Beneficios adicionales para el tratamiento por abuso

Beneficios adicionales para el tratamiento
por abuso de sustancias adictivas
Anexo al Resumen de beneficios
Blue Shield of California
Life & Health Insurance Company
Para los siguientes planes Simple Savings:
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Simple Savings 2500/5000†
Simple Savings 3400/6800†
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Simple Savings 3500/7000†
Simple Savings 4500/9000†
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Simple Savings 5500/11000†
Cómo funciona el plan
Además de los beneficios comprendidos en el Resumen de beneficios, su plan de salud también cubre los servicios
profesionales y hospitalarios para pacientes internados para el tratamiento y la rehabilitación por abuso de sustancias
adictivas brindados mediante una hospitalización o una hospitalización parcial/tratamiento diurno. Todos los servicios deben
ser médicamente necesarios. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company tiene un contrato con un
Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de
atención de la salud autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del
MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los proveedores participantes y no administra proveedores no
participantes. Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
Detalles de la cobertura
Usted tiene cubierto un máximo de 30 días del calendario por año para el tratamiento combinado por día y para
pacientes internados. Un día de hospital cuenta como un día, y dos días de hospitalización parcial/tratamiento diurno
cuentan como un día. El coseguro es más bajo cuando recibe atención por parte de un proveedor participante del
MHSA. Estos servicios de atención para pacientes internados por abuso de sustancias están sujetos a los deducibles
médicos por año civil aplicables y se acumulan para el desembolso máximo por año civil del plan de salud.
1.1
Simple Savings: 2500/5000, Simple Savings 3400/6800, Simple Savings 3500/7000 y Simple Savings 4500/9000
Proveedor participante del MHSA1
Proveedor no participante del MHSA2
Servicios de un centro hospitalario
20 %
50 % (hasta $175 por día)3
Servicios profesionales (del médico)
20 %
50 % de la cantidad permitida y
los cargos que superen la cantidad
permitida
1.1.1
Simple Savings 5500/11000
Proveedor participante del MHSA1
Proveedor no participante del MHSA2
Servicios de un centro hospitalario
0%
50 % (hasta $175 por día)3
Servicios profesionales (del médico)
0%
50 % de la cantidad permitida y
los cargos que superen la cantidad
permitida
1.
2.
3.
El coseguro se calcula sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes.
El miembro es responsable del coseguro, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores no
participantes. El porcentaje de coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes del MHSA
aceptan la cantidad permitida de Blue Shield Life como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden
cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar el coseguro correspondiente más
cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life. Los cargos y el coseguro del miembro que excedan la cantidad
permitida no cuentan para el deducible o coseguro máximo por año civil.
El máximo permitido para los cargos por los servicios de un centro hospitalario por parte de un proveedor no participante del MHSA es de
$175 por día. Los miembros son responsables del 50 % de estos $175 por día más todos los cargos que excedan los $175.
A11924-PSP-SG-SP (1/13)
Este documento es solo un resumen de los beneficios adicionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas que no
aparecen descritos en el Resumen de beneficios. No es un contrato. Consulte el Certificado de Seguro y la póliza grupal para
acceder a una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.
†
Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company. Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria.