AEBLH estandares J Calvo

ESTANDARES DE LA
ASOCIACION ESPAÑOLA
DE BANCOS DE LECHE
Javier Calvo
OBJETIVOS DE LOS ESTANDARES
•
Este documento, promovido por la AEBLH, contando con el asesoramiento de destacados
profesionales en cada uno de los campos estudiados, pretende proporcionar unas
recomendaciones básicas para garantizar la seguridad y efectividad en la selección,
obtención, manipulación, procesamiento, almacenamiento, distribución y uso clínico de la
leche humana donada a un banco de leche humana.
•
Estos estándares podrían ser utilizados para definir los requisitos mínimos esenciales para
constituir nuevos Bancos de Leche en España, así como de asesoramiento en futuros
procesos de inspección administrativa.
•
Instrumento para optimizar el funcionamiento de los Bancos de Leche en España y
uniformizar la organización y la metodología de ellos.
•
Se han diseñado usando el máximo rigor y en una metodología basada en la evidencia (US
Agency for Health Research and Quality/Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN).
•
Las guías cubren la selección de donantes y la recolección, procesamiento,
almacenamiento y distribución de leche humana de donante. Incluirán información sobre
buena práctica de registro de información, personal del banco y archivo de muestras de
donantes por si fuera necesario estudiar futuros problemas.
•
No cubren información sobre la forma de alimentar una madre a su propio hijo ni las
indicaciones de uso de leche humana de banco de donante.
PRINCIPIOS GENERALES
•Cuando no esta disponible la leche de la propia madre, la leche humana de donante confiere
beneficios clínicos importantes en su evolución y debería ser la alimentación de elección en
niños pretérmino, especialmente los de muy bajo peso al nacer. (Grado B).
•La Asociación Española de Bancos de Leche Humana (AEBLH) es una organización sin
ánimo de lucro que se creó para promover las creación de bancos de leche en España y
facilitar la cooperación entre bancos de leche nacionales y con otros bancos de leche europeos.
La AEBLH fomentará y apoyará la investigación para mejorar nuestros conocimientos sobre
donación de leche humana y bancos de leche humana.
•La donación de leche es un acto altruista, voluntario por parte de las donantes y, en
consecuencia, la actividad de los bancos de leche deberá ser sin ánimo de lucro.
•Recomendación de la Asociación Española de Pediatría (AEP) (2005): Es necesario
promover la creación y el mantenimiento de bancos de leche materna, al menos uno por
comunidad.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Nivel de evidencia
•Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
•Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
•IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
•IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado,
como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está
fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
•III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los
estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
•IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de
autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de la recomendación
•A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.
•B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable
•C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.
•D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
ANÁLISIS DE PELIGROS Y PUNTOS DE CONTROL CRÍTICOS
Los siete principios del APPCC
Existen siete principios básicos en los que se fundamentan las bases del APPCC:
•Principio 1: "peligros” Tras realizar un diagrama de flujo para cada producto elaborado, se identifican
todos los peligros potenciales (físicos, químicos y biológicos) que pueden aparecer en cada etapa de
nuestro proceso y las medidas preventivas. Sólo se estudiarán aquellos peligros potencialmente
peligrosos para el consumidor. En ningún caso se estudiarán peligros que comprometan la calidad del
producto.
•Principio 2: Identificar los Puntos de Control Crítico (PCC)
•Principio 3: Establecer los límites críticos
•Principio 4: Establecer un sistema de vigilancia de los PCC.
•Principio 5: Establecer las acciones correctoras
•Principio 6: Establecer un sistema de verificación
•Principio 7: Crear un sistema de documentación.
PLAN DE TRABAJO
Elaboración de borrador inicial, se dividieron las guías en 4 secciones y se repartieron en 4
grupos:
•Selección de Donante: Valencia (Maria Gormaz)
•Extracción de leche. Recogida: Barcelona (Pilar Ortiz, Gemma Valeta)
•Procesamiento de leche en banco: Baleares (Antoni Gaya, Aina Arbós y Javier Calvo)
•Manipulación de leche en centro receptor, distribución, trazabilidad, registros, etc…
Madrid (Nadia Raquel García, Diana Escuder)
Participan en la discusión: Zaragoza (María José Martínez) y Granada (Manuela Peña)
Faltaría alguna sección referente a organización del banco, personal necesario, etc.
