347 Madison Avenue, 4th Floor New York, NY 10017 Office of Diversity and Equal Employment Opportunity TITULO VI FORMULARIO DE RECLAMOS MTA Metro-North Railroad (“MNR”) se ha comprometido a proveer un servicio no discriminatorio para garantizar que ninguna persona sea excluida de la participación en o negado los beneficios de, o sujeto a discriminación en la recepción de su servicio sobre la base de raza, color u origen nacional como protegida por el Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 ("Título VI"). Si usted siente que ha sido discriminado, por favor proporcione la siguiente información necesaria con el fin de facilitar la tramitación de su queja. Si necesita ayuda para completar el formulario, o si tiene alguna pregunta, por favor llame a la Oficina de Diversidad e Igualdad de Oportunidades en el 212-340-3355. Una vez completado, por favor devuelva una copia firmada y fechada a: Office of Diversity and Equal Employment Opportunity 347 Madison Avenue, 4th Floor New York, NY 10017 Para proteger sus derechos, su queja se debe presentar dentro de los 180 días siguientes a la fecha de la supuesta discriminación. La falta de presentación dentro de 180 días puede resultar en la desestimación de la denuncia. SECCION I- Información del denunciante Nombre: __________________________________ Dirección: _________________________________ Teléfono de la casa #: ________________________ Teléfono del trabajo #: _______________________ Número de célular#: _________________________ E-mail:_____________________________________ SECCION II-Informacion de terceros ¿Está usted presentando esta queja en su nombre? SI/NO la sección III. En caso afirmativo, por favor pase a En caso negativo, por favor provea nombre, información de contacto y tipo de relación con la persona con la cual se está quejando. Nombre: ___________________ Relación: _______________________ Información de contacto: ____________________________________________________ Por favor explique porque ha presentado la queja para el tercero ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SECCION III Informacion de quejas Creo que la discriminación que experimenté fue basada en (Marque todas las que apliquen) __Raza __Color __Origen Nacional __Otro Día del incidente (Mes, Día, Año):_______________ Hora del incidente: ________________ Lugar del Incidente: __________________________________________________________ Por favor explique lo más claramente posible lo que sucedió, y por qué cree que fue discriminado. Por favor, describa todas las personas que participaron y que incluyen el nombre y la información de contacto de la persona (s) que lo discriminó (si se conoce). Si se necesita más espacio, por favor use el reverso del formulario o adjunte hojas adicionales. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________ ¿Alguien testigo del presunto acto? Si es así, por favor indique el testigo (s) e información de contacto a continuación: Nombre: _______________________________ Nombre: ______________________________ Número de contacto: _____________________ Número de contacto: ____________________ SECCION IV: Información de otra agencia ¿Ha presentado anteriormente una queja con esta oficina? ____Sí ____ No ¿Ha presentado esta queja con alguna otra agencia federal, estatal o local; o dentro de cualquier tribunal federal o estatal? ____Sí ____ No En caso afirmativo, marque todas las que correspondan: ___ Agencia Federal ___ Agencia Estatal ___ Agencia Local ___Corte Federal ___ Corte Estatal Por favor proporcione información acerca de una persona de contacto en la agencia /corte donde se presentó la queja: Nombre: ______________________________________ Título: _________________________ Dirección: ____________________________________________________________________ Número de teléfono: ________________________________ Si usted ha presentado esta queja ante cualquier tribunal u organismo administrativo, como la Comisión de los Estados Unidos de Igualdad de Oportunidades de Empleo (EEOC), la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York (NYSDHR), o cualquier otro foro externo, MTA Oficina MNR de Diversidad e EEO administrativamente cerrar su caso y remitir el asunto al Departamento de Derecho en MNR MTA para su manipulación. Juro nombra / afirmo que la información en este formulario de queja es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento, la información, y la creencia. ________________________________ Firma del Demandante ____________________________ Fecha SOLO PARA USO OFICIAL MNR#______________________ Nombre del investigador: ___________________________