deficiencias de vitaminas y mineralesy sus efectos en el crecimiento

Deficiencia de vitaminas y minerales y sus
efectos en el crecimiento y desarrollo
XVIII Congreso Nacional de la AMMFEN
Querétaro 8 de abril de 2003
Dr. Jorge L. Rosado Loría
Facultad de Ciencias Naturales
Universidad Autónoma de Querétaro
Contenido de la presentación
„
„
„
„
„
„
Situación en México……… Cuanto, Qué
Mecanismo …………………. Como, Porqué
Importancia ……………….. Consecuencias
(Desarrollo en niños, crecimiento,
morbilidad, desarrollo neurcognitivo)
Estrategias ………………… Que hacer
Conclusiones
Deficiencia de Vitaminas y Minerales en México.
Estudios de 1940 a 1995
Deficiencia de minerales (Rosado et al. Salud Publica Mex
1995;37:130-139)
 39
estudios publicados
 Deficiencia de yodo solo en poblaciones en las
montañas en lo 60´s
 Deficiencia de hierro entre 10% y 70%
dependiendo la región del país
 Confusión entre anemia y deficiencia de hierro
 Deficiencia de zinc solo en dos estudios
alrededor de 25%
Deficiencia de Vitaminas y Minerales en México.
Estudios de 1940 a 1995
Deficiencia de vitaminas (Rosado et al. Salud Pub Mex
1995;37:452-461)
 54
estudios publicados
 Deficiencia de vitamina A 5-10% en zonas
rurales principalmente
 Deficiencia de vitamina E en 60%-70% en
poblaciones con alto riesgo de desnutrición (3
estudios)
 Deficiencia de vitamina C, B2, B6 y B12 en
estudios todos en poblaciones muy especificas.
 Muy pocos estudios disponibles.
FRECUENCIA DE NIÑOS CON VALORES BAJOS Y
DEFICIENTES EN EL ESTUDIO ZIFE
DEFICIENTES
(%)
BAJOS
(%)
Hemoglobina
73
------
Hematocrito
61
------
Ferritina
51
------
Vitamina B12
10
33
Holo TCII
26
16
Retinol
7
33
Zinc
25
-----
Deficiencia de vitaminas y minerales en
preescolares en México (ENN-99)
50
Prevalencia de deficiencia
(%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hs
%ST
Zinc
Yodo
Vit. A
Vit. E
Ácido fólico
Vit. C
Deficiencia de vitaminas y minerales en
preescolares en México (ENN-99)
70
Prevalencia de deficiencia
(%)
60
50
Hierro
Zinc
Vit. E
Vit. C
40
30
20
10
0
0-2
3-4
5-6 7-8 9-10
Edad (meses)
11
60
Deficiencia de vitaminas y minerales en
zonas rurales y urbanas de México (ENN99)
Prevalencia de deficiencia
(%)
50
40
Rural
Urbano
30
20
10
0
Hierro
Zinc
Vit. E
Vit. C
Prevalencia de deficiencia
(%)
Anemia en preescolares
México (ENN-99)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
6-11
12-23 24-35 36-47
Edad en meses
48-59
Total
Anemia en escolares de 5 a 11 años de
edad en México (ENN-99)
30
Prevalencia de deficiencia
(%)
25
20
15
10
5
0
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL
BIODISPONIBILIDAD RURAL/URBANO
MECANISMO DEFICIENCIA DE
NUTRIMENTOS
„
Disminución en la ingestión
„
Disminución en la biodisponibilidad
„
Aumento en las necesidades
Clasificación de la población de
acuerdo con el déficit del
consumo de proteínas animales
según zonas nutricionales.
Encuesta Nacional de
Alimentación en el
Medio Rural 1979.
Clasificación de la población de
acuerdo con la prevalencia de
desnutrición en preescolares
menores según zonas
nutricionales.
Encuesta Nacional
de Alimentación 1989.