SELECCIÓN DE DONANTES
La selección de las donantes tiene la finalidad de identificar aquellas situaciones que contraindican la
donación en beneficio del receptor y de la propia donante y/o su hijo/a.
CANDIDATAS A DONANTES DE LECHE:
•Cualquier madre sana, con hábitos de vida saludables, que está lactando satisfactoriamente a un hijo propio,
si no existen contraindicaciones.
•Se debe garantizar que el hijo propio está adecuadamente nutrido antes de proporcionar leche materna a otros niños.
•Durante los primeros meses de la lactancia la leche tiene un elevado contenido en factores inmunológicos, por lo que
idealmente se debería reclutar a las madres lo antes posible después del parto, una vez la lactancia esté bien
establecida.
•Pueden darse situaciones especiales, en las que madres han acumulado grandes cantidades de leche o cuyo hijo
finalmente fallece y deciden donar la leche al banco. En estos casos es posible aceptar la donación si se realiza la
entrevista de forma retrospectiva, el análisis microbiológico es negativo, y (se comprueba que) el método de extracción y
conservación de la leche ha sido correcto
•El personal del banco de leche adecuadamente formado para ello proporcionará la información detallada sobre el
proceso de donación
•También deben rellenar un consentimiento informado diseñado específicamente para el proceso de donación de leche
que incluya:
- Declaración de la donante de haber recibido información comprensible y suficiente
- Consentimiento para la extracción de sangre para análisis serológico de VHB, VHC HIV, HTLV y sífilis
- Consentimiento para la conservación de la leche materna donada en el banco de leche para uso en actividades
de investigación biomédica
- Información del tratamiento de datos según la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal y de
la posibilidad de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
SELECCIÓN DE DONANTES
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
A. ESTILO DE VIDA
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A.1 Madres que fuman o utilizan productos con nicotina para deshabituación del hábito del
tabaco (A, C).
A.2 Madres que consumen elevadas cantidades de sustancias conteniendo xantinas (café, té, cola
o cacao) (B).
A.3 Ingesta de alcohol mayor que ingesta ocasional ((1-2 veces por semana) superior a: 30-40 cc
de licor, o un vaso de vino (100cc) o 200 cc de cerveza (C)
A.4 Consumo de drogas de abuso: marihuana, cocaína, fenilciclina.
A.5 Riesgo de adquirir enfermedad trasmisible:
–
–
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A. 5.1 Haber tenido relaciones sexuales no protegidas en los 6 meses precedentes a la donación con
parejas desconocidas o con parejas que: utilizan drogas de abuso, que han recibido trasfusiones de sangre
o productos sanguíneos, que tienen serología positiva a VHB, VHC, HIV o enfermedades venéreas (D).
A.5.2 Haberse realizado un tatuaje, piercing (si no está hecho con una aguja desechable de un único uso),
acupuntura (si no está hecha con una aguja desechable de un único uso).
El período ventana para la seroconversión es de 3 meses, se amplía este plazo a 6 meses, en
consonancia con el Real Decreto que regula los criterios mínimos para transfusión de
hemoderivados. .
A.6 Dieta especial: Las dietas vegetarianas estrictas (veganas) conllevan riesgo de déficit de
vitamina B12
SELECCIÓN DE DONANTES
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
B. ESTADO DE SALUD
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B.1 Haber recibido una transfusión de sangre o productos sanguíneos o trasplante de órganos en los 6
meses precedentes a la donación de leche (D). Haber sido sometido a exploración diagnóstica con endoscopio
flexible o cirugía mayor:
B.2. Riesgo de encefalopatía espongiforme (D)
B.3 Uso de fármacos o productos de herboristería: se evaluará de forma individual en cada caso (C) idoneidad
o no de la donación en función del fármaco consumido. Se recomienda que dicha valoración se base en las
recomendaciones de la página web www.e-lactancia.org. Los fármacos clasificados como riesgo 0 y 1 se
consideran compatibles con la donación, y aquellos clasificados como riesgo mayor o igual a 2 incompatibles.
