Family Referral Form Fax to: 602-242-4306 Email: Info@raisingspecialkids.org Raising Special Kids Mission Raising Special Kids exists to improve the lives of children with the full range of disabilities, from birth to age 26, by providing support, training, information and individual assistance so families can become effective advocates for their children. Programs and services for families of children with disabilities are offered at no charge and without qualifying eligibility requirements. Professional Making Referral Name (print):_______________________________________________ Date: ________________ Agency/Organization: ______________________________________________________________ Phone: ___________________________________________________________ Email: ____________________________________________________________ Signature: _________________________________________________________ Family Information By providing the following information and my signature, I am giving permission to Raising Special Kids to initiate contact with me. Upon receiving the referral, I understand that Raising Special Kids will be contacting me within 48 hours, or immediately for urgent matters. All information is treated as confidential and will not be released to outside organizations or individuals. This release is valid for 30 days from the date of my signature. Printed Name: ____________________________________________________ Phone: __________________________________________________________ Address: _____________________________________________City / Zip Code_______________ Email: ___________________________________________________________ Child’s Name: ________________________________________ Date of Birth: ________________ Child’s Diagnosis/Special Needs: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Family Waiver / Release of Information I hereby give permission for the release of my Family Information to Raising Special Kids. I understand I can expect a phone call within a few days of this referral. Signature of Parent/Guardian: _____________________________________Date: ________________ 5025 E. Washington St., Ste. 204, Phoenix, AZ 85034-2005 602-242-4366 Toll Free 800-237-3007 Fax 602-242-4306 www.raisingspecialkids.org Formulario de Referencia Familiar Enviar al número de fax: 602-242-4306 Correo Electrónico: Info@raisingspecialkids.org La Misión de Raising Special Kids Raising Special Kids existe con el propósito de mejorar la vida de niños con una variedad de discapacidades, desde su nacimiento hasta los 26 años, dándoles apoyo, capacitación, información y asistencia individual, para que las familias puedan abogar por sus hijos eficazmente. Los programas y servicios disponibles para familias de niños con discapacidades, se ofrecen sin costo alguno y sin la calificación de requisitos de elegibilidad. Información del profesional que refiere Nombre:__________________________________________________ Fecha: ________________ Agencia/Organización: ______________________________________________________________ Número de teléfono: ________________________________________________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________ Firma: ___________________________________________________________________________ Información de la familia Al proveer la siguiente información y mi firma, autorizo a Raising Special Kids a iniciar contacto conmigo. Entiendo que al recibir esta remisión, Raising Special Kids me contactará en un lapso de 48 horas o de inmediato en casos urgentes. Toda información se trata con confidencialidad y no será compartida con individuos u organizaciones externas. Esta autorización es válida por un período de 30 días a partir de la fecha en que la haya firmado. Nombre: ____________________________________________________ Número de teléfono: __________________________________________________________ Dirección: _________________________________________Ciudad / Código Postal_______________ Correo electrónico: ___________________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________ Fecha de nacimiento: ________________ Diagnóstico del niño/necesidades especiales: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Permiso de la familia para compartir información Por medio de la presente autorizo a que se entregue mi información familiar a Raising Special Kids. Entiendo que puedo esperar una llamada telefónica dentro de unos días después de ésta remisión. 5025 E. Washington St., Ste. 204, Phoenix, AZ 85034-2005 602-242-4366 Toll Free 800-237-3007 Fax 602-242-4306 www.raisingspecialkids.org