INGESTION DE ACIDO FÍTICO Y
FIBRA EN 16 MUJERES CON DIETA
RURAL Y URBANA
Fibra total g/d
DIETA
RURAL
40.2+2.6
DIETA
URBANA
12.1+0.9
Ácido fítico g/d
1.07+0.09
0.07+0.01
Ácido fítico
umol/d
1.62+0.14
0.09+0.02
BIODISPONIBILIDAD
RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE ZINC (promedio + EE)
DIETA
RURAL
DIETA
URBANA
DIFERENCIA
(p)
Ingestión (mg/d)
10.9 + 1.0
10.0 + 1.9
NS
Excreción fecal
10.4 + 1.0
8.4 + 0.5
< 0.02
Fecal (% de ingestión)
96.0 + 6.0
84.0 + 4.0
< 0.01
Absorción aparente (mg/d)
0.5 + 1.4
1.6 + 1.9
NS
Excreción urinaria (mg/d)
0.3 + 0.05
0.4 + 0.04
NS
Balance (mg/d)
0.1 + 1.4
1.2 + 2.0
NS
BIODISPONIBILIDAD
RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE HIERRO (promedio +
EE)
DIETA
RURAL
DIETA
URBANA
DIFERENCIA
(p)
Ingestión (mg/d)
17.4 + 0.7
11.6 + 0.5
< 0.010
Excreción fecal
14.5 + 1.2
7.6 + 0.2
< 0.001
Fecal (% de ingestión
83.0 + 9.0
65.0 + 5.0
< 0.010
Absorción aparente (mg/d)
2.9 + 0.8
4.0 + 1.6
< 0.050
Excreción urinaria (mg/d)
0.2 + 0.02
0.2 + 0.02
NS
Balance (mg/d)
2.7 + 0.9
3.8 + 1.6
< 0.001
BIODISPONIBILIDAD
RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE CALCIO (promedio +
EE)
DIETA
RURAL
DIETA
URBANA
DIFERENCIA
(p)
Ingestión (mg/d)
745 + 70
410 + 30
< 0.001
Excreción fecal
881 + 92
395 + 27
< 0.001
Fecal (% de ingestión
118 + 18
96 + 8
NS
Absorción aparente (mg/d)
-136 + 65
15 + 15
NS
Excreción urinaria (mg/d)
61 + 6
92 + 11
< 0.010
-197 + 88
-77 + 22
< 0.050
Balance (mg/d)
CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO (promedio + DE)*
VARIABLE
PLACEBO
(n=47)
HIERRO
(n=50)
ZINC
(n=48)
ZINC +
HIERRO
(n=49)
Estatura (cm/y)
9.1+ 0.22
9.0 + 0.19
9.3 + 0.21
8.9 + 0.19
Peso (Kg/y)
2.4 + 0.07
2.4 + 0.07
2.4 + 0.07
2.3 + 0.07
HAZ
0.13 + 0.06
0.02 + 0.06
0.16 + 0.05
0.07 + 0.06
WAZ
0.25 + 0.05
0.28 + 0.06
0.26 + 0.05
0.16 + 0.06
WHZ
0.29 + 0.06
0.36 + 0.06
0.25 + 0.06
0.19 + 0.08
* Ninguno de los valores es significativamente diferente del Placebo
Todos
Walravens 1992
Walravens 1989
Walravens 1983
Walravens 1976
Udomkesmalee
Simmer
Rosado
Ronaghy
Rivera
Khanum
Hambidge
Golden
Gibson
Gatheru
Friel
Dirren
Cavan
astillo-Durán
Baters
Magnitud del efecto (D.E.)
INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% PARA LA MAGNITUD DEL EFECTO
DEL CAMBIO DE PESO EN NIÑOS SUPLEMENTADOS CON ZINC (19
ESTUDIOS)
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1
Todos
Walravens 1992
Walravens 1989
Walravens 1983
Walravens 1976
Udomkesmalee
Schlesinger
Rosado
Ronaghy
Rivera
Hambidge
Gibson
Friel
Dirren
Cavan
astillo-Durán
Behrens
Baters
Magnitud del efecto (D.E.)
INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% PARA LA MAGNITUD DEL EFECTO DEL
CAMBIO DE ESTATURA EN NIÑOS SUPLEMENTADOS CON ZINC (17 ESTUDIOS)
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
EPISODIOS TOTALES DE LA
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
OTRAS
RESPIRATORIA
DIARRÉICA ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
N
EPISODIOS
TOTALES DE
LA
ENFERMEDAD
Placebo
56
255
179
62
14
Hierro
54
285
192
76
17
Zinc
54
211
163
40*
8
Zinc +
Hierro
55
202*
139
46*
17
* La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0.05)
EPISODIOS TOTALES DE LA
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
OTRAS
RESPIRATORIA
DIARRÉICA ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
N
EPISODIOS
TOTALES DE
LA
ENFERMEDAD
Placebo
56
255
179
62
14
Hierro
54
285
192
76
17
Zinc
54
211
163
40*
8
Zinc +
Hierro
55
202*
139
46*
17
* La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0.05)
EPISODIOS DE LA ENFERMEDAD CON ZINC SUPLEMENTADO Y
ZINC NO SUPLEMENTADO (promedio + DE)
ZINC NO
SUPLEMENTADO
ZINC
SUPLEMENTADO
NIVEL
SIGNIFICATIVO
Episodios de la
enfermedad
5.0 + 0.3
3.8 + 0.3
p < 0.01
Enfermedad
respiratoria
3.4 + 0.3
2.7 + 0.2
NS
Enfermedad diarréica
1.3 + 0.2
0.8 + 0.1
p <0.01
Otras enfermedades
infecciosas
0.3 + 0.06
0.2 + 0.05
NS
Efectos de la suplementación de zinc en incidencia y
prevalencia de diarrea
India (8)
México(6)
PNG (11)
Perú (19)
Vietnam(5)
Guatemala(7)
Jamaica(20)
Pooled
0
0.25
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
2
0
0.25
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
2
META-ANALISIS DE LOS EFECTOS TERAPEUTICOS DE LA
SUPLEMENTACION DE ZINC DURANTE LA DIARREA
PRUEBAS
MEDIDA DE EFECTOS
(95% CI)
GRUPO DE ZINC
CONTROL DE GRUPO
d
d
Indonesia (18)
3.5 + 2.41
3.8 + 2.6
0.096 ((-0.010, 0.201)
India (13)
4.5 + 3.6
45.4 + 3.4
0.238 (0.109, 0.367)2
Bangladesh (14)
5.1 + 2.5
5.5 + 2.7
0.122 ((-0.269, 0.513)
India (11)
3.4 + 1.8
3.8 + 1.7
0.199 ((-0.357, 0.755)
Bangladesh (16)
6.1 + 5.1
7.1 + 5.1
0.178 (0.028, 0.329)3
Diarrea Aguda
Suma estimada
0.162 (0.068, 0.256)
Diarrea Persistente
Perú (19)
2.2 + 1.7
3.0 + 2.5
0.360 (0.051, 0.670)3
Bangladesh (15)
6.5 + 3.7
7.0 + 3.8
0.135 ((-0.199, 0.470)
Bangladesh (20)
2.9 + 1.4
3.5 + 1.4
0.421 ((-0.059, 0.901)
Pakistán (17)
5.1 + 3.3
5.5 + 2.7
0.122 ((-0.408, 0.652)
India (12)
3.7 + 1.1
4.5 + 1.9
0.530 ((-0.101, 1.160)
Suma estimada
1
x + SD
< 0.01
3 P = 0.03
2P
0.293 (0.060, 0.525)
RESULTADOS DE ANALISIS DE REGRESION
ENTRE FUNCIONES COGNITIVAS Y ESTADO
NUTRICIONAL
FUNCIONES
COGNITIVAS
HEMOGLOBINA
FERRITINA
ZINC
PLASMATICO
ERITROCITOS
DE ZINC
Coef.
p> [t]
Coef.
p> [t]
Coef.
p> [t]
Coef.
p> [t]
Lenguaje
PPVT
Vocabulario
1.094
0.4594
0.025
0.06
1.094
0.4594
0.025
0.06
1.094
0.4594
0.025
0.06
1.094
0.4594
0.025
0.06
Memoria
Trabajos
Digit. Span
Blocks
0.1077
0.1647
0.0871
0.172
0.190
0.429
0.0001
0.0001
-0.0003
0.568
0.796
0.356
0.0001
0.0025
0.0002
0.95
0.421
0.918
-0.0122
0.1372
0.1226
0.785
0.053
0.047
Discriminación
Visual
TVD
0.03194
0.877
-0.0001
0.111
-0.0023
0.634
0.1664
0.141
Estrategias para disminuir la
deficiencia de vitaminas y minerales en
México
 Suplementación:
 Desarrollo
de alimentos Æ preventivo
 Desarrollo de medicamentos Æ curativo
 Adición
de vitaminas y minerales a los
alimentos (fortificación)
NIVELES DE NUTRIMENTOS Y FORMA COMERCIAL QUE SE RECOMIENDA PARA LA
ADICION DE VITAMINAS Y MINERALES EN LAS HARINAS DE TRIGO Y DE MAIZ EN
MEXICO
NIVELES DE NUTRIMENTOS EN mg/kg
TRIGO
MAIZ
COMPUESTO
RECOMENDADO
NIVEL
MINIMO
NIVEL
RECOMEN.
