V. V. , H. H. V. H. H. H. H. H. , ::.P. G ...... セMaNᄋ c .......... 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 . B. M ...... ra. F ....... 33 34 ᄋN@ r. F. R. ...... LA.········· l. R ........ .. G. G...... t. o ....... .,. {.c. c ..... '· G. G ..... f. V. ······ lf. S. D ...... G .... .. . .... l. . G ... .. ... . S . ........ , M .. . ..... • A ......... [ P. P. L. R. R ...... H ..... '"' C> 35 36 37 38 39 40 セ@ H. H. V. V. V. H. H. V. E MI. J. 1h 2 3 10 2 1 1 1 3 6 años. Nifío. Niña. 11 años . 14años. 1.4 aflos. ZQLセM N.b. Segm. Nol:leg_ L ffi(' O- Total ta(IOS 20 26 29 Indice Türk de neutrofilos M --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - --- -- Adulto. Adulto. E . L . R .... ... S. G ...... .. L. P.R ....... S. L. M ...... A. A. D . ..... I. B .......... ::>. D .......... P. S .......... !\..H. R. ..... NEUTROFILOS B H. H. , H. , セNbᄋ@ N.• de leucoc. H. H. H. H. 2 , Sept.• 1.• 17.200 1.• 8.800 1h 2.• 10.200 3. 0 -4. 0 8.800 1h 5.• 9.700 % 1.• 3 años. 9.100 , 2.<> 6.200 1 5 años. 1.• 8.600 Nifío. 1.• 4.600 1h Adulto. 3.<> 3.600 1h 4 años. 1.• 3.600 Adulto. 1.<> 4.000 Adulto. 2.• 8.300 , 5.200 3.900 1 3 años. 9.700 Adulto. 1.• 7.900 , 11.200 2.• 8 años. 1.• 8.400 2 años. 12.700 11 años. 1.•-2.• 9.700 , 2.•-3.• 9.600 Adulto. 2 ... 6.400 13 años. 1.•-2.• 5.200 17 años. 1.•-2.• 7.600 Adulto. 1 •-2.• 14.800 Nifío. 1.'-2." 6.200 Adulto. 2 • 8.600 , 3.600 Adulto. 2.• 6.600 Adulto. 1.•-2.• 12.800 12 años. 1.•-2.• 11.500 9 años. 5.0-6.• 9.100 % 16 años. 2."-3. • 5.800 Nifía. 4.300 Adulto. 1 .0 4.700 Adulto. 1."-2.0 6.100 Adulto. 1.•-2.• 8.700 Adulto. 8.600 Adulto. 2.• 3.350 Adulto. 7.800 1 Adulto. 1.• 4.400 % M. N. , L ..... , Edad 1 2.• 4.o 2.0 l..o セMP@ 4.100 % 3.700 9.850 9.100 1.700 7.900 % 4.100 10.300 5.700 "\, "'\.. セ@ "I,C. V. 1,6 2 1h 4 1 1 1 4 % h 3% 1 12 セGコ@ li'z % 6 1 1% 2 1 1 % 2 l,fl % 1 , 1 S% 18 23 19 12 5 13 28 10 13 % 19 25 31 27% 46 24% 21% 41 44 46% 33 43 36 1h 33 29 29 42 26 26 40 24 セ@ 24% 27% 14% 17 47 16 37 20 18 21 27 % 21% 49 42 39 36 46 49 37 59 50 56% 51 50 40 27% 43% 35% 19 19 1h 20 46% 27% 36% 43 37 44 40 23 23% 30 51% 32 41 27 39 % 21 20 "¡fl 40 59 63 % 44 38 33% 69 68 68 50 52 62 65 69 64 76% 79 81 138 75l;•l 68 61 60 f\4 l¡fl 66 'iz 80% 70% 74 76 66 77 82"7?. 49 49 1h 70 76 56% 72% 41% 56% 80 37 s3 1;2 80 83 67 66% 56 31 25 % 19 % 33 % 27 21 10 15 21% 38 1¡2 42 43 39 40% 27 36 1{, 54% 64 33 u• セ@ セ@ a2 77 66 611'2 37 52 1,1; 73 14 6 13 28 10 14 20 28 31 28 48 24 1{¡ 25 % 41 45 46 1'z 34 43 37 % 33 29 33 42 1!l 26 26 40 24 Q イセ@ 24 "¡:¡ 31 72 141¡:¡ 17 59 16 1¡2 43% 21 19 l¡:¡ 23 28 112 22 % 33 25 20 34 27 21 10 16 Q セ@ 36 '2Aa 23 25 26 32 33 29 30 17 17 1 ':: 18 % 17 14 22% 17 23 32% 31% 28 Q セ@ 22 14 23 19 1 2 17 22 16 4 1:! 33 26 22 19 35 1 :¡ 17 1 :¡ UPセ@ 38 1:: 17 49 1 :.. 9 1!l 12 9 31 24 セGR@ 33 セ ᄋ セ@ 33 28 30 16 32 28 48 42 Q セ@ 8 6 % 6 17% 13 9 4 4 10 1,6 17 % 4 3 5 9 6 8 h 1 11., 1 :: 1 56'/( 2% 6 12 2 1,6 6 12 10 1% 1;2 5 6 % 4 11:! 2 4 3 11 1 2 5 12 1 15 3 13 1% 3 5 2 3 3 1 セᄋ@ 9 12 6 1 セ@ 4 1 2 1 13 1 :: 4 5 セA@ 1 6 7 2 5 7 QᄀNᄋセ@ 1 1 1 2 2 12 l!l 2 9 7 1{¡ 6 rt,. 1 6 1 1 1 8 1 4 1 3 40 % 62% 74 % 66% 13 % 31% 75 % 17 % 28% 35% 55% 62 セ[@ 70 % 174 <¡(- 2 ャセ@ Qセ@ Qセ@ jセ@ 2 OmlERVACIONES Segundo dia de enfermedad. , Cuarto d[a de -enfermedad. Comienzos del 2. • sept.; aglut. T /100 al día siguiente. Fase de defensa o vencimiento (monocitica de SCH.IJ,J..ING). Fase de curación (linfocitario-eosinofilia, SCIIILLING). En primeros días. Dos dias después. Aglut. T/100. Segundo d[a de enfermedad. Aglut. al T / 100 en 2.• sept. Aglut. a l B/ 5.000 en 2." sept. Murió cuatro illas más tarde. Aglut. al B/500 en 2.• sept. Aglut. al A /5.000 en 2.• sept. Aglut. negativa. Crisis favorable en 5.• sept. Recaída. Cuatro días después, aglutina T / 200. Nueva aglut. T /5.000. Mejoría ligera. Curó. 72 % 210 'Ir· 230 '/.., 232% Aglut. T/200 a fines del 2.• sept. 73% 156% Aglut. negativa. 102 '/r Aglut. T/1/200 en 4.• sept. 76% 78% 75 % 106 % 113 % 1107<133 tk Recaida. Agravación del "cuadro hemático". 