Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. NOTAS CLÍNICAS Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos del espectro autista: a propósito de un caso Alejandro Amor Salamanca Psiquiatra adjunto. Hospital Universitario Mutua de Terrassa. Centro de Salud Mental Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España. En los últimos años se ha observado una prevalencia comórbida de síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos del espectro autista muy superior a la esperada sólo por azar, por lo que se supone que ambos trastornos comparten mecanismos neurobiológicos comunes. Se expone un caso clínico con las dos afecciones, y se discuten sus posibles relaciones. Palabras clave: Gilles de la Tourette. Trastornos del espectro autista. Tics. Tourette syndrome and autistic spectrum disorders: apropos of a case In the past few years a prevalence of comorbidity, higher than expected at random, has been observed in Gilles de la Tourette syndrome and autism spectrum disorders. It is assumed from this that both have common neurobiological mechanisms. A clinical case is presented of a patient suffering from the two conditions, and their possible relationships are discussed. Key words: Gilles de la Tourette. Autism spectrum disorders. Tics. INTRODUCCIÓN El síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por múltiples tics motores y uno o varios tics fónicos que se presentan, de forma coincidente o no, durante la evolución del trastorno1. Suelen observarse diversos síntomas conductuales asociados a lo estrictamente motor (coprolalia, copropraxia, ecolalia, ecopraxia, comportamientos autolesivos y otros muchos síntomas obsesivo-compulsivos2). Su etiología es desconocida, y presenta un fuerte pero aún no definido componente genético3. Se observa más frecuentemente en varones que en mujeres (en una proporción 4:1), suele aparecer en la infancia (normalmente antes de los 21 años, habitualmente en torno a los 5-7 años de edad)4,5 y es rara su remisión completa. Los tics suelen mostrar un curso fluctuante, y pueden disminuir en intensidad con el paso de los años. Su prevalencia parece cercana a los 5 casos/10.000 habitantes, mayor de lo que se pensaba en el pasado, y se manifiesta en todas las clases sociales. En algunos estudios epidemiológicos realizados en el SGT, se concluye que la mayor parte de los casos con este trastorno son clínicamente leves, y a veces prácticamente indetectables6, por lo que se considera que la prevalencia real del trastorno será probablemente bastante mayor. Aproximadamente la mitad de los pacientes cumplen criterios para otros trastornos psiquiátricos7: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de personalidad (límite, paranoide y obsesivo-compulsivo principalmente), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), cuadros ansioso-depresivos y trastornos del espectro autista. Los cuadros clínicos englobados en esta última denominación hacen referencia igualmente a trastornos del neurodesarrollo que comparten síntomas caracterizados por: a) dificultades en la interacción social; b) problemas de comunicación, verbal y no verbal, y c) intereses y actividades repetitivos y restringidos, detectables ya en los primeros años de vida8. Por ello, es mayor la posibilidad de hacer el diagnóstico adecuado de un trastorno del espectro autista (TEA) antes que el del SGT. Presentamos un caso clínico con ambos diagnósticos, para discutir después la relación entre el SGT y los TEA. CASO CLÍNICO Correspondencia: Dr. A. Amor Salamanca. Correo electrónico: alejandro-amor@terra.es Varón de 18 años derivado desde psiquiatría infantil a nuestra consulta en un centro de salud mental de adulPsiq Biol. 2009;16(4):175-8 175 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Amor Salamanca A. Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos del espectro autista: a propósito de un caso tos. Convive con su madre y su hermano mayor. Sus padres están separados. Su padre tiene antecedentes de abuso de alcohol y opiáceos, y no tiene contacto con el paciente. El embarazo y el parto del paciente fueron normales. Descrito como un niño tranquilo y bueno durante los primeros meses de vida, aunque le costaba dormir, al año de edad ya caminaba. Retraso en la adquisición del lenguaje (palabras hacia los 2 años, y frases después de los 3). A partir de los 3-4 años comienza a presentar rabietas, con marcada intolerancia a la frustración, ante nimiedades, según comenta su madre. Muy repetitivo en sus juegos, de pequeño, y en solitario. Hipersensibilidad auditiva, con intenso temor a las tormentas, que aún hoy día se mantiene. Comienza a visitarse en psiquiatría infantil a los 5 años por síntomas de hiperactividad (impulsividad, inquietud, falta de atención), en un centro de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) de Barcelona, donde lo controlan hasta los 10 años con la orientación diagnóstica de TDAH. Durante los 2 años siguientes realiza únicamente tratamiento homeopático, sin ningún resultado, por lo que retoma los controles en psiquiatría infantil, ahora en nuestro CSMA, a la edad de 13 años. Comienza a mostrar tics hacia los 10 años, al principio son carraspeos, y después diversos tics faciales, que llegan a ser muy evidentes e invalidantes. Empleo frecuente, por entonces, de palabras soeces e insultos en su vocabulario. Rendimiento escolar sólo aceptable (repitió el sexto curso de primaria; su madre explica habituales problemas de concentración en los estudios) durante varios años, que empeora al iniciar la secundaria, y hasta que finalmente abandona el colegio a los 14 años (durante el último año se encerraba durante los recreos en el lavabo, y explica haber sentido un rechazo por parte de sus compañeros de clase que no pudo tolerar). Desde siempre desinteresado por las relaciones sociales, jugaba solo en el patio del colegio, y en el barrio sólo se acercaba a otros niños en presencia de su madre. Interés intenso y obsesivo por varios temas, que han ido cambiando a lo largo del tiempo: trenes, torres de alta tensión, animales de granja, mapas. Tiene una buena memoria mecánica (la madre explica cómo aprendió en poco tiempo los nombres de varias decenas de personajes de la serie Pokemon, sin errores ni aparente dificultad). Presentó obsesiones de limpieza a los 12 y 13 años, que desaparecieron después. Nunca ha tenido obsesiones de orden o comprobación. En junio de 2006, con 15 años, ingresa en el hospital de día por empeoramiento de la sintomatología: al absentismo escolar se añade el empeoramiento de la convivencia en casa y de los tics, episodios de agresividad y descontrol impulsivo, en el contexto de sus nulas relaciones sociales fuera del ámbito familiar. Durante este ingreso se realizaron las siguientes exploraciones com176 Psiq Biol. 2009;16(4):175-8 plementarias: bioquímica con hormonas tiroideas dentro de la normalidad, tóxicos en orina negativos. Cariotipo 46XY sin anomalías. Escala de inteligencia de Wechsler para niños revisada: CI de 75 (verbal, 89; manipulativa, 66). Exploración neurológica y resonancia magnética cerebral normales. Alta clínica del hospital de día en febrero de 2007, con los siguientes diagnósticos (DSM-IV)1: en eje I, trastorno generalizado del desarrollo no especificado, trastorno de Gilles de la Tourette y TDAH; eje II, retraso mental leve; eje IV, problemas relativos al ambiente social y problemas académicos, y eje V, GAF al ingreso de 41 y al alta de 65. Durante todos esos años ha estado bajo tratamiento farmacológico con múltiples sustancias (estimulantes, con mal resultado; atomoxetina, sin eficacia clínica; clonidina, con mala tolerancia; haloperidol, risperidona, aripiprazol, olanzapina, con cierto efecto tranquilizante, pero mal tolerados; biperideno, topiramato, sin cambios) como se observa, sin grandes resultados. A finales de 2008 empieza a ser visitado en nuestra consulta. Se revisa su historia clínica completa, y se le aplica un ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised)9, que es coherente con su inclusión diagnóstica en los TEA. Actualmente no muestra hiperactividad física. Continúa mostrando múltiples tics faciales, que parecen haber disminuido algo su frecuencia en los últimos meses. Pasa el día en casa, no estudia ni tiene planes laborales, juega a videojuegos, y sólo se relaciona con su madre, con la que se muestra verborreico y con frecuencia inadecuado. Se le invita a participar en nuestra sesión grupal de Asperger adultos, donde se confirma esta logorrea, las dificultades para empatizar con otros y su aparente inocencia, muy característica de los pacientes con TEA. REVISIÓN Sobre todo desde comienzos de la década de los ochenta, inicialmente con casos aislados, y con series de casos después, se han publicado varios trabajos10-27 que describen tasas de comorbilidad del SGT y los TEA muy superiores a las esperadas simplemente por azar y que indican abiertamente la existencia de mecanismos etiopatogénicos comunes en la asociación de ambos trastornos. Burd et al15 (1987) indican en su trabajo que el 20% de los TEA conllevan SGT. Kano et al16,17 (1987, 1988) muestran tasas inferiores, entre el 2 y el 6%. Baron-Cohen et al28 (1999) llevaron a cabo los primeros estudios que pretendían valorar la prevalencia de la comorbilidad de forma prospectiva, con resultados del 8,1% en una población de niños y adolescentes con autismo que acudían a un colegio especial, y repetido poco Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Amor Salamanca A. Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos del espectro autista: a propósito de un caso después con una población de las mismas características, pero mayor5, con resultados del 6,5%. Canitano et al3 muestran en sus resultados unas mayores tasas de prevalencia, con un 22% de los niños y adolescentes con TEA evaluados, con tics comórbidos, el 11% con SGT y el 11% diagnosticado de tics motores crónicos. Valorado al revés, Freeman et al29 encuentran que el 4,5% de los pacientes con SGT padecen un TEA, y Burd et al30, en un trabajo publicado este mismo año y con el mismo tipo de población (un registro internacional de SGT), encuentran una comorbilidad del 4,6%, para la que ofrecen factores predictores: sexo masculino, ausencia de historia familiar de tics y la presencia de trastornos comórbidos. No tenemos conocimiento de otros trabajos prospectivos para establecer la tasa de comorbilidad entre ambos trastornos, o de estudios realizados en población general con este objetivo. En cualquier caso, las cifras de comorbilidad encontradas son elevadas y obligan a analizar las características de ambos trastornos tratando de encontrar vínculos etiopatogénicos comunes. Algunas de estas características indican firmemente la vinculación entre ambos: – La elevada carga genética en los dos tipos de enfermedades6,8, posiblemente relacionadas entre sí genéticamente19. – Las anomalías del habla, como la ecolalia y la palilalia, dependiendo en los TEA del desarrollo de las capacidades lingüísticas5. – La presencia de síntomas obsesivo-compulsivos, tan íntimamente ligada a los dos trastornos (aunque en los TEA estos síntomas se suelen caracterizar por la intolerancia a los cambios y la adherencia inflexible a la rutina, en muchos otros casos, según nuestra experiencia, se observan síntomas obsesivo-compulsivos de limpieza, orden y otros indistinguibles de los habituales en el TOC). – Alteraciones motrices en ambos trastornos, no sólo referidas a los tics31 (en los TEA se describe con frecuencia una cierta torpeza motriz e inhabilidad en la coordinación fina). – La comorbilidad común con otros trastornos (p. ej., el síndrome X frágil8,32, aparte del TOC, ya mencionado, aunque quizá en este último caso no debamos hablar tanto de comorbilidad como de síntomas propios de ambos trastornos). – La preponderancia masculina en ambos, con una proporción varón/mujer en los TEA bastante similar a la ya citada para el SGT8. – Los hallazgos en neuroimagen, al comparar ambos trastornos, sí evidencian, sin embargo, más anomalías estructurales en pacientes con TEA y SGT que en SGT solo33; diferencias que también parecen significativas en aspectos relacionados con la función ejecutiva34,35, con rendimientos más favorables para los pacientes con SGT que con TEA. Se ha observado en algunos trabajos que los pacientes con ambos trastornos a la vez parecían mostrar tasas de cociente intelectual superiores a los que padecían los TEA sin SGT, por lo que se barajó la posibilidad de que este último trastorno o su aparición temprana27,36 actuaran como factores protectores en el desarrollo del TEA15,16; sin embargo, otros trabajos encuentran resultados opuestos5, con una relación positiva entre la severidad de los tics y el grado de disfunción cognitiva asociado al TEA. Se debe señalar, sin embargo, la dificultad de diferenciar en muchas ocasiones los tics motores complejos de las estereotipias motrices2,5,16 o los tics vocales más elaborados con otras producciones vocales, para lo que suele precisarse de la valoración subjetiva de la intencionalidad motriz, de la diferenciación en detalle de los tics y las estereotipias o de la observación longitudinal y el estudio fino de las circunstancias que rodean a estos pacientes. Una significativa proporción de pacientes afectos de TEA muestran, en la observación clínica, tics motores o vocales, pero no de los dos tipos a la vez5, aunque el carácter fluctuante de los síntomas podría hacer que coincidieran en el tiempo en un periodo de observación más prolongado. En cualquier caso, la presencia de estos tics en los TEA no catalogados como SGT, unido al resto de los problemas motores vistos en esta población, debería condicionar algunos de los futuros estudios genéticos y de neuroimagen en este grupo de trastornos. De igual modo, el SGT y el trastorno por tics motores crónicos, a tenor de sus características, serían parte de la misma entidad patológica, siendo el SGT una forma más severa de trastorno37-39. BIBLIOGRAFÍA 1. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. 2. Vallejo J, Leal C, editores. Tratado de psiquiatría. Tomo I. Barcelona: Ars Médica; 2005. p. 675. 3. 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Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Amor Salamanca A. Síndrome de Gilles de la Tourette y trastornos del espectro autista: a propósito de un caso 9. Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 1994;24:659-85. 10. Healy NM. Gilles de la Tourette syndrome in an autistic child. J Ir Med Assoc. 1965;57:93-4. 11. Sthal SM. Tardive Tourette syndrome in an autistic patient after long-term neroleptic administration. Am J Psychiatry. 1980;137:1267-9. 12. Realmuto G, Main B. Coincidence of Tourette’s disorder and infantile autism. J Autism Dev Disord. 1982;12:367-72. 13. Barabas G, Matthews WS. Coincident infantile autism and Tourette syndrome: a case report. J Dev Behav Pediatr. 1983;4:280-1. 14. Kerbeshian J, Burd L. 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