Hoja de datos del cliente

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Información Personal del Paciente
Programa de centros de salud basados en la escuela
Apellido: ______________________ Primer nombre: __________________ Middle Inicial segundo nombre: ___
Fecha de nacimiento:_____________________ Nombre preferido: _______________________________________
Número de Seguro Social (SSN): ____________________________ Tel. del hogar:___________________________
Tel. celular del estudiante: ____________________ ¿Podemos comunicarnos contigo en tu casa? Sí No
Dirección:________________________________ APT#: _____ Ciudad/Estado: ________________ C.P.: ________
¿A cuál escuela asistes? _________________________________________________________ Grado: ____________
Correo electrónico: __________________________________________________________________________________
Sexo al nacer:  M  F Identidad de género:  M  F  Transexual  Cuestionando el género
 No sé/otro _____________________________________
Etnia:  Hispana  No hispana  Desconocida  Me niego a contestar
Raza (marca todas las que correspondan):  Nativa de Alaska  Indígena norteamericana
 Asiática  Negra  Nativa de Hawái  Isleña del Pacífico  Blanca  Me niego a contestar
Estado de indigente (sin hogar):  No soy indigente  Indigente  En riesgo de ser indigente
¿Necesitas un intérprete?  Sí  No Sí De ser así, idioma: _________________________________________
¿Eres ciudadano de E.U.?  Sí
 No Fecha de entrada a E.U. (si naciste fuera de E.U.) _______________
País de origen:_______________________________________________________________________________________
Por lo general, ¿a dónde vas para atención de salud? _______________________ Doctor: ________________
Por lo general, ¿a dónde vas para atención dental? _________________________ Dentista: _______________
Información del Hogar
¿Cuántas personas viven en tu hogar? ____ Ingresos familiares al año (aproximadamente): $ ___________
Padre/Tutor legal (primer nombre y apellido): ________________________________________ Relación: ___________
# del trabajo: ____________________________ # de celular: _____________________________
Padre/Tutor legal (primer nombre y apellido): ________________________________________ Relación: ___________
# del trabajo: ____________________________ # de celular: _____________________________
Vives con tu:  Madre(s)  Padre(s)  Padre(s) de cuidado temporal  Otro: _______________________
Lista a otros miembros del hogar:
Apellido
Primer nombre
Sexo
 M  F
 M  F
 M  F
 M  F
Relación con el cliente
Información de seguro de salud
¿Tienes cobertura de seguro de salud (incluyendo Medicaid/Plan de Salud de Oregon o seguro
privado)?  Sí  No
Favor de completar el formulario de Información de Seguro que se adjunta
Parte responsable (nombre): ______________________________  Madre  Padre  Trabajador de casos
 Administrador de casos - # de tel.: ___________________  Otro ______________________________________
Padre/Tutor legal: Fecha de nacimiento __________________ Número de Seguro Social __________________
Contacto en caso de emergencia (Obligatorio)
¿Quién es un adulto responsable a quien podemos avisarle en caso de una emergencia?: _____________
Relación: ____________ Tel. del hogar: ____________ Tel. celular: _____________Tel. del trabajo: _____________
POR-1380es Rev. 08/05/15