47% Aglut. T/1/ 200 el mismo día. 80 % 76% Murió a los dos días. 53% Aglut. T/5.000 el mismo día. Curó en pocos días más. 45% Aglut. T/500 el mismo d ía. 281% 80% Aglut. B /5.000 en 2.0 sept. 109 % Aglut. T/200 en 5.0 sept. 35% 30 1'/r 52% 75% 67% Siete illas antes, un hijo con aglutinación T /500. contagio . 153 イセ@ 66 HGセ@ Aglut. T / 1.000 el mismo dia. 47 <:',. Enterorragía. Sin embargo, mejoría. Curó en 6.0 a 7. 0 sept. 79 (Ó 69 e¡., UQ W セ@ 42 r,, 37 r; Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. tッセAo@ XXVI Nú.MERO 2 99 FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO 4.0 Los eosinófilos, desaparecidos precozmente, hacen su aparición inmediatamente antes de la crisis favorable (teoría clásica). 5. 0 No hay neutropenia en ningún momento (en contra de la teoría clásica). 6.0 Se aprecian claramente las t res fases que cita SCHILLING en las infecciones: a) fase de lucha, con reacción neutrófila; b) fase monocítica, de defensa o vencimiento; e) fase linfoCItario-eo.sinófila o de curación. 7. 0 El índice o cociente de desviación de los neutrófilos sigue maravillosamente el curso de la enfermedad. Aumenta hasta el período de estadio y disminuye rápidamente al acercarse la crisis favorable. El cuadro número 1 lo constituyen 53 hemogramas pertenecientes a 42 enfer•mos, 15 varones y 27 hembras, en su mayoría de la zona de La Laguna, pero hay algunos de Santa Cruz de Tenerife, Tacoronte, Candelaria y Arona. El espacio de tiempo que comprenden estos análisis asciende a dos años. Los datos anteriores interesan a los efectos de generalización de nuestras observaciones, puesto que no se trata de un brote tifoso en lugar determinado y duración limitada. Se hace constar, en la mayoría, los septenarios en los que se verificó la toma de sangre, pudiendo observarse una mayoría en el primer septenario o comienzos del segundo, que convenía respecto del diagnóstico precoz por el hemograma. Donde nos fué posible confirmamos el diagnóstico con las serorr eacciones específicas (18 casos), que si bien solamente suponen un 43 por 100 de los enfermos, tienen de interesante confirmar el valor de hemogramas análogos, tanto en la fiebre tifoidea propiamente dicha como en las paratíficas, abarcando todos los períodos de nuestras observaciones. El análisis de este cuadm número 1 lo haremos mediante otro auxiliar, cuadro número 2, que insertamos a cont inuación. En el número 1 podrían sugerirse algunas observaciones y preg untas, aparte de las que utilizaremos, cuyas soluciones quizá tuvieran importancia ; así, por ejemplo, el valor pronóstico; pero se alargaría demasiado este trabajo o se le daría posiblemente mayor trascendencia de la que le corresponde. Por índice de neutrófilos se entiende la r elación o cociente del número de neutrófilos de ョセ@ cleo insegmentado al de segmentados. Su valor normal es de 7 por 100, aproximadamente, o también 0,07, y emplear emos la primera forma de notación, por creerla más expresiva . El cuadro número 2 resume la frecuencia con que en los hemogramas del cuadro número 1 aparecen los diferentes conceptos que en aquél se r elacionan. 1.0 Lo primero que se observa es la mayoría absoluta de extracciones verificadas en los primeros días de la enfermedad, o sea antes de al- セ@ 00 セno セom@ セmoMn o セ Mセ@ セmnP -::. oO O mMセ@ PセM@ Mセ + + + + + + + ++ + + ++ + + + + + ..,. ::::_ 1 + セ@ ++ + ++ .+ + + + + + + ++ + + + + ++ + + + + ++ ++ + + + + + ++ + + + + + + + + ++ +++ + + + + + +++ + + + + + + + g ++ + + + ++ + + + + ce + + ++ + + ..... + + + + ++ + .+ + + + .,.., ++ + + -++ + + + セ@ - + + + + + + ++ ++ ++ ++ ++ + + + ++ + + + ++ + + + + + + + + ++ + + + + + + + + ++ ++ ++ ++ + + + + ++ ++ + + + + ::: = + + ++ + + ++ ++ + + ++ + + + + + + ++ ++ + + + + ++ ;:: ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + ++ + + ++ + "' - + .,.., + + + ++ + ..,. - + + + + + ++ ++ + + + + + + + + + + ++ + + + + + + +++ + + ++ + + ++ + + + = + + + + + + + ++ + + + --'---- - - - : =¡ 00 M mMセ@ セ@ ¿ :Sg¡ .a ¡¡¡ 1 M T セ@ セ@ ... 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La anaeosinofilia es patente y alcanza ' . ' un elevad1s1mo porcentaje. 