sol.licitud de targeta metropolitana

Registre d'entrada general
SOL.LICITUD DE TARGETA
METROPOLITANA
Sol.licitant / Solicitante
Document Identificatiu * / Documento Identificativo *
Nom i Cognoms * / Nombre y apellidos *
DNI
Tipus Via / Tipo via
Num*
Domicili (a efectes de notificació)* / Domicilio ( a efectos de notificación )
Escala/ Escalera
Pis-Porta/Piso-Puerta
Carrer - Calle
Codi Postal */Codigo Postal
Població * / Población
Província/Provincia
Barcelona
Esplugues de Llobregat
Data de naixement / Fecha de nacimiento
Mitjà per rebre la resposta (si s'escau) /
Medio para recibir la respuesta ( si es necesaria )
- Que la unitat familiar (1) consta de /
- Que tinc l´empadronament a /
Correu electrònic / correo electónico
Telèfon / Teléfono
Correu ordinari/ correo ordinario
Correu electrònic / Correo electronico
Telèfon / Teléfono
DECLARO / DECLARO
Que la unidad familiar (1) consta de
membres /miembros
que tengo el empadronamiento en Esplugues de Llobregat
- Que em trobo en alguna d´aquestes situacions /
que me encuentro en alguna de estas situaciones:
Tinc més de 62 anys / Tengo más de 62 años
Tinc certificat de disminució expedit per l'ICASS / Tengo certificado de disminución expedido por el ICASS
- Que el meu nivell d'ingressos és / Que mi nivel de ingresos es:
Pensió / salari de / Pensión /salario de
€/mes (bruts) / €/mes (brutos)
Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de
€/mes (bruts) / €/mes (brutos)
Altres ingressos anuals (lloguers, interessos...)
€/any (bruts) / Otros ingresos anuales (alquileres, intereses)
Dades personals del cònjuge / Datos personales del cónyuge
Nom i Cognoms del representant * / Nombre y apellidos del representante *
Document Identificatiu / Documento Identificativo
DNI
Data de naixement / Fecha de nacimiento
Correu electrònic / correo electónico
Nivell d´ingressos del cònjuge / Nivel de ingresos del cónyuge
Pensió/salari de / Pensión/salario de
Salari de / Salario de
€/mes (bruts) / €/mes (brutos)
€/mes (bruts) / €/mes (brutos)
Pensions complementàries de / Pensiones complementarias de
Altres ingressos anuals ( lloguers, interessos...)
€/mes (bruts) / €/mes (brutos)
€/any (bruts) / Otros ingresos anuales (alquileres, intereses)
SOL·LICITO: Que d’acord amb les normes establertes per l’Entitat Metropolitana del Transport, em sigui atorgada la targeta metropolitana corresponent al meu nivell d’ingressos. Qui
sotasigna responc personalment de la veracitat de les dades manifestades i dono el meu vist-i-plau perquè l’Entitat Metropolitana del Transport efectuï les comprovacions adients
al’Agència Estatal de l’Administració Tributària, i a l’INSS, en altres administracions públiques que es consideri oportú. Qui sotasigna accepto i sóc conscient que si es comprovés
falsedat en les dades exposades perdria el dret al servei / SOLICITA: Que de acuerdo con las normas establecidas por la Entidad Metropolitana del Transporte, le sea otorgada la tarjeta metropolitana
correspondiente a su nivel de ingresos. Quien firma responde personalmente de la veracidad de los datos manifestados y da su visto bueno para que la Entidad Metropolitana del Transporte efectúe las comprobaciones
correspondientes en la Agencia Estatal de la Administración tributaria, en el INSS, en las otras administraciones públicas que se considere oportuno. Quien firma acepta y es consciente que de comprobarse falsedad en
los datos expuestos perderá el derecho al servicio.
1) Es consideren membres de la unitat familiar els 2 cònjuges i fills menors de 18 anys / 1) Se consideran miembros de la unidad familiar los 2 cónyuges y los hijos menores de 18 años
DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS
Signatura,
* Camps de compliment obligatori
* Campos de complimiento obligatorio
Esplugues de Llobregat,
D’acord amb la Llei 15/99, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, li comuniquem que les dades sol·licitades s’inclouran en el corresponent fitxer, responsabilitat de l’Ajuntament d' Esplugues de Llobregat. La finalitat de la recollida de les dades és la
gestió d’aquesta sol·licitud. Els destinataris de la informació poden ser altres entitats públiques en cas que les dades es comuniquin a un tercer.
AJUNTAMENT D'ESPLUGUES DE LLOBREGAT · Plaça Santa Magdalena, 5-6 - CP 08950, NIF P0807600B · Telèfon: 93 371 33 50 Fax 93 372 29 10 ajuntament@esplugues.cat