B.4 Madres con enfermedades crónicas graves o debilitantes o neoplasias (D).
B.5 Madres con serología positiva para hepatitis B, C (grado recomendación C), VIH o HTLV (grado
recomendación A).
B.6 Madres con tuberculosis activa.
B.7 Madres con infección por treponema pallidum.
B.8 No se considera contraindicación la seropositividad para CMV ni obligatorio su screening (A)
C. TEST SEROLÓGICO
•
C.1 Al inicio de cada donación se debe obtener consentimiento y realizar test serológico que como mínimo
incluya:
- Anticuerpos anti Virus de la Inmunodeficiencia Humana (anti-VIH1 y anti-VIH 2).
- Anticuerpos anti Hepatitis C (anti-VHC).
- Antígeno de superficie de Hepatitis B (HbsAg) y anticuerpo anti core de VHB (anti- HBc).
- Anticuerpos anti Virus Linfotrófico células T Humanas I y II (anti-HTLV 1 y anti-HTLV-2).
•
C.2 “En caso de tener disponibilidad se considera recomendable incluir estudio de ácidos nucleicos de VIH,
VHB, VHC. Se descartarán las donantes con carga viral positiva de cualquiera de los 3 virus”.
SELECCIÓN DE DONANTES
D. SITUACIONES ESPECIALES
•Enfermedad de Chagas: En nuestro medio se realiza serología durante la gestación a todas las madres
procedentes de zonas endémicas. Se recomienda comprobar la negatividad de dicha serología y solicitarla
sin no está hecha
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN TEMPORAL
•Enfermedad aguda: en caso de proceso infeccioso agudo leve se valorará en función del tipo de
infección la conveniencia de la exclusión temporal y el tiempo de la misma. (D).
•Consumo de fármacos (C) (ver apartado B.3).
•Mastitis o infección cutánea (fúngica, bacteriana o vírica) en el pecho, o reactivación de infección
por herpes virus o varicela zoster (C).
Aunque la pasteurización elimina prácticamente todos los
microorganismos se establece prudencialmente como criterio temporal de exclusión hasta que las lesiones
estén en fase de costra o se resuelva la mastitis/infección fúngica.
•Vacunación con virus vivos atenuados (C): se ha descrito el paso de virus de rubéola tras la
vacunación a la leche materna y a los lactantes amamantados (40). En consonancia con la legislación de
transfusión de hemoderivados se recomienda excluir durante 4 semanas tras la administración de vacunas
de virus vivos atenuados.
EXTRACCIÓN Y RECOGIDA DE LECHE
La leche materna es un medio donde los gérmenes pueden multiplicarse muy rápidamente. Por esta
razón, se han de establecer medidas de higiene en el proceso de extracción y recogida de la leche, así
como criterios de las temperaturas y condiciones de la conservación, que deben ser seguidas por las
donantes de leche materna, con la finalidad de evitar que la leche donada que llega al banco de leche
esté poco contaminada y no deba ser desechada. Para ello se dará información, oral y escrita a la
donante en la entrevista inicial y siempre que se considere.
EXTRACCIÓN DE LA LECHE
SISTEMA DE EXTRACCIÓN
•La extracción de la leche se puede realizar con un sacaleches o manualmente, utilizando los
recipientes estériles adecuados, que pueden ser de vidrio o de plástico rígido, las bolsas de plástico
no son recomendables. No se han de desechar los primeros 5-10 ml de leche.
•Identificación de los recipientes: Cada recipiente de leche se ha de identificar por la donante
con la fecha de extracción de la leche.
HIGIENE Y LIMPIEZA:
•Antes de la extracción, la donante debe lavarse las manos y las uñas, con agua y jabón. Ha de
limpiase el pecho y más concretamente la aureola mamaria, con una gamuza impregnada es agua (no
es necesario jabón).
