El caso Charlito ¿Una rareza clínica?

El caso Charlito ¿Una rareza clínica?
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(1)
Clara Lucia Abreu de la Torre*; Roidel Alessandrini Gonzales **; Emilio Villa Acosta***; Ana Pavon
Heredia****; Sonia Salazar Santana *****.
*Especialista de II grado en Psiquiatría
**Especialista de I grado en Medicina Interna
***Especialista de I grado en Pediatría
***Especialista de I grado en Dermatología
*****Técnica en Psicometría
E-mail: claritabreu@yahoo.es
Resumen
Presentamos el caso de un paciente cubano de 21 años de edad de ocupación estudiante universitario con
antecedentes de salud hasta el año anterior en que presentó gastroduodenitis y desde el mes de septiembre del
2000 comienza a presentar cuadros de desvanecemiento con entumecimiento de extremedidades, constatándose
cifras elevadas de tensión arterial de forma permanente, por lo que es ingresado en el CIREN durante 12 días
para su observación y estudio.
En dicho ingreso no se reportaron antecedentes familiares no hábitos tóxicos, los complementarios que incluyeron
indispensables hemoquímicos, PTG, Ionograma, Lipidograma, filtrado glomerular, Ultrasonido abdominal, TAC
helicoidal de cráneo Gammagrafía renal normal, Test con Captopril ECG l EEG Con Ligero e intermitente trastorno
de la actividad cerebral fueron negativos y el exámen físico también negativo ecepto la T.A. 150/100 que se
controló con diuréticos sedantes e inhibidores de la enzima convertasa.
A su egreso reaparece el cuadro clínico de desvanecimiento pero sin la aparición de cifras tensionales elevadas,
aún cuando el paciente dejó de tomar los medicamentos antihipertensivos, luego de la crisis de desvanecimiento
el paciente presenta en varias ocasiones agitación psicomotora con disociación de la conciencia, alucinaciones
visuales y tactiles seguidas de huellas de arañazos en espalda y abdomen con testigos aparentes de que no
fueron autoprovocados. Le es realizada una RMN que resultó normal.
La investigación psiquiátrica incluyó, estudio psicométrico, entrevistas en estado vigil e hipnótico por la que lo
concluimos como un trastorno facticio. Realizamos las consideraciones resultantes de la revisión del tema.
Presentación del caso
Se trata de un paciente masculino de 21 años de edad, cubano, con antecedentes de duodenitis hace una año y
que desde principios del mes anterior comienza a presentar cuadros de desvanecimiento, con entumecimiento de
extremedidades constatándose cifras elevadas de tensión arterial de forma permanente, por lo que es ingresado
en el CIREN durante 12 días para su observación y estudio .En dicho ingreso no se reportaron antecedentes
familiares no hábitos tóxicos.
El exámen físico fue esencialmente normal,
General: Mucosas normocoloreadas Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal. Aparato Cardiovascular:
Ruidos rítmicos y bien golpedos.No soplos Ta: 150/100 Fc:84/min.
Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia.
TCS: No infiltrado.
Exámen Neurológico: Consciente. Bien orientado en tiempo y espacio.
Lenguaje normal.
Fuerza Muscular normal.
Reflectividad normal
No se precisan alteraciones de la sensibilidad superficial ni profunda.
Examenes complementarios realizados en el centro.
Laboratorio Clínico: 9
Hb.15.7 Hto: 46 Leucocitos: 6,1x10 Poli:59% Linfo: 34%
Plaquetas:161,000.
Eritrosedimentación:2mm
Creatinina:116 mmol/l Triglicéridos:0.87 mmol/l
Glucosa:4.5 mmol/l PTG: Ayunas4,82 1 hora:8,48 2 hora:4,82 3 hora:4,32
TGP:13mmol/l Ionograma: Na 142 K 3,9 HIV negativo
Filtrado Glomerular: 85,8 por minuto
Estudios Imagenológicos:
Ultrasonido abdominal: Riñones de aspecto y tamaño normal. Parénquima conservado. Resto del HAS sin
alteraciones.
Rx Torax: Normal.
Tac helicoidal de cráneo : Normal
RMN de cráneo 15 días después de su egreso normal
Estudios Electrofisiológicos:
ECG: Eje normal. Ritmo sinusal. No signos de HVI. No alteraciones agudas.
