1 Trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a tromboembolismo pulmonar bilateral masivo. Autores: Fernández González, Soraya Domínguez Folgado, Roberto Fernández García-Rovés, Diego Valle González, Antonio Manuel Barreiro Mouro, Antonio García-Cosio Mir, José M.* Centro de Trabajo: Servicio de Angiología y Cirugía Vascular I. * Servicio de Radiología Intervensionista. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). Autor Responsable: Soraya Fernández González. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular I. Hospital Universitario Central de Asturias. Avenida Celestino Villamil, s/n 33006 Oviedo (Asturias) Teléfono 985108000 extensión 36597 e-mail: sorafergon@yahoo.es 2 Trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a tromboembolismo pulmonar bilateral masivo. Resumen. - Introducción. La presencia de trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a tromboembolismo pulmonar es una entidad poco frecuente pero muy grave. - Caso clínico. Varón de 58 años, intervenido un mes antes de varices de la pierna izquierda, debuta súbitamente con disnea intensa y pérdida de conocimiento; diagnosticándose de tromboembolismo pulmonar masivo bilateral asociado a trombosis venosa profunda IlioFemoral izquierda. Mediante Ecocardio transtorácico, se objetiva trombo flotante en aurícula derecha, protruyendo hacia el ventrículo, causando insuficiencia tricuspídea severa. Intervenido de urgencia, se realiza abordaje de aurícula derecha y extracción del trombo, bajo circulación extracorpórea. El paciente permaneció 6 días en UCI precisando aminas por vasoplejia y posible disfunción del ventrículo derecho. No presentó complicaciones, evolucionando favorablemente. Fue tratado con heparina sódica inicialmente, después con heparinas de bajo peso molecular a dosis terapéuticas y finalmente, anticoagulación oral al alta. - Conclusión. La presencia de trombo en cavidades cardíacas derechas supone un agravamiento del pronóstico en los pacientes con tromboembolismo pulmonar; precisando, en ciertos casos, trombectomía intracardiaca bajo circulación extracorpórea, que incrementa la mortalidad asociada. Por este motivo, es de vital importancia su diagnóstico precoz. Palabras clave: Anticoagulación. Cirugía de varices. Trombo flotante en aurícula derecha. Tromboembolectomía cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda. 3 Introducción. La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, tras la isquemia coronaria y el ictus1. Se trata de una de las causas más importantes de morbilidad en pacientes quirúrgicos, siendo el tromboembolismo Pulmonar (TEP) la complicación temprana más grave. El aumento del uso de la ecocardiografía en determinados pacientes con TEP, ha permitido el diagnóstico de trombo libre, alojado en el corazón derecho. La presencia de trombo libre asociado a TEP, incrementa sustancialmente el riesgo de mortalidad ya existente para el TEP. Actualmente, de momento, no está muy claro cuál es el tratamiento “gold standard” de estos pacientes, puesto que no existen suficientes estudios randomizados que comparen la efectividad de los distintos tratamientos2. Caso clínico. Se trata de un paciente, varón de 58 años. Como antecedentes personales, destaca ser hipertenso e hipercolesterolémico en tratamiento con Antagonistas de la Angiotensina II (ARA II), diurético de asa asociado a Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y estatinas respectivamente. Coxartrosis izquierda pendiente de cirugía. Intervenido, un mes antes de este proceso, de varices de la extremidad inferior izquierda (“stripping” de vena safena interna) en otro centro, manteniendo profilaxis con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) durante 10 días tras la intervención. 4 El paciente comienza con un cuadro opresivo epigástrico, asociado a mareo y disnea súbita, con pérdida de conocimiento, motivo por el cual es llevado por su familia a su Hospital de referencia. A su llegada a Urgencias, a la exploración física, estaba consciente, cianótico, taquipneico, con trabajo respiratorio, presentando reflujo hepato-yugular positivo. La frecuencia respiratoria era de 24 respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca de 100 latidos/minuto; manteniendo tensiones entorno a 120/70, con una saturación de oxígeno basal de 90%. La auscultación cardiaca presentaba ruidos apagados, rítmicos y sin soplos y la auscultación pulmonar destacaba la presencia de crepitantes bibasales. Se realizó estudio analítico completo, destacando cierta insuficiencia renal, con Creatinina 1.84 mg/dl y alteración de Troponina I 0.12 ng/ml, que 6h después se eleva hasta 5,9 ng/ml. En la gasometría arterial con oxígeno al 50% presentaba: pH 7.20; pCO2 31mEq/L; pO2 92.5 mEq/L; bicarbonato 13.5mEq/L; exceso de bases -14.6; saturación de oxígeno 95.5%. En el ECG, presentaba ritmo sinusal a 100 latidos/minuto, con PR límite, QRS con desviación a la derecha, bloqueo completo de la rama derecha del Haz de Hiss, onda S profunda en la derivación I y T negativa en la derivación III. Se le realiza Rx de tórax, destacando prominencia de la aurícula derecha. 