•Todas las partes del sacaleches, que entran en contacto con la leche, se han de lavar con agua y
jabón y aclarar a fondo después de ser utilizado, para eliminar todos los residuos orgánicos. Así mismo
periódicamente se han de esterilizar cada una de las partes del sacaleches
EXTRACCIÓN Y RECOGIDA DE LECHE
CONSERVACIÓN DE LA LECHE
DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN
•La leche extraída se ha de refrigerar inmediatamente a 4ºC, ya que a temperatura ambiente las
bacterias se multiplican rápidamente y a partir de los 15ºC se empieza a producir la lipólisis de la leche.
•La leche puede ser almacenada a 4ºC en nevera hasta 24 horas, ya que no se produce un
aumento significativo en el crecimiento bacteriano. Entre una extracción y otra el recipiente
permanecerá en la nevera.
•Pasadas las 24h de la primera extracción o si el recipiente está lleno hasta al 80% de su capacidad
antes de las 24h, la leche se ha de almacenar a -20ºC, para prevenir la oxidación lipídica, eliminar
CMV y preservar la vitamina C, teniendo la precaución de evitar el contacto directo con otros
productos congelados.
DESPUÉS DE LA CONGELACIÓN
•La leche puede almacenarse congelada a -20ºC hasta 3 meses sin pérdida significativa de las sIgA,
IgG, de aminoácidos y de las enzimas esenciales (excepto la lactoperoxidasa) y lípidos, a partir de este
tiempo inicia la actividad lipolítica y la pérdida de vitaminas.
•La leche puede congelarse a -70ºC alargando el periodo de utilización hasta un año.
•La leche no debe ser sometida a procesos repetitivos de congelación-descongelación, ya que
se produce hidrólisis de los triglicéridos, por ello tampoco se añadirá leche fresca a la leche ya
congelada ya que además puede favorecer la contaminación del recipiente e interferir en la
identificación de la fecha de extracción del mismo.
DURANTE EL TRANSPORTE
•El transporte de la leche desde donde se mantiene congelada, hasta el banco de leche se ha de realizar
manteniendo la cadena de frío, de manera que llegue congelada. Para ello se utilizan contenedores
isotérmicos con bloques refrigerados o nieve carbónica.
PROCESAMIENTO Y VALORACIÓN DE LA LECHE
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO:
ANÁLISIS PRE-PASTEURIZACIÓN
• Antes de la pasteurización se debe siempre evaluar las características organolépticas de la leche: en caso
de olor o aspecto inapropiado de la muestra se debe eliminar.
• Se recomienda efectuar un análisis bacteriológico de todas las donaciones.
• Los criterios para decidir la aceptabilidad de la leche donada cuando se ha efectuado el análisis
bacteriológico serán:
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Valores ≤10 5 cfu/ml flora saprofita.
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•
Valores < 10 4 cfu/ml Staphylococcus aureus.
Valorar la presencia de bacilos esporulados cuyo crecimiento puede amplificarse o activarse tras la
pasteurización
ANÁLISIS POST-PASTEURIZACIÓN
• NO abrir los envases de leche pasteurizada hasta que la leche vaya a ser administrada al receptor. Si se abre
una botella para analizar, ésta debe ser descartada.
• Se recomienda efectuar un análisis bacteriológico de la leche pasteurizada de forma regular. Como
mínimo se debería analizar al menos una vez al mes o cada 10 ciclos de pasteurización (lo que ocurra antes).
• Analizar la leche pasteurizada de forma obligatoria cada vez que se introduzca un cambio en el protocolo,
un cambio en el equipamiento o un cambio en el personal implicado, o cuando haya cualquier duda en el
proceso que pueda afectar a la pasteurización.
• Descartar los lotes de leche pasteurizada con un nivel microbiano total >10 ufc/ml.
• Conservar una muestra de leche pasteurizada en una lactoteca para proceder a futuros análisis. Mantener la
muestra de leche almacenada al menos 5 años tras la dispensación del último envase del lote al que
pertenece.
PROCESAMIENTO Y VALORACIÓN DE LA LECHE
VALORACIÓN NUTRICIONAL
•
Es recomendable determinar los principales valores nutricionales de la leche:
proteínas, carbohidratos y lípidos, incluyendo esta información en la etiqueta de
los envases.