EEG: Trastorno ligero e intermitente de la actividad cerebral registrado en el hemisferio izquierdo a predominio de
región temporal. Hallazgo congruente de disfunción ligera de la sustancia blanca subyacente.
Otros estudios:
Gammagrafía renal: Buena incorporación renal bilateral con 52% de función para el izquierdo y del 48% para el
derecho. Ambas curvas basales renográficas son de morfología normal.
Test de Captopril: Se realiza estudio basal mostrando curvas renográficas
dentro de límites normales. El estudio postcaptopril no mostró alteraciones en la curva. La serie dinámica renal
muestra ambos riñones bien perfundidos. Se concluye el estudio como negativo.
Evolución
El paciente no tuvo nuevas crisis, la tensión arterial se normalizó, el ajuste terapéutico consistió en el uso de
diuréticos, sedantes, inhibidores de la enzima convertasa.
Se sugiere continuar ambulatoriamente el estudio de la hipertensión arterial para descartar totalmente las causas
secundarias de la misma, sobretodo las renales y endocrinas.
Conclusión Diagnóstica
Hipertensión arterial ligera a moderada de etiología no precisada sin repercusión renal ni vascular.
Tratamiento Médico
Captopril Tab de 25 mg 1 tab cada 8 horas
Clortalidona Tab de 25 mg 1 tab diaria
Meprobamato Tab de 400mg ½ tab cda 12 horas.
Dieta libre sin sal.
Dos semanas después de su ingreso el paciente es remitido a consulta de psiquiatría por la siguiente
sintomatología:
Volvió a presentar las crisis de desvanecimiento pero esta vez constatándose cifras tensionales normales a pesar
de haber suspendido el tratamiento, tratamos de precisar como eran esas crisis, el paciente no estaba consciente
y no podía recordar, la mamá refirió que durante la crisis tiraba golpes al aire, gritaba, pero no entendía lo que él
decía, estaba muy agitado, en dos ocasiones después de las crisis presentó lesiones de la piel del tronco como
huellas de arañazos en forma de rejilla en el abdomen y en la parte superior de la espalda, nuestro paciente
estaba muy alarmado y trasmitió su alarma a los padres quienes afirman convencidos de que su hijo era víctima
de algo extraño o desconocido y que no habían visto al paciente provocarse las lesiones.
El examen psiquiátrico confirma un nivel de conciencia vigil, pero inferimos que en el momento de las crisis existe
una disociación de la conciencia.
La atención activa está aumentada, hiperconcentración, presenta amnesia lacunar de lo relacionado con los
cuadros de desvanecimiento y posteriormente de agitación después de las cuales aparecieron las lesiones de piel.
Las esferas cognoscitiva, afectiva, conativa y de relación parecen estar intactas en el momento del exámen por lo
que indicamos estudio psicométrico para precisar el área de conflicto, aspiraciones y deseos niveles de ansiedad y
patrón de personalidad.
Le fueron realizados autoanálisis de Catell, Machover, Bender, Cuarto Excluído, Test complementarios de
personalidad y PDQ que se testa en dos ocasiones con 3 días de diferencia.
Los resultados fueron los siguientes:
No dificultades en el proceso analítico y de síntesis, narcisismo, paranoia, evasión, dificultades en la identificación
sexual, tendencia al retraimiento, sentimiento de inferioridad, inadaptación al medio, agresividad hacia la crítica,
sadismo, dependencia, necesidad de aceptación, tendencia paranoide, aislamiento ambiental, desajustes con la
realidad y sentimientos de culpa, descontrol emocional, inmadurez.
Sus deseos bien relacionados con su realización profesional y la unión de la familia. La escala de personalidad no
alcanza puntuaciones patológicas, pero los rasgos de histrionismo y autodestrucción son sobresalientes en las 2
oportunidades en que fue aplicada la prueba, y los rasgos esquizotípicos en una oportunidad.
Se realiza interconsulta con dermatología quien descarta un grupo de dermatitis por la evaluación clínica.
Se realiza hipnosis que el paciente acepta su filmación que pone de manifiesto la gran sugestionabilidad del
paciente y la posibilidad real de que las lesiones de piel sean autoprovocadas.
Los planteamientos síndrómicos fueron:
Síndrome alucinatorio no delirante
Síndrome dermatológico
Síndrome Disociativo. Muy dependientes unos de los otros y con la particularidad que lo que pudimos visualizar
fueron las lesiones de piel.