5 En Angio-TC urgente, se objetiva Tromboembolismo Pulmonar (TEP) masivo bilateral (figura 1), asociado a trombosis venosa profunda de Iliaca izquierda (figura 2). Figura 1. Angio-TC. TEP masivo bilateral. Presencia de trombo a distintos niveles (indicado con las flechas), obstruyendo arterias bronquiales principales, pero sin repercusión en la perfusión del parénquima pulmonar. Ligero derrame pleural izquierdo. Figura 2. Angio-TC. Detalles a nivel abdominal y miembros inferiores. Se visualiza permeabilidad de la Vena Cava Inferior a nivel hepático y distalmente (fotos superiores). En las fotos inferiores, podemos observar, trombosis en el sector ilio-femoral izquierdo (flechas). 6 Tras el hallazgo, ingresa en UVI, iniciándose anticoagulación con HBPM, ajustado al peso. Se realiza nuevo ECG, donde desaparece el bloqueo de rama derecha, pero la onda T se hace más evidente. Se le practica Ecocardio transtorácico, encontrándose gran trombo hipermóvil en aurícula derecha, que protruye en el ventrículo derecho (éste discretamente dilatado), proveniente de Vena Cava inferior, causando insuficiencia tricuspídea severa (figura 3). Ante este hallazgo, se decidió traslado a nuestro Complejo Hospitalario, para tratamiento quirúrgico por el servicio de Cirugía Cardiaca. 7 Figura 3. Angio-TC. Presencia de trombo en el interior de la aurícula derecha. Detalle del trombo que protruye hacia el ventrículo izquierdo (fotos de abajo, más llamativo en la derecha). El paciente se encontraba estable, con mejoría gasométrica y tensional a su llegada a nuestro centro. Fue intervenido de carácter urgente, practicándose trombectomía, extrayéndose material trombótico, de unos 12 cm, a través de aurícula derecha, sin clampaje, precisando circulación extracorpórea durante 8 minutos. Se revisó vena Cava inferior con Fogarty, sin obtenerse trombo. El Ventrículo derecho estaba libre, y tras la extracción del material, la válvula tricuspídea queda competente. Sale de circulación extracorpórea sin problemas, en ritmo sinusal aunque precisa de drogas vasoactivas para mantener tensiones aceptables. 8 Tras la intervención, el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos, permaneciendo intubado durante 12 horas, manteniendo perfusión de drogas vasoactivas por vasoplejia y posible disfunción del ventrículo derecho secundario al TEP, descendiéndose progresivamente hasta suspenderse 4 días después. Se inició tratamiento anticoagulante con Heparina Sódica 1000 UI/hora durante 5 días, pasando posteriormente a HBPM a dosis terapéuticas. Permaneció ingresado en esta unidad durante 6 días, siendo alta a planta tras mejoría progresiva de la disnea, sin presentar complicaciones durante el postoperatorio. A lo largo del ingreso, se solicita valoración por nuestro Servicio, por la presencia de edema y empastamiento de muslo y pantorrilla de la extremidad inferior izquierda, solicitándose nuevo Eco-Doppler venoso, que corroboraba la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) ilio-femoral izquierda, con permeabilidad de 1/3 medio de femoral superficial y poplítea. Se mantuvo el tratamiento anticoagulante previo y posteriormente, se introdujo anticoagulación oral al noveno día. Se realizó nuevo ecocardiograma previo al alta, con ventrículo derecho con tamaño y función normal e insuficiencia tricuspídea leve. Finalmente, el paciente fue alta domiciliaria tras 16 días de ingreso sin sufrir ninguna eventualidad a lo largo del mismo, evolucionando favorablemente tanto de la clínica de la extremidad como de la disnea. 9 Discusión. Es de sobra sabido, que en ocasiones, tras la cirugía de varices puede producirse como complicación, la aparición de TVP, aunque actualmente su incidencia es, cada vez más baja debido al uso de profilaxis de la misma tras la intervención. La presencia de trombo alojado en las cavidades del corazón derecho, proveniente de la circulación venosa periférica, se considera como un trombo temporalmente alojado o “émbolo en tránsito”2. Se trata de un émbolo hipermóvil, en proceso de migrar hacia el pulmón, que, debido al aumento de la presión pulmonar, el descenso del gasto cardiaco derecho y la insuficiencia tricuspídea, presentes en el TEP severo, producen un enlentecimiento en la migración del mismo3. La incidencia de tromboembolia en cavidades derechas es desconocida, puesto que sólo se realizan estudios ecocardiográficos en aquellos pacientes que presentan grave deterioro hemodinámico o se sospechan alteraciones anatómicas cardíacas. Cerca del 100% de los casos detectados, se asocian a la presencia de TEP y la mayoría de ellos, están localizados en la aurícula derecha. Estudios ecocardiográficos realizados en pacientes con embolismo pulmonar han mostrado una incidencia de tromboembolismo en cavidades cardiacas derechas entre un 3-23%, con una incidencia combinada de 9% en series de pacientes estudiados consecutivamente4-7. Parece ser que estos datos podrían estar infraestimados puesto que su diagnóstico fue mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), como test de screening, ya que, cuando se compara éste con la ecocardiografía transesofágica (ETE), el ETT presenta una sensibilidad entorno al 50-60% para la detección de trombo en el 10 corazón derecho8. Con estos datos, se estima que la presencia de tromboembolismo cardiaco en pacientes con TEP podría ser de un 20%. La presencia de trombo en cavidades cardiacas derechas parece complicar el pronóstico de TEP, aunque no está claro si la presencia de trombo intracardiaco contribuye al empeoramiento de los resultados o si se trata de un marcador de TEP masivo7. Chartier et al.5 muestran una mortalidad de 45% en una serie de 38 pacientes consecutivos con presencia de trombo en cavidades derechas, ocurriendo la mayoría de los fallecimientos en las primeras 24 horas tras la hospitalización. Por el contrario, la mortalidad intrahospitalaria por TEP agudo tratado con heparinas no supera el 2.5%9. Ante la asociación entre trombo en cavidades cardíacas derechas y TEP, el tratamiento inicial debe permitir el correcto manejo de éste último. Según el documento de consenso aprobado por la 7th ACCP Conference for Venous and Thrombolytic Therapy (2004), en la fase aguda del TEP no masivo, como tratamiento de primera línea se considera la HBPM subcutánea o la heparina no fraccionada endovenosa, siendo ésta última de elección en los casos de TEP masivo. El tratamiento más efectivo para los pacientes que presentan trombo intracavitario, actualmente no está muy claro2. Existen distintas publicaciones que presentan diferentes recomendaciones terapéuticas, cirugía (tromboembolectomía) 10, tratamiento trombolítico5 o tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada 10. En este último estudio, los pacientes portadores de trombo en cavidades derechas, presentan una mortalidad similar con los distintos tratamientos (38% en pacientes sometidos a cirugía, 38% en pacientes tratados con trombolíticos y 30% los tratados con heparina), concluyendo así que podría ser la heparina el tratamiento de elección10. Según los 11 resultados obtenidos por Rose et al2 al comparar dichos tratamientos, parece que existe una reducción de la mortalidad en aquellos pacientes tratados con trombolíticos frente a los tratados quirúrgicamente y los tratados con anticoagulación, posiblemente en relación con su actividad terapéutica a tres niveles simultáneamente, a nivel venoso periférico (origen del embolismo), sobre el trombo auricular y a nivel del lecho arterial pulmonar. En cuanto a las técnicas quirúrgicas, como la trombectomía y extracción del trombo auricular, hay pocos casos descritos en la literatura3, 12 y en la mayoría de los estudios comparativos no se ha objetivado mejoría, en cuanto a mortalidad se refiere, en relación con el tratamiento sistémico (tanto fibrinolítico como anticoagulante). En nuestro caso, la mejoría clínica fue muy favorable, sin complicaciones secundarias, pero no hay que despreciar la morbilidad asociada que supone la toracotomía y la entrada en parada circulatoria mediante circulación extracorpórea, para nada desdeñable. A pesar de los resultados referidos en la literatura, es necesario la realización de estudios prospectivos, randomizados, que permitan determinar mediante consenso cuál es el tratamiento más adecuado del embolismo en corazón derecho en pacientes con TEP asociado. 12 Bibliografía. 1. Masegosa-Medina JA. Documento de Consenso sobre el Tratamiento Extrahospitalario de la Trombosis Venosa. Grupo de Trabajo del Capítulo de Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Angiología 2003; 55:181-8. 2. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of Right Heart Thromboemboli. Chest 2002; 121:806-814. 3. Ferrari E, Benhamou, Berthier F, Badouy M. 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Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The Clinical Course of Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1992; 326:1240-5. 10. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, et al. Floating Right Heart Thrombi and Pulmonary Embolism: Diagnosis, Outcome and Therapeutic Management. Cardiology 1996; 87:169-84. 11. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of Treatment of Patients with Echocardiographically Detected Right. Sided Heart Thrombi: A Meta-Analysis. Am Heart J 1989, 118:569-73. 12. Beregi JP, Aumegeat V, Loubeyre C, Coullet JM, Asseman P, DebackerSteckelorom C, Bauchart JJ, Liu PC, Thery C. Right atrial thrombi: percutaneous mechanical thrombectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20:142-5.