NIVEL
MAXIMO
NIVEL
MINIMO
NIVEL
RECOMEN.
NIVEL
MAXIMO
Tiamina
4.0
5.0
8.0
4.0
5..0
8.0
Monitrato de
tiamina
Rivoflavina
2.4
3.0
5..0
2.4
3.0
5.0
Hidroclorhidrato
de rivoflavina
Niacina
28
35
45
28
35
45
Nicotinamida
Ácido
Fólico
1.6
2.0
3.2
0.4
0.5
0.8
Ácido Fólico
Hierro
24
30
40.0
24
30
40.0
Hierro reducido
extrafino
Zinc
16
20
26.0
16
20
26.0
Oxido de zinc
Los valores mínimos y máximos se incluyen para facilitar el control de calidad. El objetivo debe ser
adicionar el nivel recomendado.
ZINC FORTIFICANTE
„
„
„
„
„
„
„
„
Oxido de Zinc
Sulfato de Zinc
Acetato de Zinc
Gluconato de Zinc
Poliascorbato de Zinc
Carbonato de Zinc
Clorhidrato de Zinc
Metionina de Zinc
PROMEDIO DE LA ABSORCION FRACCIONARIA
0.75
0.5
0.25
X= 0.30 + 0.14
X= 0.32 + 0.24
0
ZnO
ZnSO4
DIFERENCIAS DEL OXIDO DE ZINC CONTRA
SULFATO DE ZINC
PRESENTACION CONCENTRACION
DEL ZINC
DE ZINC
(%)
COSTO
(USD/Kg)
Oxido de Zinc
80
2.8
Sulfato de Zinc
38
11
Interacción de Zinc-Hierro
ABSORCION FRACCIONAL DE ZINC
0.7
Zn + 1 Fe
0.6
Zn + 2 Fe
Zn
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
1
2
3
4
5
6
SUBJECT
7
8
9
Total
(x ± SD)
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
FORMULACIÓN
„
„
„
„
„
Energía 194 Kcal
Proteína 5.8 g
Hierro 10 mg
Zinc 10 mg
Vitamina A 400 mcg
„
„
„
„
„
Vitamina E 6 mg
Vitamina C 40 mg
Vitamina B2 0.8 mg
Vitamina B12 0.7 mcg
Acido Fólico 50 mcg
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN EN EL
CRECIMIENTO DE NIÑOS CON DEFICIENCIA DE ZINC
PROGRESA
LECHE
PLACEBO
80.2 ± 5.6
87.0 ± 5.0 b
84.0 ± 4.9
90.4 ± 4.2
82.0 ± 5.4
88.0 ± 5.3
10.2±
10.2± 1.5
11.7 ± 1.5 b
11.1 ± 1.6
12.9 ± 1.6
10.6 ± 1.7
12.0 ± 1.7
-0.60 ± 0.90
-0.36 ± 0.94
-0.76 ± 0.73
-0.59 ± 0.78
-0.87 ± 0.88
-0.36 ± 0.91 a
-1.1 ± 0.91
-0.80 ± 0.96
-0.50 ± 1.0
1.5 ± 3.6
-0.98 ± 1.0
1.6 ± 4.1
TALLA
Inicial
Final
PESO
Inicial
Final
PPT
Inicial
Final
-0.71 ± 0.80
-0.60 ± 0.76
PPE
Inicial
Final
-1.3 ± 0.88
-0.82 ± 0.92 b
TPE
Inicial
Final
-1.1 ± 0.95
1.2 ± 4.0
a: Diferencia significativa con grupo placebo.
b: Diferencia significativa entre grupos experimentales
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN EN LAS FUNCIONES
COGNITIVAS DE NIÑOS CON DEFICIENCIA DE ZINC
PROGRESA
DMEN
Inicial
Final
115.2 ± 17.1
135.0 ± 14.4 b
LECHE
PLACEBO
123.6 ± 16.6
142.1 ± 11.1
118.8 ± 15.3
135.0 ± 25.1
DMOT
Inicial
Final
77.7 ± 9.2
88.1 ± 9.5
81.6 ± 8.5
91.9 ± 8.2
79.0 + 7.8
90.5 + 8.9
MEM
Inicial
Final
2.0 ± 1.2
3.0 ± 1.5
2.1 ± 1.3
3.3 ± 1.4
1.9 + 1.3
2.9 + 1.5
DISC
Inicial
Final
3.5 ± 1.5
4.3 ± 1.1
3.9 ± 1.5
4.6 ± 1.0
3.5 + 1.5
4.3 + 1.2
APRE
Inicial
Final
3.0 ± 1.8
4.0 ± 1.7 a
3.4 ± 1.6
3.9 ± 1.4
2.5 + 1.8
3.4 + 1.7
TR
Inicial
Final
11.4 ± 5.0
16.1 ± 4.5
13.0 ± 4.0
16.2 ± 5.8
10.5 + 3.9
15.8 + 4.9
a: Diferencia significativa con grupo placebo.