Discusión
Resulta evidente que al surgir la sintomatología de forma abrupta, síntomas que son relatados y que no obedecen
(después de haber realizado suficientes indagaciones) a crisis sincopales, consumo o exposición a sustancias
tóxicas, alimentos alergenos etc, la atención la hemos dirigido hacia el síndrome dermatológico pues fue muy
dramático y pudimos observarlo.
Los factores psicogenéticos han sido invocados en los trastornos dermatológicos en un amplio volumen de la
literatura médica (Miriam Van Moffaert 1991).
Los aspectos psicosomáticos de la piel han sido publicados por ( Alexander 1952, Dunbar 1954 y Macalpine 1958,
autores que atribuyeron a las dermatosis psicosomáticas personalidades específicas con conflictos psicológicos.
Los factores emocionales y los conflictos psicológicos influyen incuestionablemente sobre la génesis, el comienzo o
la precipitación y el curso de las Dermatosis recurrentes como ha sido admitido por Whittkower y Russell 1953,
Musaph 1974, Whitlock 1976,Fava y cols 1980 y Pancoesi 1984.
El campo de la dermatología psicosomática se extiende al reconocimiento de los fctores psicosociales dentro de
los límites de la etiología de algunas dermatosis y las consecuencias de algunos problemas dermatológicos
( 12).No se trata de psicologizar la dermatología y por tanto introducir la dermatología dentro del campo de la
Psquiatría, pero hay que destacar que la integración de una dimensión psicosomática convierte a la piel en el más
fiel exponente de pena o sufrimiento o a las lesiones de piel como expresión de pena en casi la totalidad de los
pacientes .La dermatología puede ser beneficiada de la aproximación psicosomática por la siguientes 4 razones
(12 ):
1-La piel reacciona perceptiblemente a los cambios emocionales.
2-Como la piel es el órgano de la receptibilidad tactil, las dermatosis
tienen un impacto inmediato en la comunicación tactil, las relaciones corporales y en particular el contacto sexual.
3-Como la piel está expuesta a la vista las dermatosis dan lectura a la relación del paciente con su entorno.
4-La fácil accesibilidad de la piel causando pacientes dermatológicos porque interactúan directamente con sus
lesiones,tocándolas,rascándolas,exagerando
o siendo negligentes en su cuidado complicándolas o creando futuras lesiones.
Las dermatosis pueden clasificarse según aspectos psicosomáticos así como:
I- Dermatosis con un curso influenciado por factores psicológicos.
Dermatitis atopica (Neurodermatitis)
Probablemente con una causa inmunológica primaria, pero secundariamente los factores emocionales juegan una
parte en el mantenimiento de las lesiones.
Eczema
La patofisiología específica del eczema no es completamente conocida, pero la influencia del componente
emocional se ha demostrado con la respuesta a psicoterapia de corte conductual, aunque la mayoría de los
ensayos concernientes a los tratamientos de eczema no han sido controlados. Brown y Bettley en 1971 realizaron
un estudio controlado donde demostraron la regresión de la enfermedad con tratamientos psiquiátricos pero como
realizaron varios como hipnosis, relajación y medicamentos no se pudo distinguir cual de ellos fue el efectivo.
Alopecia Areata
Los ataques de alopecía areata son influenciados por factores estresantes inespecíficos como también por
personalidades con características neuróticas (Puchalskiy Szlendak 1983) sin embargo estudios controlados por
Periniy cols en1984 no demostraron lo mismo,pero es importante destacarel estudio de Pomey -Rey en 1979
quienes demuestran remisión en casi el 100% de los casos después de tratamiento con psicoterapia.
Psoriasis
Investigaciones neuroendocrinológicas han propuesto la hipótesis de que los pacientes psoriáticos perciben los
cambios situacionales con mayor estress que los no psoriáticos(Arnetz 1985).
Se han caracterizado rasgos psicopatológicos comunes como son la agresividad y hostilidad Lyketzos Y Matussek
en 1985.
La psicoterapia individual y de grupo ha sido reportada beneficiosa
Dermatosis con etiología psicosomática
PRURITO PSICOGENICO
Estos pacientes son personas con características de susceptibilidad, incapacidad de manejar tendencias
agresivas,exageradamente limpios y con miedo al desorden (Musaph 1983).
HIPERHIDROSIS
La hiperhidrosis crónica es ciertamente relacionada con factores
estresantes Duller y Gentry 1980 Terapia Conductual.
Dermatosis que son la somatización de problemas psiquiátricos
A- PROBLEMAS CARACTERIZADOS POR HIPOCONDRIA
1-TRASTORNO DISMORFOFÓBICO
2-HIPOCONDRIASIS DE LA PIEL
B- DERMATOSIS QUE SON LA SOMATIZACION DE TIPICA AUTOAGRESION
Lesiones dermatológicas autoinflingidas (SIDL Selft-Inflected dermatological lesions).
Son pacientes que se hacen lesiones cutáneas que simulan una dermatosis con un motivo en la mente como salir
de prisión o parecer enfermo.
Estas lesiones autoinflingidas pueden ser el resultado de hábitos nerviosos como la onicofagia,la tricotilomanía o
la tricofagia) excesivo rascado de la piel puede causar excoriación neurótica a menudo con predisposición a la
acné de la piel.
La Dermatitis Facticia típica se produce en paciente con serios trastornos de personalidad ,como un trastorno
límite de personalidad. Las lesiones cutáneas son provocadas a menudo de una manera repetitiva para adquirir
el papel de enfermo y ganar la atención del médico.
Para el médico el tratamiento es sumamente difícil porque consiste de forma cautelosa en derivar al psiquiatra
para que investigue sus problemas psiquiátricos no manifiestos.
En algunos casos es necesaria la hospitalización de estos pacientes por el valor terapéutico que pueden tener los
cuidados de enfermería y otros.
Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos
intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo.
El trastorno facticio se codifica según el subtipo que mejor refleja los síntomas predominantes.
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos (300.16).
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos ( 300.19).
Trastornos facticios con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos (300.19)
Los criterios para el diagnóstico de F68.1 Trastorno Facticio 300.xx) según DSMIV son:
A- Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.ej ., una ganancia económica, evitar la
responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de simulación.)
Los sintomas y trastornos asociados son:
En el subtipo con predominio de síntomas psicológicos el sujeto suele dar
respuestas aproximadas por ej se le pregunta ¿cuánto es 8x8 y el sujeto responde 65.
Los que padecen con predominio de síntomas físicos suelen abusar de sustancias como analgésicos y sedantes.
Los que padecen del trastorno crónico pueden tener abdomen en ¨reja¨ , sin empleo fijo y relaciones
interpersonales no duraderas.
La prevalencia de esta enfermedad fue una de las motivaciones para la presentación de este caso ,ya que raras
veces se diagnostica, muchas veces no se identifica, los que padecen la forma crónica son tratados por médicos
diferentes, es en apariencia mas frecuente en varones.
El curso puede ser de uno o más episodios, el comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros años de la
vida adulta, en la forma crónica la hospitalización se convierte en un estilo de vida el diagnostico diferencial debe
hacerse con:
La enfermedad física verdadera y el trastorno mental verdadero, descartamos los trastornos disociativos como la
amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno de despersonalización
porque todos ellos están bien definidos y mejor estructurados, los trastornos somatomorfos fueron descartados
esencialmente porque estamos en presencia de un proceso que recíen comienza y ese desenlace es algo que
queremos evitar con nuestras acciones médicas como la precisión de diagnóstico, así fueron descartados el
trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indeferenciado, el trastorno de conversión, el trastorno por
dolor, la hipocondría, el trastorno, dismórfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado.
Nuestro paciente no tenía un motivo evidente para intentar o parecer enfermo, como una ganancia económica,
aunque en la discusión colectiva se planteó la posibilidad de una ganancia secundaria en cuanto a su estatus
estudiantil esto fue suficientemente rebatido, es decir que cumple los tres criterios del DSMIV para los trastornos
facticios, durante la primera sesión de hipnosis sugerimos la posibilidad de haber sido las lesiones autoprovocadas
¨en un estado inconsciente¨, además desmistificando el problema, con el objetivo de infundir confianza y
seguridad acción terapeútica que tuvo excelente resultado ya que el paciente sólo requirió otra sesión de hipnosis
los miembros del colectivo médico nos hemos comunicado con la familia y el paciente quienes aseveran que está
libre de síntomas.
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