Email: Raising Special Kids Mission

 Family Referral Form
Fax to: 602-242-4306
Email: Info@raisingspecialkids.org
Raising Special Kids Mission
Raising Special Kids exists to improve the lives of children with the full range of
disabilities, from birth to age 26, by providing support, training, information and
individual assistance so families can become effective advocates for their children.
Programs and services for families of children with disabilities are offered at no charge and
without qualifying eligibility requirements.
Professional Making Referral
Name (print):_______________________________________________ Date: ________________
Agency/Organization: ______________________________________________________________
Phone: ___________________________________________________________
Email: ____________________________________________________________
Signature: _________________________________________________________
Family Information
By providing the following information and my signature, I am giving permission to Raising Special Kids to
initiate contact with me. Upon receiving the referral, I understand that Raising Special Kids will be
contacting me within 48 hours, or immediately for urgent matters. All information is treated as confidential
and will not be released to outside organizations or individuals. This release is valid for 30 days from the
date of my signature.
Printed Name: ____________________________________________________
Phone: __________________________________________________________
Address: _____________________________________________City / Zip Code_______________
Email: ___________________________________________________________
Child’s Name: ________________________________________
Date of Birth: ________________
Child’s Diagnosis/Special Needs: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Family Waiver / Release of Information
I hereby give permission for the release of my Family Information to Raising Special Kids. I understand I
can expect a phone call within a few days of this referral.
Signature of Parent/Guardian: _____________________________________Date: ________________
5025 E. Washington St., Ste. 204, Phoenix, AZ 85034-2005
602-242-4366 Toll Free 800-237-3007 Fax 602-242-4306 www.raisingspecialkids.org
Formulario de Referencia Familiar
Enviar al número de fax: 602-242-4306
Correo Electrónico: Info@raisingspecialkids.org
La Misión de Raising Special Kids
Raising Special Kids existe con el propósito de mejorar la vida de niños con una
variedad de discapacidades, desde su nacimiento hasta los 26 años, dándoles apoyo,
capacitación, información y asistencia individual, para que las familias puedan abogar
por sus hijos eficazmente.
Los programas y servicios disponibles para familias de niños con discapacidades, se ofrecen sin
costo alguno y sin la calificación de requisitos de elegibilidad.
Información del profesional que refiere
Nombre:__________________________________________________ Fecha: ________________
Agencia/Organización: ______________________________________________________________
Número de teléfono: ________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________
Firma: ___________________________________________________________________________
Información de la familia
Al proveer la siguiente información y mi firma, autorizo a Raising Special Kids a iniciar contacto conmigo.
Entiendo que al recibir esta remisión, Raising Special Kids me contactará en un lapso de 48 horas o de
inmediato en casos urgentes. Toda información se trata con confidencialidad y no será compartida con
individuos u organizaciones externas. Esta autorización es válida por un período de 30 días a partir de la
fecha en que la haya firmado.
Nombre: ____________________________________________________
Número de teléfono: __________________________________________________________
Dirección: _________________________________________Ciudad / Código Postal_______________
Correo electrónico: ___________________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Diagnóstico del niño/necesidades especiales: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Permiso de la familia para compartir información
Por medio de la presente autorizo a que se entregue mi información familiar a Raising Special Kids.
Entiendo que puedo esperar una llamada telefónica dentro de unos días después de ésta remisión.
5025 E. Washington St., Ste. 204, Phoenix, AZ 85034-2005
602-242-4366 Toll Free 800-237-3007 Fax 602-242-4306 www.raisingspecialkids.org