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A la hora de realizar los pools para pasteurizar la leche se recomienda seleccionar
lotes de leche con valores nutricionales similares consiguiendo tener lotes con
concentraciones proteicas elevadas que ayudan en mayor medida a la alimentación
de un niño prematuro.
•
Para la determinación de estos parámetros se puede realizar de forma manual en
el laboratorio siguiendo los protocolos estandarizados o de forma automática con
analizadores de leche de diferentes casas comerciales, recomendando validar
previamente los resultados con controles conocidos.
PROCESAMIENTO Y VALORACIÓN DE LA LECHE
PASTEURIZACIÓN DE LA LECHE
•
La pasteurización se puede realizar en la leche de una sola donante o de un
pool de leche proveniente de un número limitado de donantes. Se recomienda no
diluir lotes de leche de donantes con alto contenido proteico (>1.5 gr/dl).
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El tratamiento térmico debe ser efectuado en un envase estéril cerrado
herméticamente. El envase debe contener una cantidad de leche equivalente a la
4/5 parte de la capacidad del recipiente. Normalmente los Bancos de leche utilizan
la pasteurización Holder: 62,5ºC durante 30 min. Se pueden valorar otros
métodos de pasteurización alternativos a la tradicional, como a 59-61ºC durante 30
min, que intentan evitar la pérdida de proteínas y vitaminas durante el proceso y
mantienen su capacidad para inactivar todos los virus que puede contener la leche.
En cualquier caso debe realizarse un estricto control post-pasteurización.
•
La fase final del ciclo de pasteurización se realiza enfriando rápidamente la leche
con agua y hielo hasta que alcance una temperatura inferior a 10ºC. Es deseable que
la temperatura descienda de 62,5ºC a 25ºC en menos de 10 min.
MANIPULACION DE LECHE
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Toda manipulación de la leche ha de hacerse siguiendo medidas higiénicas
(evidencia A). El lavado de manos o uso de gel de alcohol antes y después de la
manipulación de la leche es la medida más importante para evitar la contaminación
microbiana (evidencia A). Tras la higiene de manos, se recomienda el uso de guantes.
En la preparación de los lotes de leche pasteurizada, la manipulación de la leche debe
hacerse con protección para evitar la contaminación: gorro que recoja el pelo,
mascarilla facial, bata limpia y guantes estériles.
•
No se recomienda la congelación-descongelación repetitiva para evitar la
hidrólisis lipídica (evidencia C).
•
Se recomienda la descongelación rápida en baños termostáticos de agua caliente o
dispositivos de calor seco entre 37-40ºC. La descongelación rápida ha demostrado
preservar más componentes antibacterianos y nutricionales en la leche humana
(evidencia C). Si se usan baños termostáticos, el nivel de agua no debe tocar la tapa del
envase (evidencia C). Cuando se observe un núcleo central de hielo restante del
tamaño de una nuez se completará la descongelación en refrigeración para asegurar
que todo el volumen del leche del envase se mantiene por debajo de 5ºC durante todo
el proceso (el crecimiento bacteriano empieza a partir de 7-8ºC y 5ºC es un margen de
seguridad necesario).
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La leche humana pasteurizada debe consumirse en las siguientes 24 horas tras su
descongelación (evidencia C). La leche descongelada debe ser conservada en
refrigeración a ≤5ºC
DISTRIBUCIÓN Y TRAZABILIDAD
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Es necesario mantener la trazabilidad de los lotes hasta la distribución. Los bancos que
mezclen exclusivamente leche de una misma mujer donante mantendrán además la trazabilidad
donante-receptor.
Cada envase de leche cruda y pasteurizada debe tener una identificación inequívoca y
trazable.
El etiquetado de leche cruda o sin pasteurizar debe incluir la información “leche cruda”, el número
único de envase, el nombre o identificación de la donante así como la fecha de extracción.
El etiquetado de las alícuotas de leche pasteurizada incluirá la información “leche pasteurizada”, un
número único de alícuota pasteurizada, el número de lote, los datos nutricionales del mismo, su
fecha de caducidad y la información “mantener congelada” y “consumir 24 horas después de la
descongelación” y un espacio para anotar la fecha de descongelación.