4. Muy cerca de los 4/ 5 aparecen con neutrófilos normales o elevados. 5.0 Sorprende el elevado número de linfopenjas (34 por 100); sin embargo, la mayoría de éstas fueron muy discretas. Así, por ejemplo, valores linfocitarios inferiores al 10 por 100 sólo hubo dos casos, que unidos a cuatro más inferiores al 15 por 100, nos dan un escaso porcentaje de auténticas linfopenias. Por otra parte, los hematólogos aámiten, como diji- 31 julio 1947 mos, estas linfopenias en los primeros días. 6.0 Los monocitos son casi siempre norma. les (58 por 1 00) o elevados (29 por 100) . 7. 0 Las células de irritación de TÜRK, aun. que en pequeñas proporciones relativas (rara vez pasan de 3 por 100), también alcanzan una alta frecuencia (75 por 100), corroborando la afirmación de MAs Y MAGRO, y en nuestras conclusiones debemos darles un positivo valor diag. nóstico. 8. 0 Por último, lo, a nuestro parecer, más importante: el coeficiente o índice de neutrófi. los aparece en el 100 por 100 de los casos acu. sando altas desviaciones; pero teniendo en cuen. ta que ello se realiza casi exclu.sivamente por insegmentados de núcleo en cayado o bastón y su aparición comienza con la de la enfermedad y persiste hasta Zas mismas puertas de la cri· sis favorable. Veamos esquemáticamente: 0 0 FIEBRES TIFOPARATÍFICAS. ORDEN DE IMPORT"""CIA DIAGNÓSTICA ESQUEMA CLASIC'O Clásico Obtenido 1.• 2.• 3.• 4.• 5.• 5.• 6.• 4." 2.• 1.• Leucopenia ................. . Neutropenia ................ . Linfocitosis ..... ....... .... .. Anaeosinofilia .............. . Intensa desviación de neutrófilos ............... . 6.• 3.• Frecuentes células de TÜRK ..................... .. ESQUE:'>IA OBTENIDO Desde Leucopenia a ligera leucocitosis. Desde ligera neutropenia a neutrofilia moderada. Desde linfopenia ligera a linfocitosis. Anaeosinofilia. Intensa desviación de neutróftlos en bastón precisamente, en el 100 por 100 y desde el comienzo de los casos, per· slstente. Muy frecuentes células de TÜRK. Completando nuestros resultados, insertamos el cuadro número 3, de cifras absolutas, donde se advierte que la desviación de neutrófilos de núcleo en bastón existe incluso en absoluto y hasta en los casos como el número 36, de intensa leucoperua. Las linfocitosis absolutas son escasas (24,5 por 100), como se admite generalmente. Se revaloriza, en cambio, este dato si combinamos este cuadro con el de cifras relativas, y sumados todos los de ambos métodos, relativo y absoluto, resulta un 80 por 100 de hemogramas con valores Iinfocitarios no linfopénicos. Los monocitos no prestan significación especial a nuestros hemogramas ni en las cifras a bsolutas ni en las relativas. Sólo podemos afirmar que las monopenias no son frecuentes. ExAMEN COMPARATIVO DE RESULTADOS. Dejemos para último término los puntos de los esquemas donde la concordancia es completa, y fijemos nuestra atención en los tres primeros de la teoría clásica. Utilizaremos preferentemente los conceptos de NAEGELI, SCHILLING y MAS Y MAGRO, que escogemos por considerarlos los más explícitos entre los hematólogos consultados, especialmente el último, y ser los dos primeros autores de gran prestigio en el mundo entero. 1. L eucopenia.-Tanto SCHILLING como NAE· GELI, consideran la leucopenia en la tifoidea como síntoma importantísimo, y ambos la colocan antes del segundo septenario; así, SCHIL· LING dice que aparece casi siempre a fines del primer septenario, y NAEGELI: "El número de leucocitos baja, generalmente, desde mitad del primer estadio hasta el tercero." MAs Y MAGRO, a quien debemos una información más amplia, posiblemente por tratarse de autor que no se considera fundador de escuela, al contrario que los otros, empieza por admitir la leucopenia como dato positivo de gran valor, pero expone los trabajos de FONTANA y VEL SLUSZNY sob1-e las numerosas excepciones a esta r-egla. Según nuestro trabajo, las leucopenias genuinas se presentaron en el 40 por 100 de los casos (no de los hemogramas), aproximándonos a CHALIER y MOREL. A nuestro entender, y teniendo en cuenta las 0 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO XXVI NúM&RO 2 101 FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO CUADRO NUMERO 3 NEUTROFILOS Núm. de orden Leucocitos Insegm. 6.000-8.000 ---- 1 17.200 8.800 10.200 8.800 9.700 9.100 6.200 8.600 4.600 3.600 3.600 4.000 8.300 5.200 3.900 9.700 7.900 11.200 8.400 12.700 9.700 9.600 6.400 5.200 7.600 14.800 6.200 8.600 3.000 6.600 12.800 11.500 9.100 5.800 4.300 4.700 6.100 8.700 8.600 3.350 7.800 4.400 4.100 3.700 9.8.5 0 9.100 1.700 7.900 4.100 10.300 5.700 11.000 8.000 3.440 2.288 2.958 1.232 582 1.183 1.736 860 644 1.008 720 1.240 2.324 2.496 955,5 2.473,5 3.239 5.040 3.906 4.318 4.171 3.600 2.112 1.508 2.508 6.290 1.612 2.236 1.200 1.617 3.136 3.622,5 1.319,5 986 2.537 775,5 2.653 ,5 1.827 1.677 770,5 2.223 990 1.353 943,5 1.970 3.094 459 1.659 410 1.648 2.080,5 1.980 3.760 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 .. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 0-480 ---- N. en ba:;t. Segmentad. Total Linfocitos Monocitos 180-400 3.400-5.300 --- 3.600-5.700 1.200-2.400 24Q-640 11.798 5.984 6.936 4.400 5.044 5.642 4.030 5.934 2.944 2.844 2.754 3.240 5.644 3.926 2.652 5.917 4.740 7.224 5.586 10.223,5 6.838,5 7.104 4.864 3.432 5.852 12.210 3.038 4.257 2.100 5.016 7.232 8.337,5 3.776,5 3.277 3.440 1.739 5.093,5 6.960 7.138 2.244,5 5.187 2.464 2.234,5 2.368 6.107 7.007 1.022 4.858,5 1.517 5.407,5 4.161 6.655 5.840 3.956 2.200 2.652 2.916 3.201 2.639 1.860 1.462 805 612 666 560 1.867,5 884 897 3.152,5 2.588,5 3.192 1.848 1.778 2.231 1.872 1.088 1.144 1.216 664 2.046 2.236 660 1.254 4.544 2.012,5 4.595,5 2.233 731 2.326,5 579,5 1.044 774 1.038,5 1.911 1.474 1.272 1.036 ----- - - 3.096 2.124 1.938 1.056 485 4.529 1.736 860 621 900 684 1.240 2.282,5 2.932 955,5 2.085,5 3.239 4.928 3.906 4.191 4.171 3.504 2.112 1.508 2.204 6.216 1.612 2.236 1.200 1.617 3.136 3.162,5 1.319,5 986 2.021 752 2.257 1.740 1.548 703.5 2.145 946 1.272 943,5 1.920,5 3.048,5 459 1.659 410 1.595 1.881 1.980 3.760 extracciones r ealizadas en los primeros días de la enfermedad comúnmente, los resultados obtenidos no son precisamente antagónicos con lo.s del esquema clásico, ya que es posible, y hasta probable, que con posterioridad muchos de los casos fueran leucopénicos. Lo evidente en nuestro trabajo es que la leucopenia no puede considerarse como positivo en el diagnóstico precoz, y creemos que la leucopenia antes del segundo septenario se debe, de igual manera que su no aparición, a causas independientes de la infección misma, como indica MAs Y MAGRO, y sólo de ésta, puesto que la diversidad de enfer- 8.358 3.696 3.958 3.168 4.762 4.529 2.294 5.074 2.300 1.836 2.034 2.000 3.320 1.430 1.696,5 3.443,5 1.501 2.184 1.680 5.905,5 2.667,5 3.504 2.752 1.924 3.344 5.920 1.426 2.021 900 3.399 4.096 4.715 2.457 2.291 903 963,5 2.440 5.133 5.461 1.474 2.964 1.474 881,5 1.424,5 4.137 3.913 663 3.199,5 1 .107 3.759,5 2.080,5 4.675 2.080 SNPTLセ@ 1.456 544 2.212 1.968 4.326 1.197 3.190 1.840 1.376 528 612 1.540 1.261 819 248 860 805 108 162 200 788,5 338 312 388 513,5 828 840 635 582 432 256 572 380 1.776 930 1.118 150 198 384 1.092,5 546 232 86 634,5 335,5 565,5 602 67 429 308 369 277,5 640,14 546 17 632 164 309 228 945 240 mos y de lugares de procedencia impiden condicionarla a factores individuales, lo que se confirma teniendo en cuenta la alta proporción de cifras leucocitarias normales o elevadas (77 por 100). 2.0 Neutropenia. - SCHILLING asimila este punto a la leucopenia y señala su aparición conjuntamente a fines del primer estadio. NAEGELI, detallando más, observa que la neutropenia es ligera en el primer estadio y que, acentuándose progresivamente, llega con mucha frecuencia a su mayor intensidad en los últimos días del proceso febril, incluso hasta el último día, consi- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 102 REVISTA CLINICA ESPA!VOLA derándolo como sumamente característico de la fiebre tifoidea; pero al darle este valor en fecha tan avanzada nos evidencia su escaso valor en el diagnóstico precoz. Efectivamente, sólo un 23 por 100 de nuestros hemogramas presentan una neutropenia, y casi siempre ligera (téngase siempre en cuenta la precocidad de nuestras extracciones), y por ello consideramos su valor en el diagnóstico precoz en último _lugar en nuestro esquema. 3. 0 Linfocitosis.-Este dato ofrece una mayor elasticidad, pues los tres autores se limitan a decir que la linfocitosis relativa es la regla general, con importantes salvedades; así, SCHILLING la condiciona a la leucopenia por neutropenia; NAEGELI, más moderado, admite una posible linfopenia en los primeros días, que puede alcanzar hasta 100 en las cifras absolutas lo cual corrobora nuestra opiñ.ión r especto del diagnóstico precoz, donde sólo puede dársele un valor relativo. También MAs Y MAGRO nos da la razón al resaltar que la linfocitosis es casi exclusivamente relativa y que esto ocurre al quedar establecido el período de estadio. Nuestras conclusiones arrojan un 66 por 100 de hemogramas con cifras normales o elevadas de linfocitos, porcentaje que se eleva hasta el 80 por 100, como hemos visto al hablar de las dfras absolutas. Auténticas linfocitosis, sólo un 30 por 100 (en cifras relativas), pero es indudable que ese 60 por 100 de hemogramas con cifras normales o elevadas de linfocitos en los enfermos afectos de un proceso febril agudo de tipo septicémico como los que nos ocupan tiene un valor claro en el diagnóstico. Por lo expuesto hemos considerado la linfocitosis en el diagnóstico precoz como dato de importancia, aunque relativa, condicionándolo a los otros datos que presentan un valor casi absoluto, y que al sumársele le prestan su verdadera utilidad. Pasemos a los datos coincidentes en ambo.:; esquemas. 4.0 Anaeosinofilia.-Es constante y muy precoz. Todos los autores la confirman, y los mé\.s prudentes, como NAEGELI, admiten escasas posibilidades de presencia de eosinófilos en los primeros días, y siempre en muy escaso porcentaje (NAEGELI dice que nunca llega al 1 por 100) tratándose de casos muy benignos. En las paratíficas, algunos hemólogos también indican la posibilidad de escasos eosinó-filos. En nuestra causística, la anaeosinofilia es pat ente, alcanzando un 88 por 100 en la totalidad de los hemogramas practicados. En los casos donde se realizaron varios análisis, su persistencia es total, salvo, claro está, al final del proceso con crisis favorable. Su valor en el diagnóstico precoz es incuestionable. . NAEGELI dice que en la tifoidea genuina este dato es de tanto valor, que él ha rechazado diagnósticos ya sentados de fiebre tifoidea al encon- 31 julio lll47 trar eosinófilos en varias fórmulas sucesivas pudiendo confirmar "a posteriori" su certeza: Nos identificamos plenamente con esta opinión. 5.° Células de irritación de TURK.-Estas cé. lulas, que NAEGELI identifica con las plasmáticas (también lo h acen otros muchos) , las diferencian SCHILLING y MAS Y MAGRO. La descripción que de ellas hace ScHILLING es la siguiente: células grandes en tamaño y núcleo, con esfera atractiva paranuclear, en ocasiones muy visible, protoplasma intensamente basófilo y finamente reticulado a veces, y también a menudo ligeramente vacuoladas. Las plasmáticas, de tamaño pequeño, también intensamente basófilas, con núcleo de contorno muy preciso, redondeado u oval y punteado oscuro. Hacemos esta descripción porque, sin meternos en los posibles orígenes de estas células (cuestión muy discutida), morfológicamente siempre nos h an parecido diferent es. Con el fin de dar una idea clara de nuestras observaciones, me atrevo a una comparación que quizá proporcione nitidez a nuestras apreciaciones diferenciales : La célula de TüRK, para nosotros, aparece en un primer vistazo como si fuera un monocito intensamente basófilo, en tanto la plasmática, en iguales condiciones, nos parece un linfocito con protoplasma también excepcionalmente basófilo. Insistimos en que esta idea sólo expresa una distinción morfológica a "grosso modo" y con el propósito de ser comparables nuestros resultados con los de otros investigadores. MAS Y MAGRO, que es extraordinariamente detallista en las clasificaciones citológicas, aún distingue de las células de TURK y de las plasmáticas las cianófilas de CAJAL-UNNA. Tanto NAEGELI como MAS Y MAGRO encuentran frecuentemente estas células en los tíficos. Nosotros las hemos hallado en el 75 por 100 de los h emogramas verificados y en el 81 por 100 de los casos examinados en algún período. Tienen, pues, las células de TÜRK un claro valor diagnóstico en la tifoidea, y para nosotros, que las hemos hallado desde los primeros días de la enfermedad, un importante papel en el precoz. 6. 0 Intensa desviación de los neutrófilos.-· Hemos dejado de intento este dato para el últi· mo lugar, aun cuando en el esquema clásico se encuentra antes que las células de TURK. SCHILLING es quien lo hace resaltar en su sentido más concreto, diciendo: "Desviación nuclear intensa, de neutrófilos de núcleo en bastón o con claros signos degenerativos." Es SciiiLLING también el que habla con más claridad en su obra de concepto de desviación degenerativa, que otros, por ejemplo NAEGELI, aprecian de manera vaga. En general, se habla de desviación a la izquierda o a la derecha de insegmentados y segmentados, como MAS Y MAGRO. . El propio NAEGELI, a pesar de afirmar en alguna parte de la obra consultada, refiriéndose a los neutrófilos de núcleo en cayado o bastón, Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO XXVI NúMERO 2 FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMAT/00 103 que quizá se clasifique abusivamente las formas viación de núcleos en cayados es muy clara. En los 53 hemogramas que estudiamos apade este tipo, admite, en el capítulo destinado a la fiebre tifoidea, que "los núcleos de los neu- r ece esta notable señal, o sea en el 100 por 100 trófilos, muchas veces, ofrecen grandes altera- de los casos y de los análisis, en las cifras reciones y predominan en gran manera los neu- lativas y aun en las absolutas, con o sin leucopenia, con o sin linfocitosis, con o sin neutropetrófilos de núcleo en cayado o bastón". MAs Y MAGRO, por su parte, expone: "El des- nia y tanto en los casos de tifoidea como en las censo de la cifra de neutrófilos se ejerce exclu- paratíficas. Por ello no es de extrañar nuestro interés en sivamente a cargo de las formas segmentadas; los neutrófilos insegmentados presentan valores este punto, fundamental para el diagnóstico presuperiores a los de los segmentados, y a veces coz, y que lo consideremos como el primero de los que deben caracterizar el esquema hemático les superan en el doble, el triple y aun más." Conviene resaltar que estos insegmentados de de las fiebres tifoparatíficas. MAS Y ·MAGRO están constituídos, como dicen CONCLUSIONES. NAEGELI y SCHILLING, por una absoluta mayoría de neutrófilos de núcleo en bastón. Creemos que, como resultado de nuestras exYa indicamos que de MAs Y MAGRO hemos tcmado su coeficiente o índice de desviación de periencias, podríamos sentar las siguientes conlos neutrófilos, que constituye, a nuestro pare- clusiones: 1.8 Ante un proceso febril agudo, siendo clícer, una simplificación práctica del esquema de ARNETH, método éste de más valor teórico que nicamente posible la existencia de un síndrome tifoparatífico, sin complicaciones, un hemogra· práctico. En el caso de las fiebres tifoparatíficas se so- ma precoz que se caracterice: a) intensa desbreetiende que al hablar de insegmentadas nos viación de los neutrófilos por formas de núcleo r eferimos a una mayoría absoluta de formas en en bastón precisamente; b) anaeosinofilia; e) células de irritación de TÜRK; d) linfocitos, desbastón y, en general, de tipo degenerativo. La constación microscópica de estas formas de ligeramente disminuídos a relativamente eleno es realmente fácil. Hace falta acostumbrar- vados; e) con o sin leucopenia, con o sin neuse a su observación para clasificarlas con segu- tropenia, nos permite afirmar con gran seguriridad. Desde el punto de vista técnico, reco- dad ese aiagnóstico. 2.n Si, repetido el análisis, antes de mediamiendo a estos fines realizar su examen en ext ensiones de sangre finas, en el último tercio do el segundo septenario, estos datos persisten de las que se obtienen por "estitamiento", don- o se acentúan, el diagnóstico debe confirmarse, de las células aparecen completamente aplana- aun cuando el h emocultivo, si se hizo, y las sedas, observándose sus núcleos con claridad, sin rorreacciones fueren negativos. 3.n El índice de desviación de los neutrófilos la superposición de planos ópticos de las porciones gruesas de la extensión, que enmascaran constituirá un dato ·precioso para el pronóstico al neutrófilo de referencia, dando la impresión durante el proceso. de ser un segmentado, máxime en los de tipo degenerado, donde el núcleo no suele presentar RESUMEN. la forma clásica, sino formas más o menos caprichosas, que, sin embargo, · examinadas conSe expone lo admitido hasta la fecha sobre cienzudamente, no dejan lugar a dudas respec- el "cuadro hemático" en las fiebres tifoparatífito de su inclusión entre los "stabkernige" de cas. Después de detallar y analizar los hemograSCHILLING. mas practicados en 42 enfermos, que abarcan Suele agravarse la confusión de estas formas un período de dos años, y de comparar los repor la picnosis intensa de su núcleo, con fuertes sultados con el esquema considerado como cláconcentraciones de cromatina, y a veces, a con- sico, ordenado según la importancia diagnóssecuencia de una fijación defectuosa, al colorear t ica, se llega a la conclusión, respecto al diagcon soluciones acuosas de tonicidad inferior a nóstico precoz, de que el índice de desviación la del leucocito, se produce la rotura del glóbu- de los neutrófilos es el signo más importante, lo (podríamos decir que estalla), con lo cual su estando caracterizado por la notable mayoría mimetismo de segmentado se acentúa, y con ello de neutrófilos de núcleo en bastón precisamencaeríamos en el error de no incluirlo entre los te. Este dato se considera superior a cualquiera bastonados. otro del "cuadro hemático", y por su constanVolviendo al índice de desviación de los neu- cia (100 por 100) y precocidad, también supetrófilos en la tifoidea, observamos que su apa- . rior al hemocultivo y serorreacciones especifirición es inmediata al comienzo de la enferme- cas. En los procesos sin complicaciones clínicas dad; ya entonces se prodlfce esta curiosa y ca- tiene un gran valor pronóstico durante todo el racterística modalidad del predominio neto de curso de la afección. formas degeneradas en bastón, aun en los niños, donde, en general, se observan con una m ayal' SUMMARY frecuencia los neutrófilos juveniles o metamielocitos. Así, en la primera fórmula de nuestro An exposition is made of what has been adprimer caso, todavía en leucocitosis, esa des- mitted up to now about the "Haematic picture" Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 104 31 julio 1947 REVISTA OLINIOA ESPA"NOLA in typho-paratyphoid fevers. After detailing and analyzing haemograms made on 42 patients, over a period of two years, and comparing the r esults with the so-called classical diagram, drawn up according to diagnostic importance, the conclusion is reached in regard to early diagnosis, that the most important sign is the index of deviation of the n eutrophils, being characterized precisely by the large proportion of neutrophils of nuclear rod. This finding is considered superior to any other in the "Haematic picture", and by its consistency (100 %) and precocity is also better than haemoculture and specific sero-reactions. In uncomplicated clinical processes it has great prognostic value throughout the course of the affection. ZUSAMMENFASSUNG Man berichtet über die bis jetzt gemachten Angaben des Blutbildes beim Typhus und Paratyphus. Innerhalb von 2 Jahren stellte man Blutbilder bei 42 Kranken an und vergleicht die Resultate mit den als klassisch bezeichneten Schemen. Es wurde eine Klassifizierung dem diagnostischen Wert nach vorgenommen. Was die frühzeitige Diagnose anbetrifft, so kommt man zu der Schlussfolgerung, dass der Verschiebungsindex der Neutrophilen das wichtigste Zeich en ist. Diese Verschiebung zeichnet sich durch eine grosse überzahl der stabkernigen Neutrophilen aus; und dieses Zeichen überwiegt alle anderen des Blutbildes und ist, was seine Konstanz (100 %- ) und Frühzeitigkeit anbetrifft, wichtiger als die Blutkultur und die spezifischen Serumreaktionen. Bei klinisch komplikationslosen Prozessen hat diese Verschiebung im ganzen Verlauf der Affektion einen grossen prognostischen wert. HEMATOLOGIA E N LA S PERITONITIS AGUDAS GENERALIZADAS J. P ABLOS ABRIL ' Ex Médico interno. Cáceres. Casa de Salud VaJdecilla (Santander). Servicio de Enfer. medades del Aparato digestivo. Jefe: Dr. A. GARcfA BARóN. Hemos de aclarar en primer término que en este estudio sólo nos vamos a referir a las inflamaciones agudas del peritoneo en sus formas generalizadas. Quedan, por tanto, segregadas todas aquellas peritonitis localizadas en un sector más o menos exttmso de la cavidad abdominal (plastrones apendiculares, abscesos apendiculares, abscesos subfrénicos, abscesos del Dou glas, perforaciones cubiertas, etc., etc.). Todas estas formas de peritonitis localizadas han sido estudiadas en la afección causal y en la serie de artículos que hemos venido publicando en esta Revista en los cuatro últimos años. Tampoco hemos de referirnos a las peritonitis neumocócicas, cuyas alteraciones leucocitarias fueron también objeto de publicación en la Revista Española de las Enfermedades del Aparato Digestivo y de la Nutrición (tomo III, nú- mero 3, pág. 221, año 1944). Igualmente hemos dejado aparte intencionadamente a las peritonitis gonocócicas, que casi siempre son debidas a una transmisión infecciosa de origen genital, y que suelen ser vistas por ginecólogos y no por el especialista del aparato digestivo. La infección masiva y generalizada de la gran serosa peritoneal se r ealiza por múltiples causas etiológicas: H ematógenas, r ara eventualidad que se da en algunas infecciones (septicemias, neumonías) ; procesos sépticos abdominales, bien de tipo inflamatorio, o bien consecutivos a perforaciones de órganos tubulares, y enR:esuM:m tre éstas, la más frecuente es la que sigue a l as apendicitis, perforaciones ulcerosas gastroduoOn expose ce que l'on a admis jusqu' a pré- denales, perforaciones gástricas de tumor masent sur le "cadre hématique" dans les fievres ligno, necrosis y perforaciones de la vesícula typho-paratyphiques. Apres avoir détaillé et biliar, perforaciones intestinales tíficas, perfoanalysé les hémogrammes pratiqués chez 42 ma- raciones intestinales indeterminadas, pancreatilades, qui comprennent une période de deux ans tis agudas, anexitis supurada, parametritis por et d'avoir comparé les résultats avec le sché:ma infecciones genitales. Ot ras veces son consecuconsidéré comme classique, ordonné selon l'im- tivas a procesos de necrosis de órganos abdoportance diagnostique, on arrive a la conclusion, minales por defectos de circulación, y entre ésquant au diagnostic précoce, que I'index de dé- tos tenemos el íleo, la h ernia estrangulada y la viation des neutrophyles est le signe le plus im- trombosis de los vasos mesentéricos. También portant, et qu'il est caracterisé par la notable hay como agentes causantes los traumatismos majorité de neutrophyles de noyau précisement (abiertos o cerrados) , que pueden infectar el peen baton. Cette donnée est considérée comme ritoneo por contaminación externa o por lesión SUpéTieure a une autre quelconque du "cadre de los órganos sépticos contenidos en el vientre, hématique", et par sa constance (100 %) et sa y entre estas causas tenemos las heridas por précocité, de meme supérieure a celle de l'hémo- arma blanca, por arma de fuego, traumatismos culture et séro-réactions spécifiques. Dans les cerrados, etc. Frecuente es también la peritoniprocessus sans complications cliniques, elles ont tis post-operatoria, que sigue a ciertas intervenune grande valeur pronostique pendant tout le ciones quirúrgicas en las que ha habido contaminación, o se provoca más tarde una dehiscencours de l'affection.