b: Diferencia significativa entre grupos experimentales
EFECTO DE LA ADICION DE LECHE Y YOGURT EN LA
ABSORCION DE ZINC DE LA DIETA RURAL
% DE ABSORCION DE ZINC
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
GRUPO
LECHE
YOGURTH
% DE ABSORCION DE HIERRO
EFECTO DE LA ADICION DE LECHE Y YOGURT EN LA
ABSORCION DE HIERRO DE LA DIETA RURAL
6
5
4
3
2
1
0
GRUPO
LECHE
YOGURTH
Composición de nutrimentos
Jarabe
Nutrimento
Dosis diaria
B1
1.2 mg
B2
1.1 mg
B6
1.5 mg
B12
1.1 mcg
C
60 mg
Ácido Fólico
75 mcg
Hierro
20 mg
Zinc
20 mg
Cobre
0.95 mg
Composición de nutrimentos
Tableta
Nutrimento
Dosis diaria
B1
2.7 mg
B2
2.4 mg
B6
3.2 mg
B12
3.9 mcg
C
143 mg
Ácido Fólico
420 mcg
Hierro
30 mg
Zinc
38 mg
Cobre
2.3 mg
Resultados
Definición de activos y vehiculos para jarabe
Nutrimento
Fuentes
B1
Mononitrato o clorhidrato de tiamina
B2
Riboflavina 5 fosfato
B6
Clorhidrato de piridoxina
B12
Cianocobalamina
C
Ácido ascórbico
Ácido Fólico
Ácido fólico
Hierro
Sulfato ferroso anhidro
Zinc
Sulfato de zinc monohidratado
Vehiculos
Glicerina
Agua
Sabor
Jarabe de sacarosa
Resultados
Definición de activos y excipientes para tableta
Nutrimento
Fuentes
B1
Mononitrato o clorhidrato de tiamina
B2
Riboflavina
B6
Clorhidrato de piridoxina
B12
C
Cianocobalamina al 0.1% (en
manitol)
Ácido ascórbico
Ácido Fólico
Ácido fólico
Hierro
Sulfato ferroso anhidro
Zinc
Sulfato de zinc monohidratado
Cobre
Sulfato de cobre pentahidratado
Excipientes
Celulosa microcristalina
Croscarmelosa sódica
Esterato de magnesio
PVP
Resultados
Proporción de niños según escala hedónica
Producto administrado
30
25
20
15
Nivel de agrado
10
5
0
5
4
3
2
1
Resultados
Nivel de agrado con diferentes jarabes
Producto
Escala hedónica
Administrado
2.8 + 1.3
Desarrollado
3.5 + 1.6
Comercial
3.2 + 1.0
Desarrollado 2 ml
3.9 + 1.5
Resultados
Aceptación de jarabes en el mediano plazo
Sintoma
Administrado
Comercial
Dolor
abdominal
Diarrea
0/342
8/342
2/342*
0/340
Vómito
2/342*
0/340
Conclusiones
„
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La deficiencia múltiple de vitaminas y minerales esta
ampliamente extendida en México.
En los niños la deficiencia subclínica de
micronutrimentos afecta la salud y el desarrollo, retrasa
el crecimiento, aumenta la morbilidad y disminuye la
capacidad neurocognitiva.
Existe una interacción metabólica de nutrimentos que
hace poco razonable tratar de resolver el problema
mediante la suplementación específica de un nutrimento
i.e. hierro o vitamina A
Conclusiones



A diferencia de otros problemas de nutrición las deficiencias de
vitaminas y minerales pueden atenderse con estrategias
relativamente sencillas y de bajo costo.
Los problemas analizados y las estrategias de solución propuestas
representan un reto para el gobierno, la industria y los centros de
investigación en el país.
La inversión que se haga en atender la deficiencia de vitaminas y
minerales resultará en mejoras importantes a la salud y bienestar de
la población.