El suministro de la leche humana pasteurizada se llevará a cabo únicamente bajo prescripción
facultativa o petición de unidad neonatal en los bancos centralizados
Deben conservarse los registros que a continuación se detallan en formato de papel y/o
electrónico relativos a las donantes, procesamiento, equipamiento y receptores. Estos
registros deben estar disponibles para la consulta de las autoridades sanitarias pertinentes o los
auditores. El tiempo de conservación de dichos registros será de 3 años (criterio ISO
universalmente aceptado).
Los registros relativos a las donantes incluyen los datos relativos a su identidad, la fecha de
parto y edad gestacional del hijo actual, la encuesta rellenada de salud y hábitos de vida, el
consentimiento informado, el resultado del despistaje serológico y las donaciones de leche
realizadas. Los datos personales de las donantes se tratarán de forma confidencial conforme al
decreto de protección de datos y citar. En caso de exclusión definitiva deberá registrarse el motivo.
En caso de exclusión temporal, deberá registrarse el motivo y el periodo de inicio y fin de la
misma.
De cada envase de leche cruda donada al banco, deberá quedar un registro de su número asignado,
del número de la donante de la que procede, de las fechas de extracción, recepción y caducidad así
como si cumple criterios de aceptación (envase íntegro correctamente cerrado, adecuada
temperatura, ausencia de elementos macroscópicos diferentes de leche).
DISTRIBUCIÓN Y TRAZABILIDAD
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De cada lote de leche procesada, deberá quedar un registro de los números de envase de leche
cruda que incluya, de las fecha de pasteurización y caducidad, de la cantidad de leche cruda
procesada, del número y volumen de las alícuotas de leche pasteurizada resultante, de la
temperatura y duración del tratamiento térmico y del resultado de los cultivos microbiológicos
previos y posteriores al tratamiento térmico. En el caso de que se utillice la acidez Dornic como
método de control de leche previo a la pasteurización, el valor del mismo deberá quedar
registrado. En el caso de disponer de análisis nutricional de la leche de cada lote, se incluirá esta
información en el registro.
De cada centro hospitario que reciba leche pasteurizada, deberá registrarse la presencia del
consentimiento informado firmado por los padres/tutores legales del receptor, así como el
nombre, apellidos, fecha de nacimiento y número de historia clínica de cada receptor, la fecha de
prescripción y las alícuotas de leche pasteurizada y lote al que pertenecen administradas a cada
receptor. En caso de que la leche pasteurizada se distribuya a varios centros hospitalarios,
deberá quedar un registro del número de alícuotas distribuidas, del lote al que pertenecen y de la
fecha de distribución. El hospital receptor deberá registrar el estado de conservación de las
alícuotas que recibe.
En caso de que parte de la leche pasteurizada asignada a un receptor no haya sido consumida,
podrá ser retornada al banco de leche, realizándose un registro de la fecha de devolución, el
número de lote, la cantidad de leche, adecuado estado de conservación de la leche y del
profesional que realiza la devolución.
En cuanto al equipamiento, deberá quedar un registro diario de temperaturas máximas de
refrigeradores y congeladores
Cada banco debe establecer un plan de calibración de termómetros, pasteurizadores y pipetas y
verificación de congeladores y frigoríficos. Deben conservarse los certificados de calibración
emitidos por la entidad que las realiza. Asimismo, debe quedar un registro de los informes de
verificación así como de los criterios de verificación acordes con las normas ISO de calidad.
ASPECTOS PENDIENTES
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ORGANIZACIÓN DE UN BANCO DE LECHE
SISTEMAS DE CALIDAD
PUNTOS CRITICOS DE ACEPTABILIDAD
FORMACION DE PERSONAL
SE INVITA A LOS QUE QUIERAN APORTAR SUGERENCIAS A LOS
ESTANDARES A PARTICIPAR EN EL GRUPO
PONERSE EN CONTACTO CONMIGO EN EL CORREO:
jcalvo@fbstib.org
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION