Informes Médicos I S ~ / ~ L L ~ ~c L m SERIE 1 NUMERO L - - ENERO D E 1973 ESTERILIZACION r- Departamento de Asuntos Médicos y Públicos, Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street. N.W., Washington, D.C. 20005 1 -- La Esterilizacion por Laparoscopia -una Nueva Técnica- 1 La esterilización femeninaes uno de los métodosantiguos "más modernos" para el control de la fertilidad. Habiendo sido mencionada por Hipócrates, "la operación" o "hacerse ligar las trompas", no fue completamente descrita sino hasta 1834 por Von Blundell y puede considerarse como el primer método femenino de completa confianza para preveni'r el embarazo, con coito normal. Esencialmente, la esterilización femenina conlleva cortar u obstruir las Trompas de Falopio, en tal forma que el Óvulo producido cada mes no sea alcanzado y fertilizado por un espermatozoide en movimiento ascendente. En el siglo XIX y a principios del siglo XX, se consideraba como una operación de cirugía mayor ya que se corrían todos los riesgos de la cirugía abdominal y requería varios dias de hospitalización y semanas de convalecencia. Con todo, la esterilización ofreció una solución a aquellas mujeres con posibilidades de acceso a hospitales bien equipados, que no podían arriesgarse a un nuevo embarazo, no deseaban molestarse con los diafragmas o cuyos cónyuges no toleraban otros métodos. fp El procedimiento de la "Curita" Solamente en la última década han surgido nuevas tecnologias que prometen hacer de la esterilización femenina un procedimiento corto que puede practicarse en consulta externa. Ahora la culdoscopia y eventualmente la instilación de esterilizantes quimicos dentro de la cavidad uterina a través de la vagina y del cervix, proporcionarán una esterilización femenina sin incisiones abdominales ni cicatrices. La esterilización por laparoscopia ya representa un procedimiento que se lleva a cabo en consulta externa, que puede hacerse en algunas clínicas y hospitales con anestesia local o general, y terminar cubriendo la pequeña herida con una "curita", además de que proporciona una protección casi completa contra embarazos futuros. Utilizando instrumentos especialmente diseñados, que incluyen un laparoscopio con iluminación por fibras ópticas, los médicos entrenados pueden ahora observar directamente dentro de la cavidadabdorninal y cortar u obstruir las Trompas de Falopio, haciendo solo una o dos pequeñas incisiones. El laparoscopio en si, es un tubo largo y angosto con una En este informe se discuten las prácticas actuales de esterilización por laparoscopia-nuevas técnicas y nuevos equipos-Gran parte de la información que aqui se incluye, está basada en un-a revisión de la literatura profesional producida en los ú l t i m o s c i n c o años, complementada con entrevistas personales y correspondencia. Los comentarios o cualquier otro material actualizado, serán bien recibidos. El informe fue preparado por J. Wortman y P. Piotrow. A principios de 1973 se publicará un segundo informe sobre las ventajas y desventajas, las complicaciones y las contraindicaciones de este procedimiento. El resumen en las páginas dos y tres se ha preparado para el público en general; sigue luego una información más detallada y técnica para los profesionales. serie de lentes a todo lo largo del instrumento, que no es nuevo. Inicialmente se ideó a principios de este siglo cuando los médicos dedicados a la investigación utilizaron un cistoscopio de Nitze, con velas para iluminar, con el fin de estudiar la cavidad abdomina de los perros. Los laparoscopios modernos emplean haces de fibra óptica para transmitir una luz fría desde una fuente externa, directamente dentro de la cavidad abdominal. Algunos modelos incluyen un conducto delgado para fines operatorios en el mismo laparoscopio, en tal forma que a traves de éste pueden introducirse por una sola incisión las pinzas y otros instrumentos. Estas técnicas de laparoscopia, que son ahora muy populares en muchos países desarrollados, pueden CONTENIDO: Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos Preoperatorios . . . . . . . . . . Anestesia Local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neumoperitoneo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos de Laparoscopia . . . . . . . . Equipo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuevas Técnicas e Instrumentos . . . . . . . . Cuidados Post-Operatorios . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-3 C-4 C-5 C-5 C-6 C-9 C-11 C-13 C-13 C-15 Informes Médicos es una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población de la División de Ciencias de Comunicaciones, del Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. 20005, USA. lrvin C. Mohler, Director Interino. también proporcionar una esterilización segura y sencilla a las mujeres de países en vías de desarrollo. En las montañas de Nepal, la Doctora Kanti Giri, hábil cirujano del Hospital de Maternidad de Katmandu, ha efectuado más de 400 esterilizaciones por laparoscopia y ahora está entrenando a otros médicos. Contando solamente con un grupo reducido de anestesistas en todo Nepal y con cerca de dos millones de mujeres fértiles entre los 15 y los 44 años de edad, la Doctora Giri utiliza anestesia local. Ella prefiere la técnica de una sola incisión y hasta el momento no ha informado ninguna complicación seria. El método de la "Aguja Abdominal" En el Alto Egipto, un programa piloto apoyado por la Organización Mundial de la Salud, ha efectuado por lo menos cien operaciones en un área básicamente rural. Conocido como el método de la "aguja abdominal" con el fin de mitigar el miedo causado por la cirugía, la esterilización por laparoscopia llamó la atención a las mujeres egipcias que estaban insatisfechas con otros métodos de control de la natalidad. En Tailandia el doctor Suporn Koetsawang, Director de Planificación Familiar y el Profesor Parbhand Chair Arimitr, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologis están efectuando esterilizaciones por laparoscopia en el Hospital de Siriraj en Bangkok con anestesia local y con base en pacientes de consulta externa, como lo ha hecho el doctor Kamheang Chaturachindo en el Hospital de Ramathibodi. En El Salvador, el doctor Vernon Madrigal ha llevado a cabo un programa activo de esterilización por laparoscopia desde mediados del año 1972. Ya ha completado más de 250 casos con anestesia local, con un promedio de menos de diez minutos por paciente. En Hong Kong, la Asociación de Planificación Familiar ha estado efectuando esterilizaciones por laparoscopia desde 1968, con una estadía corta de.treinta y seis horas en el hospital. Para las mujeres chinas el procedimiento tiene un atractivo adicional, ya que se tiene un miedo tradicional a la laparotomía para la ligadura de las trompas, debido a la creencia de que una incisión abdominal extensa causará un perjuicio permanente. El entrenamiento es esencial El entrenamiento en la laparoscopia y en el uso de los instrumentos accesorios es esencial antes de llevar a cabo Tabla 1 - Número de pacientes, duración y fechas de los estudios seleccionados sobre esterilización por Laparoscopia 1966-1972. Autor y fecha Iúmerc N". dl Duracidn refepacidel rencia entes estudio W. P. Black 1971 11 meses Bradfield 1972 Chun 1970 Corson 1971 Davidson 1972 Girard 1972 12 meses 36 meses 72 meses 11 meses Grimwade 1972 Jordan 1971 Keith 1971 Liston 1970 36 meses 24 meses 30 meses Mercer (unpublished) Neuwirth 1970 Palliez 1970 Steptoe 1970 24 meses 12 meses 36 Svennerud & Astedt 1969 Wheeless 1969 24 meses Wheeless 1970 Wheeless 1971b 28 meses 6 meses Wheeless 1972 & 1971a Fig. 1. El Doctor Vernon Madrigal Castro, Director Médico de la Asociación Demográfica de El Salvador, llevando a cabo una esterilización laparoscopia. NOTAS: Las omisiones indican que la infor incluyó en el articulo citado. Fechas del estudio @ la operación. El doctor Clifford Wheeless de la Universidad de Johns Hopkins, que es u n defensor de la laparoscopia con una sola incisión y con anestesia local, ha emprendido ya unas misiones de entrenamiento a Nepal, El Salvador, y la India. El Departamento de Ginecologia y Obstetricia de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, está dando cursos completos a obstetras y cirujanos calificados, de cuatro semanas de duración, sobre los métodos avanzados de control de la fertilidad incluyendo la esterilización por laparoscopia. Tanto el doctor Wheeless como el doctor Alvin Siegler, Profesor de Clínica Obstétrica y Ginecológica en la Universidad del Estado de Nueva York, Centro Médicodel Bajo Estado, recomiendan el entrenamiento bajo condiciones locales. Siegler enseñó las técnicas de laparoscopia a diez médicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Accra en Ghana, durante una visita patrocinada por la Fundación Ford. El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Hong Kong ofrece un curso gratis de entrenamiento de un mes de duración, para aspirantes con experiencia en laparotomia. Además del entrenamiento, se necesita el equipo, y éste no es barato. Aunque se están desarrollando varios modelos de propósito múltiple, el equipo cuesta actualmente de US$2.000 a US$3.000. .El solo laparoscopio cuesta cerca de US$1.000. La A.I.D. está sosteniendo cursos y proporcionando equipo gratis o de costos Tabla 2 mínimos, para médicos calificados de países en vias de desarrollo, quienes estarán enseñando o trabajando en programas nacionales de planificación familiar. A finales de 1972, muchos médicos en Asia, Africa y América Latina deberán estar capacitados para llevar a cabo esterilizaciones 1aparoscÓpicas. En u n esfuerzo continuado, apoyado por los Gobi,ernos, las asociaciones de planificación familiar, las universidades, las empresas privadas y las Naciones Unidas, las personas entrenadas enseñarán a otras en forma tal que u n procedimiento que hace una década se conocía escasamente en los hospitales mejor equipados, finalmente estará disponible para toda mujer que lo desee en cualquier lugar del mundo. La esterilización por laparoscopia es la combinación de dos procedimientos: Laparoscopia y esterilización tubárica, ambos ideados con propósito diferente pero combinados en este siglo para permitir la esterilización femenina en consulta externa. La laparoscopia es, por definición, un examen endoscópico del.interior de la cavidad peritoneal, por medio de un laparoscopio introducido a través de la pared abdominal anterior. Conocida algunas veces como - Medicación Preoperatoria y Anestesia para la Esterilización Laparoscópica en los Estudios Seleccionados Mantenimiento de anestesia Medicación Preoperatoria Anestesia general Corson En pacientes internas meperidina 50-75 + atropina. 0.4 rng IM. Fentanyl + Droperidol 2cc. Thiopental sódico con succinil colina. Drury 1971 Diazepan 10 mg + atropina 0.6 mg IM. 45 min. antes del procedimiento. Thiopental sódico seguido por 60 mg de succinil colina. Ventilación controlada opcional. Thiopental sódico con succinil colina. N20 o Halotano dotraqueal. Atropina y narcótico. Thiopental sódico. Intubación endotraqueal. Halotano Diazepan 5 rng IV.5-10 min. antes de la operacion. 100°/o 02 por 3-5 min. luego thiopental sódico (4mg/kg) luego succinil-colina (lrng/ kg). Intubación endotraqueal. Goteo de succinil (lmglcc) más N20 + 024-5L (2L min) utilizando hiperventilación moderada Halotano (0.5 1.5% N20 y 02 4L a 2L/ rnin. en un sistema semicerrado. referencia Golditch 1971 40 Keith 1971 Mercer (sin publicar) 57 ......................... Fentanyl 0.1 mg IV (2cc) + atropina 0.5 IV. inmed. antes de la operación. 75 y entrevistas Seigler 1972 Yupze 1972 1 104 Administración Halotano (si hay enfermedad hepática o renal, N20) Meperidine 50-100 mg + sulfato de atropina 0.40.6 mg 60 min. antes del procedimiento. Thiopental sódico con succinil colina administrada lentamente IV. Meperidina 100 mg + diazepan 10 mg IV. 10 min. antes. Thiopental sódico (150250 mg.) seguido por succinil colina. Intubación endotraqueal. Diazepan 15-20 mg con fentanyl más droperido1 2 cc. Intubación electiva. 1-1.5% halotano y N20-02 a 5 L/min. NOTAS: Las omisiones indican que la información no se incluyó en el articulo citado. Nombres Genéricos y Comerciales de las Drogas (Merck) Hidrocloruro de rneperidina o hidrocloruro de Petidina-Demerol Diazepam-Valium Halotano-Fluotano Fentanyl más droperidol-Innovar Thiopental Sódico-Pentotal Sódico Succinil Colina-Anectina peritoneoscopia o celioscopia, el procedimiento tienecasi setenta años. Kelling informó primero la utilización de un instrumento óptico para efectuar un examen "celioscópico" en perros, en 1901 (83). Jacobaeus, en 1910, fue el primero en describir lo que él llamó "laparoscopia" en seres humanos, utilizando un cistoscopio (83). Nordent0eft fue el primero en observar y fotografiar el tracto genital femenino por este medio, alrededor de 1912 (83). Una Técnica de Diagnóstico Habiendo sido inicialmente una técnica de diagnóstico, la laparoscopia fue propuesta como un método de esterilización tubárica por A.T. Anderson en el año 1937 (6) y descrita por Power y Barnes en la Universidad de Michigan, en 1941 (67). Palmer informó sobre 250 casos en 1947, en París, recomendando una cánula intra-uterina hueca para un mejor manejo y visualización (23). Pese a informes clínicos espaciados, el mayor uso de la esterilización por laparoscopiasevio impedido por la faltade una demanda global de esterilización debida a su estado legal discutible y a su equipo todavía imperfecto. A principios de los años sesenta el desarrollo de fuentes de luz fibrópticas "frías" y de un equipo auxiliar más sofisticado abrió nuevos horizontes para la laparoscopia. Palmer en Francia, Frangenheim en Alemania y Steptoe en Inglaterra informaron entusiásticamente y en forma detallada sobre la ampliación de las posibilidades. Iniciando los años setenta, la búsqueda mundial de medios mejores de control de la natalidad, ha estimulado un resurgimiento de la investigación, del entrenamiento y del interés público en la aceptación de laesterilización por laparoscopia. Actualmente numerosos médicos han informado sobre la esterilización por laparoscopia efectuada durante los últimos dos a seis años en varios cientos de pacientes. Los estudios más importantes incluyen una seriede760casos reportados por Liston y colaboradores, de Escocia en 1970, 910 en 1971 por Jordan y colaboradores de Inglaterra, 810 casos comunicados en 1972 por Davidson y Donald de Escocia y más de 1.O00 casos informados en 1969-1972 por Wheeless de Baltimore (Tabla No 1). Tabla 3 l PROCEDIMIENTOS PRE-OPERATORIOS 1 Hay una gran variedad de métodos en la preparación preoperatoria, pero la mayoría de los cuales n o son cruciales para el éxito de la operación. La admisión de las pacientes que van a ser sometidas a la esterilización por laparoscopia varía desde el día anterior (56) hasta unas pocas horas antes del procedimiento (87). De acuerdo con las preferencias del médico o con los requisitos del hospital, se harán una Historia Médica, Rayos X del Tórax y/o exámenes de sangre, de orina y frotis de Papanicolau. La vejiga debe estar vacía; muchos doctores practican cateterismo a sus pacientes antes del procedimiento; no afeitan ni el periné ni el abdomen. Algunos doctores usan una solución de yodo para preparar el abdomen y el periné (57, 96). No se requiere generalmente ninguna otra preparación. Muchos Laparoscopistas utilizan una combinación de medicación pre-anestésica, un anestésico general de acción corta con intubación endotraqueal y ventilación controlada (Tabla No 2). La medicación pre-anestésica consiste generalmente en un narcótico, (porejemplo Meperidina) y/o un anticolinérgico (por ejemplo, Atropina) (24,49, 71, 76). Aquellos que tienen preferencia por la anestesia general quieren a la paciente completamente relajada, para evitar dificultades respiratorias debidas a la presión del dióxido de carbono intra-abdominal en una paciente en posición de Trendelenburg. Por el electrocauterio, se prefiere un agente anestésico no explosivo y en seguida del agenteanestésico se usa Succinilcolina para relajar los músculos abdominales y facilitar la intubación. Carmichael descubrió la presencia de bradicardia en dos pacientes durante la insuflación abdominal de C02, probablemente causada por estimulación del reflejo vagal, debida a la distensión rápida de una área grande de superficie peritoneal y encontró que la administración - Comparación de anestésicos locales utilizados en las técnicas de esterilización por Laparoscopia de Steptoe (2 incisiones) y de Wheeless (1 incisión). Wheeless (96) Steptoe (85) Sedación y Analge sia Preoperatoria Anestesia Local Ij Hidrocloruro de meperidina (50 mg) Diazepan (10 mg) ambos I.V. Petidina (100 mg) hidrocloruro de promarina (25 mg) 1. 40 cc. 0.5°1~lignocaina en una solución de adrenalina al 1:200.000, del ombligo hacia abajo. siguiendo la linea negra hasta la sinfisis pubica. 2. 100 cc. de solución de lignocaina en el sitio de la 2 incisión. 3. 3 a 5 cc. de solución de lignocaina en el mesosalpinx, junto al cuerno uterino y en el istmo de la trompa. NOTA: Si la paciente está incómoda se pueden infiltrar también con anestésico local los segmentos nerviosos que se encuentran entre la cresta iliaca y el tórax inferior. Generic and Trade Names of Drugs (Merck Index) promazine hydrochloride-Sparine lidocaine or lignocaine-Xylocaine de-Demerol 1. 10 a 15 cc., 1% lignocaina (Xylocaina) en el borde inferior del ombligo y hacia abajo incluyendo la aponeurosis y el petritoneo. 2. Una sola incisión. pethidine hydrochloride or rneperidine hydrochlori- a adicional de 0,4-0,8 mg de Atropina intravenosa inmediatamente antes de la insuflación del CO,, prevenía esta complicación cardíaca. Una ventilación suficiente dada por el anestesista puede también ayudar a prevenir las arritmias. Puede verse estimulado y algunas pacientes mostraron un aumento en la frecuencia cardíaca y en la presión sanguínea. La dosis requerida aumentó con la duración de la operación y el peso de la paciente, pero la dosis intravenosa promedio fue 454,9 mg (11). 1 j C. La anestesia local ha sido ampliamente utilizada y ha sido descrita por Steptoe (1960), quien hace dos incisiones y por Wheeless (1972) que hace solamente una Sus tecnicas se comparan posteriormente Cohen y sus asociados en Chicago, practicaron esterilizaciones por laparoscopia con anestesia local para la piel e inyecciones intravenosas de Fentanyl y Droperidol (Innovar) para inducir neuroleptoanalgesia, que produce un estado de tranquilidad e intensa analgesia sin perdida de la conciencia (23) También en Chicago, Bozorgi ha administrado hidrocloruro de Ketamina por lo menos a treinta pacientes de esterilización. La droga produce analgesia y elimina el dolor somático sin afectar seriamente los reflejos faringolaringeos, el tono músculo-esquelético o el sistema respiratorio. Sin embargo, el sistema cardiovascular Tabla 4 - Técnica Autor y fecha Chun 1970 -- -- - - -- Grimwade & Paterson 1972 Keith 1971 Neuwirth 1970 Rosen 1972 Siegler 1971 - -- - _ -- - -- - para establecer u n neumoperitoneo antes de una esterilización por Laparoscopia e n los ~stu.diosSeleccionados. Número de Ref. Sitio de Inserción de la aguja Aguja Gas Flujo Nivel del promontorio del sacro Cantidad Presión 2-5L 1 Llmin Pliegue paraumbilical 3L en un Veress 15-25 rnm periodo de tres min. 2Llmin Borde inferior del ombligo Debajo del ombligo Cerca del ombligo Anillo inferior del ombligo lncision transversa borde inf. del ombligo debajo del ombligo en la línea media 3-4 c m 0.2L/min 2-3L 4-5L Veress 3-5L Veress 1 L/min Veress 1 Llmin 3L en un periodo de tres rnin. 15-25 rnm 30 cm/H20 Soderstrom & Smith 1971 Steptoe 1971 i -- La mayoría de los doctores insertan la aguja para el neumoperitoneo en el borde inferior del ombligo o cerca de este, porque este punto reduce el riesgo de puncionar vasos muy grandes o de herir el intestino. Como puede observarse en la Table No 4 la Aguja de Veress que comúnmente se usaen la insuflación, contiene unacánula roma retráctil. Wheeless utiliza una aguja de Tuohy Frangenheim 1971 Golditch 1971 - - 1 El establecimiento de un neumoperitoneo o sea la introduccion de gas en la cavidad abdominal es esencial para la laparoscopia El neumoperitoneo resultante hace que los intestinos caigan hacia atras de la pared abdominal anterior, permitiendo la visualizacion mejor y el acceso mas facil de los organos pelvicos En este momento pueden suceder complicaciones y es muy importante una insuflacion adecuada En la Tabla No 4 se describe el procedimiento seguido por distintos medicos Cohen 1970 Corson & . Bolognese 1971 l NEUMOPERIT I 30 mm Hg ombligo Veress 0.5Lhin 3-5L 20 mm Hg 2L 10-20 rnm Hg uego 1L/min Wheeless 1972 Borde inferior del ombiigo 17 -aguja de Tuohy 1 L/rnin NOTA: Las omisiones indican aue la información no estaba incluida en el articulo citado i porque ésta se encuentra en la mayoria de las unidades ginecológicas y puede emplearse también en otros procedimientos. Una vez que se ha introducido la agujaa la cavidad peritoneal y se retira su mandril, se le concecta el tubo del gas y se introduce dióxido de carbono. Por razones de seguridad el dióxido de carbono proviene indirectamente de un tanque especial de distribución. Nuevamente, tal como puede observarse en la Tabla, existen diferencias en las cantidades de dióxido de carbono utilizado, pero actualmente se considera que son suficientes tres o cuatro litros para lograr una distensión abdominal. Como la absorción excesiva de dióxido de carbono en la sangre, puede producir arritmias cardíacas (65), algunos pocos médicos utilizan óxido nitroso, porque creen que resultan menoscambiosen el equilibrio ácido-básico de la sangre (ph) (18, 74). Sin embargo la mayoría de los médicos están de acuerdo en que como se utiliza un equipo de cauterización, el óxido nitroso es demasiado peligroso puesto que puede promover la combustión y se absorbe más lentamente que el dióxido de carbono. En algunas partes del mundo se utiliza el aire, ya que es más barato y mucho más fácil de conseguir La mayoria de los laparoscopistas actuales siguen, con algunos cambios menores y mejoras técnicas, el método descrito por R. Palmer en Francia en 1962 (62), por H. Frangenheim en Alemania en 1964 (37) o por P.C. Steptoe en Inglaterra quien modificó la técnica Palmer en 1967 (83). Luego de que se ha estable cid,^ un neumoperitoneo, se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg (El cuerpo inclinado con la cabeza más baja que el abdomen), en tal forma que las trompas de Fallopio puedan verse y pinzarse más fácilmente. Esto permite que el intestino se aparte de la pelvis, proporcionando así la visualización de las estructuras anexiales. Aunque algunos doctores todavía colocan a sus pacientes en una inclinación de 35"-40°, otros creen.que dicha inclinación genera demasiada tensión y se está adoptando una inclinación menor, de 15"-20" o una posición de litotomía modificada. Para la elevación y desplazamiento del útero se están empleando varios instrumentos vaginales por parte de diferentes médicos. Steptoe coloca un espéculo de Sims en la vagina, sujeta al cervix con una pinza de Volsellum y luego introduce una cánula de insuflación uterina para manipular el útero durante la laparoscopia. (El espéculo se retira tan pronto la cánula está colocada en su sitio) (83). Para el mismo procedimiento Wheeless emplea un espéculo de Sims y luego el tenáculo de Jacobs para sujetar el cervix. Se inserta una cánula de Rubens en la cavidad endometrial para manipular los órganos pélvicos y para una mejor visualización (99). Estos instrumentos por lo general están disponibles en la mayoría de las unidades ginecológicas. Wheeless coloca la paciente en una posición de semi-litotomia con las nalgas cuatro pulgadas por fuera del extremo de la mesa con el fin de que los instrumentos puedan bajarse para flexionar el útero hacia arriba. . Hulka, del Centro Demográfico de Carolina del Norte ha desarrollado una sonda uterina con un tenáculo de un solo diente en una posición fija. Este instrumento es efectivo en úteros de Multigrávidas o en post-aborto y tiene la ventaja de ser dos instrumentos en uno, esterilizable en autoclave y fácil de retirar después de la esterilización; (45) (Ver figura No2). En una entrevista reciente Fear expresó que él no utiliza ningún instrumento vagina1 pues su manejo requiere por lo general otra persona. En su lugar, utiliz la técnica de dos incisiones con el cauterio apagado, y manipula el útero por medio del instrumento de cauterio introducido a través del sitio de la segunda incisión (1). Incisión Para la inserción del laparoscopio se escoge el punto de entrada de la aguja del neumoperitoneo o un sitio cercano. La mayoria de los doctores entibian previamente la punta del laparoscopio, con solución salina o toallas tibias, para prevenir el empañamiento de los lentes. Si la lente se empaña durante el procedimiento, al tocar el fondo del Útero con el instrumento se transmite a éste la temperatura del cuerpo y esto aclara cualquier empañamiento por condensación en la lente. El instrumento se inserta generalmente en la dirección caudal (en ángulo hacia la pelvis) (23, 38, 79, 99). Se permite que se escape una pequeña cantidad de dióxido de carbono para confirmar la posición del instrumento (24, 96, 99). Después de que se ha introducido el laparoscopio, se une el cable fibro-óptico a la fuente de luz. La mayoria de los cirujanos sostiene el laparoscopio en sus manos; otros como Siegler, utilizan un soporte exterior semejante a una "Flexbar" de acero inoxidable. Algunos médicos escoceses han usado "un brazo de culebra", flexible que deja libres las dos manos del cirujano para sostener con una el tubo con el instrumento y coagular con la otra (28). Luego de la transiluminación del abdomen con el laparoscopio, inicialmente se escoge un segundo sitio para la introducción del trócar y la camisa, a la derecha o a la izquierda del cuadrante inferior del abdomen. Hoy día algunos doctores están haciendo la segunda incisión en la Iínea media del bajo abdomen, evitando as¡ los vasos epigástricos y disminuyendo la posibilidad de hemorragia (38,49,57,96). Aun cuando se haga la segunda incisión (5 mm) en la Iínea media inferior, entre la sínfisis y el ombligo, queda una distancia entre los dos sitios que permite el manejo fácil de los instrumentoc. Otros docto- Fig. 2. Sonda uterina con un tenáculo de u n solo diente fabricada por Edward Weck y Cia., Inc. 49-33 31st Place Long lsland City, New York (Diseño de Hulka). Tabla 5 - Tecnica de incisión y procedimientos quirúrgicos para la esterilización por Laparoscopia en los Estudios Seleccionados. Autor y fecha Numero de refer. Incisión para Laparoscopia Incisión para pin zas de coagulación >untode acción en la trompa ipo de acción - Chun 1970 ?xactamente jebajo del mbligo. Cognat 1969 ncisión de un :m. en el borde nferior del om>ligo. jebajo y al lado sxtremo del j e la hecha par2 x e r n o de cada ?I laparoscopio. :rompa. stmos-2 tomas ;on 2 cm. de jeparación. 1) rerca al útero 2) punto más dista1 Cantidad de trompa afectada Cierre de la incisión ganchos. ;oagular y lividir mm de cada ado de la ~inza. j ;oagular Cohen 1970 xadrante dere:ho inferior 6 :m al lado de la inea media y a j cm del liganento inguinal Frangenheim 1971 inea media :entra1 entre la jinfisis y el om)ligo. 3 cm al lado del istmo. ;oagular jividir. :oagular y lividir 3-4 cm. atgut cro lado 3/0 Girard 1972 jebajo del om>ligo (incisión iransversal de 1 3177.) osa iliaca dere:ha. istmo. ;oagular, divi. jir y extirpar. Golditch 1971 ncisión semilul a r borde infe4or del ombligo xadrante nferior extremo proximal de la trompa. ;oagular, divi. !cm. jir y extirpar. Grimwade 1972 ncisión subumbilical traversa. idyacente al aparoscopio. parte de la trorr pa adyacente a útero. ;oagulary dividir. 3 cm. suturas Keith 1871 3ebajo del orndigo. iipocondrio o 1-2 cm debajo Jel laparosco- tercio medio o superior de la trompa. ;oagular. di/ extirpar (en jlgunos ca;OS). !cm. uturas de eda. ?n la linea mejia. istmo 2-3 cm del útero. ;oagular. 2 cm. alredej e las pinzas jiaterrnia. J~O. Liu 1972 Mercer 1972 ncisión 1 cm. borde del ombligo. inea media aja. a 2 cm de la union útero tubárica. ;oagular, 3ividir y extirpar. Neuwirth 1972 Margen inferior 3el ombligo. xadrante inf. clerecho o izq. 0.5 cms del útero. :oagular, dilidir y extir Jar (en algul o s casos). Palliez 1970 al nivel del ombligo. utura senilla subérmica ! cm. anchos sutura. istmo, 1-2 cm del cuerno uterino. Ravina 1971 istmo. coagular, dividir y extirpar. Rosen 1972 5 mm incisión subumbilical. bajo abdomen. 1 cm al lado del útero. coagular. 1 cm a cualquier lado de la punta de la: pinzas 1) cerc útero 2) 2 cm al lado de las fimbrias. .utura imple. Siegler 1969 inc. horiz. bordc subumb. 2 cm. supraumbilical. istmo. coagular, dividir y extirpar. 1-2 cm. utura le seda. Soderstrorn 1971 ombligo. 3-4 cm debajo del ombligo. segmento med. coagular y dividir. uturas iubdérmi:as Tabla 5 (Cont.) Autor y fecha Numero de refer. Steptoe 1970 1971 Svennerud 1971 Wheeless 1969 1971 (2 incision) Incisión para Laparoscopia umbilical periferia línea media debajo del ombligo. ombligo borde inferior. Incisión para pin zas de coagulación ,unto de acciór en la trompa 'ipo de acción 1) al lado del coagular. cuerno 2) 2 cm del cuerno 3) media (1.5 cm del cuerno) coagular y dividir. Cantidad de trompa afectada Cierre de la incisión fosa iliaca der. o izq. porción media. coag., div. extirpar. dentro del ganchos de Michel. cuerno en un lado y entre el mesosalp (en cada lado toma) a 1.5 cm del cuerno uterino. 3 cm a lo largc de la trompa línea media 1 cm del cuerni uterino. coagular. y 1-2 cm en el 6-8 cm de la linea media de la pared abdom. ant. dividir y ext. Wheeless 1972 (1 incision) insertado a tra- 1.5-2 cm del vés de lap. ope- cuerno uterino. ratorio Williams 1971 cuadrante inf izq. o der. 2 cm del cuerni uterino. mesosalp. 5 mm. 2.5-3 cm de trompa y 1-2 cm en mesodiv., extir. salpinx. coagular, div. 1 cm másallá de la punta de y extirpar. la pinza. coagular. catgut subdérmico 4/0 crornado. sutura con catgut 4/0 NOTA: Las omisiones indican que la información no estaba incluida en el articulo citado. res, continúan escogiendo su segundo sitio de incisión en el cuadrante inferior del abdomen, derecho o izquierdo ya que la vejiga está localizada en la línea media del bajo abdomen y este campo no es fácil de manejar (9,25,40,58, 66, 80). Coagulación d e las Trompas Aparte del uso de una o dos incisiones, las mayores diferencias en la técnica operatoria, se relacionan con la extensión y el punto de acción sobre las Trompas de Falopio. La mayoría de los doctores sujetan el istmo de la trompa, pero hay excepciones. Frangenheim vé un riesgo en la coagulación de la trompa en el istmo, donde está localizada una rama de la arteria uterina, a la que se puede lesionar y producir una hemorragia (38).Antes decortar la trompa en el istmo, Steptoe coagula extensamente a lado y lado del sitio de las pinzas e incluye el mesosalpinx, de tal manera, que los vasos sanguíneos situados por debajo de la trompa también se coagulan, con menos posibilidades de hemorragia. Después de que se blanquean 2 cm de la trompa, se corta entre las áreas cauterizadas (79, 80). Chun y colaboradores informan que ellos coagulan y cortan el extremo del cuerno tubárico (15). De Boer y Dunster dividen la trompa en el extremo lateral de la parte coagulada (10). Donald, separa las trompas de Falopio ya sea con unas pinzas perforadoras de Drapier-Palmer o con unas tijeras de estapedectomía, cerca del cuerno uterino, sin causar daño al suministro sanguíneo en el mesosalpinx. Se aplica coagulación diatérmica a los muñones de los cuernos tubáricos, pero toda la longitud lateral de las trompas de Falopio se conserva, el suministro sanguíneo se deja intacto y así podrá haber una cantidad suficiente de trompa sana para reanastomosis posterior (28). Aunque en teoría la esterilización femenina es reversible, de hecho muchos doctores están de acuerdo en que la paciente debe considerarla definitiva, y no tener esperanzas en restablecer la fertilidad uniendo de nuevo las trompas. Existen diferencias en relación con la cantidad de corriente eléctrica que se le debe aplicar a la trompa: Wheeless aplica una corriente de corte solamente por cinco segundos, pues cree que no es necesario más para hacer que la trompa se edematice y colapse.* Cohen y colaboradores aplican una corriente eléctrica de corte moderada después de que se sujeta la trompa con una pinza de biopsia u otra semejante (22). Cuando la cánula exterior de bordes cortantes para biopsia se enrosca hacia abajo, cortando la trompa, la corriente de corte se aplica nuevamente hasta que se suelta la cánula. La energía de corte se considera con frecuencia más segura desde el punto de vista de laelectricidad que laenergíadecoagulación, debido al bajo voltaje deoperación, pero puede dejar un borde muy afilado en la trompa, el cual puede producir hemorragia tardía. Golditch utiliza la corriente de coagulación primero, luego la corriente de corte de manera que el segmento extirpado está menos carbonizado y puede identificarse claramente como una Trompa de Falopio (40). Frangenheim recomienda una corriente de coagulación baja porque una corriente de alta frecuencia puede coagular solo parcialmente la trompa, dejándola intacta en parte (38). Wheeless anota que la tasa de fracasos con el solo cauterio es inversamente proporcional a la cantidad de trompa quemada. t S i n embargo, si está muy quemada, el riesgo de complicaciones aumenta. La opinión varía sobre si se debe coagular,.coagular y dividir o coagular dividir y retirar una sección de las trompas de Falopio. La Tabla 6 indica algunas de estas diferencias. Aquellos que defienden solamente la electrocoagulación de las trompas de Falopio, argumentan que existe menos hemorragia, menos traumatismo y menos peligro de fístulas tubáricas. Se cree que si la electrocoagulación es completa y extensa, la recanalización de las trompas no. ocurrirá. Jordan y colaboradores ensayaron la electrocoagulación sola y la electrocoagulación con división de la trompa en uno dos y tres puntos a lo largo de latrompa. Ellos concluyeron de su estudio de 910 pacientes, que la división de la trompaen el momento de la esterilización no era ni necesaria ni deseable (48). Losque proponen la sola electrocoagulación, están en clara minoría. La mayoría de los doctores que coagulan y dividen las trompas de Falopio, lo hacen así porque han notado permeabilidad tubárica persistente en algunas pacientes sometidas a electrocoagulación solamente. (10, 32). Por ejemplo, Peterson y Behrman ensayaron electrocoagulación en 4 pacientes, de las que una quedó embarazada 3 meses después y posteriormente los autores empezaron a dividir las trompas de todas las pacientes (66). Steptoe encontró que la mitad de cincuenta pacientes tratadas con electrocoagulación solamente, tenían todavía abiertas las trompas (84). Liston y colaboradores, ensayaron la electrocoagulación sola en treinta pacientes durante un período de tres meses (antes de 1966) pero regresaron a la coagulación y división como resultado de permeabilidad tubárica persistente en el 10% de las pacientes (54). En general, estos doctores no han encontrado que la sección tubárica después de la coagulación, cuando se ejecuta correctamente, produzca más hemorragiaque lacoagulación sola. Muchos de los doctores que coagulan y retiran una sección de la trompa, lo hacen así, con el fin de someter la parte extirpada de la trompa a un examen histológico. Muchos deellos informan que pinzan la trompa de Falopio sólo una vez, la coagulan y la extirpan (22, 94). Tabla 6 Las técnicas utilizadas por todos los médicos están íntimamente relacionadas y dependientes de los instrumentos y equipo disponibles. EQUIPO ii Las tres mayores compañíasfabricantes de Iaparoscopios son: American Cystoscope Makers, Inc. 8 Pelham Parkway Pelham Manor, New York 10803 U.S.A. Karl Storz, K.G. Herman N. Strasse 14 D 7200 Tuttlingen Alemania Occidental Richard Wolf, 6. M.B.H. 7134 Knittlingen Postfach 18 Knittlingen, Alemania Occidental Richard Wolf Medical Instruments Corp. 7046 Lyndon Avenue. Rosemont, lllinois 60018 (Distribuidor para Norteamérica y Sur América). Los laparoscopios pueden identificarse de diferentes maneras, por el nombre del inventor, del fabricante, del distribuidor o un nombre comercial asignado-por ejemplo, el Laparoscopio de Palmer-Jacobs, el Laparoscopio fibróptico de Wolf, el Laparoscopio de Eder, el laparoscopio fibróptico de Frangenheim, el Laparoscopio fibróptico de ACMI. Actualmente, existe una diferencia adicional entre los laparoscopios para el método de dos incisiones, y los laparoscopios operatorios para el método de una sola incisión. - Electrocoagulación, División y Procedimientos de Biopsia en los Estudios Seleccionados sobre esterilización por Laparoscopia. Electrocoagulación solamente Autor y fecha Black 1971 Jordan 1971 Semm 1969 Numero de referencia Electrocoagulación con división Autor y fecha Bradfield 1972 deBoer & Dunster 1970 Fairbrother & Anderson 1972 Frangenheirn 1971 Grirnwade & Paterson 1972 Hahn 1971 Keith 1971 Liston 1970 Mercer 1972 Neuwirth & Cejas 1969 Palrner 1972 Peterson & Behrrnan 1971 Steptoe 1972 Numero referencia Electrocoagulación con división y biopsia Autor y fecha Cohen 1970 Corson & Bolognese 1971 Girard 1972 Keith 1971 Ravina 1971 Rosen 1972 Siegler 1971 Svennerud & Astedt 1969 Wheeless 1972 Numero de referencia Básicamente el laparoscopio es un tubo delgado, de acero inoxidable, que contiene cilindros fibrópticoso hacesque transmiten luz pero no calor a través del lente, hacia el área en observación. Mirando a través de un laparoscopio común, el cirujano puede observar los órganos abdominales y trabajar con instrumentos introducidos a través de una segunda incisión. Utilizando el laparoscopio operatorio más nuevo, el cirujano puede introducir las pinzas, el cauterio u otros instrumentos especialmente diseñados, a través de un canal del mismo laparoscopio, haciendo innecesarias nuevas incisiones. Las siguientes listas proporcionan orientación sobre precios del equipo más ampliamente utilizado en los métodos de una o dos incisiones para esterilizaciones por laparoscopia. Las variaciones en las preferencias de los médicos son naturalmente grandes. La gama de costos para distintos articulas refleja los precios corrientes que están cobrando los principales fabricantes de Europa y Estados Unidos. El equipo adicional para docencia o fotografía involucraría costos adicionales. Los artículos fabricados localmente, si se encuentran, pueden ser menos costosos pero las necesidades continuas de instrumentos complejos, las satisfacen mejor las compañias más grandes con distribuidores en el exterior. En algunos casos, parte de este equipo puede ser proporcionado gratis o a un costo mínimo a través de la Fundación Pathfinder, la Federación Internacional de Paternidad Planeada, la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (AID) u otras entidades de ayuda. 1 proyector de luz de 120-150 vatios 3 lámparas de 120-150 vatios C/U.7.25-9.00 1 cable de transmisión de luz fibróptica 1 aguja de Verres 1 neumo-insuflador de C 0 2 1 trócar de 6 mm. y camisa 1 instrumento de coagulación (gran variedad) 1 cable de conexión 1 cepillo de limpieza de 10 mm. 1 cepillo de limpieza de 6 mm. 6 empaques de caucho de 10 mm. 1 aceite 1 par de pinzas tenáculo 1 cánula de insuflación 1 máquina de coagulación (gran variedad) 1 electrodo indiferente 1 cable para el anterior 1 interruptor de pie 1 sonda uterina 1 espéculo vaginal (metálico) TOTALES us$ Equipo de Insuflación y Coagulación Equipo para el método de una incisión El equipo que se usa con más frecuencia para producir insuflación es el sistema de suministro automático ideado por Semm. El gas se proporciona por medio de tanque con una válvula reducidora, un medidor de flujo y un manómetro de presión en forma tal que se pueda realizar un neumoperitoneo seguro y preciso (Ver Figura No 3). trócar de 10 m.m. con camisa US$ telescopio operatorio concanal proyector de luz de 150 vatios lámparas de 150 vatios cable transmisor de luz fibróptica aguja de Verres neumo-insuflador de C 0 2 instrumento de coagulación instrumento de coagulación (gran variedad) cable de conexión cepillo de limpieza de 10 m.m. tapas de caucho empaques de caucho para el trocar de 10 m.m. aceite par de pinzas tenáculo cánula de insuflación máquina de coagulación (gran variedad) electrodo indiferente cable para el anterior interruptor de pie sonda uterina espéculo vaginal (metálico) TOTALES US$ Hay muchas unidades electrotermicas en el mercado y la mayoría de las que satisfacen las normas de seguridad, son buenas. Ejemplos de dos máquinas utilizadas comúnmente ahora son la Bovie "Sparkgap" y la máquina de coagulación en frío de Martín. El Neumotomo Acmi fabricado por la Américan Cystoscope Makers, Inc, pesa quince libras y proporciona una fuente simple de iluminación fibróptica empleando una lámpara de cuarzo con yodo de 150 vatios con reflector, suministro de CO2 para neurnoperitoneo con medidores que indican la presión intra-abdominal, el valor del flujo gaseoso y la potencia de salida calibrada en vatios. La 2527 - 3680 Equipo para el método de dos incisiones trócar y camisa de 10 mm. telescopio de 180" (foto o plano) US$ 75 - 1O0 - 750 600 Fig. 3. lnsuflador automático SEMM para neumoperitoneo. '1 I Fig. 4. Nuevo laparoscopio operatorio fabricado por Eder lnstrument Company, Inc. 5115 N. RavenswoodAve., Chicago III., 60640 U.S.A. principal ventaja de esta unidad es que la energía de salida, tanto para la iluminación como para el cauterio, puede hacerse constante, independientemente del voltaje de entrada, ajustando el voltímetro en una cifra fija. La unidad es completamente compacta. Nuevo Equipo en Desarrollo Un laparoscopio operatorio de Eder mejorado, diseñado para el método de unasola incisión, estará disponible muy pronto ($798.00) lo mismo que una nueva Pinza de Eder-Cohen con un cilindro de cortede3a5 mm. ($174.00) (Ver Figuras 4 y 5). Un maletín portátil que contiene la fuente de luz, el insuflador, el electrocauterio y el laparoscopio operatorio está siendo ensayado actualmente. Fabricado por KLI, será distribuido por: Medical Technology lnternational Inc. 2065 Bunnell Road. Warrington, Pennsylvania 18976 El maletín pesa alrededor de 60 libras y mide 23 cm. de ancho por41 cm. de alto y 64 cm. de largo. Este "Equipo de Laparoscopia" está completo con todos los elementos necesarios en el interior de la caja, siendo su único requerimiento externo, el suministro de dióxido de carbono y de una entrada de energía eléctrica. Se puede conectar a una batería (de 12 voltios D.C.) o a un tomacorriente de 110 a 220 voltios A.C. y costará aproximadamente $3.300.00 (Ver Figura 6). NUEVAS TECNICAS E INSTRUMENTOS .~ -- operatorio Jacobs-Palmer, con luz de 170" y 10 mm., a través del trócar y de su camisa. Se insertan unas pinzas de presión pequeñas para electrocauterizar a través del conducto operatorio del laparoscopio y se lleva a cabo la esterilización. La eliminación de la segunda incisión reduce el tiempo de la operación, las quemaduras locales y el posible peligro de una perforación de las vísceras con el segundo trócar. También facilita el empleo deanestésicos locales (94) (Ver figura 7). En un estudio de 100 pacientes, 15con dosincisiones y 85 con una incisión, Wheeless encontró 83 pacientes satisfechas con una sola incisión contra sólo 2 pacientes satisfechas con dos incisiones (96). Otros médicos sin embargo, encuentran aceptable para sus pacientes la técnica de las dos incisiones (25, 49, 58, 77, 80). El laparoscopio operatorio ha demostrado ser muy útil en todo el mundo. Tiene, sin embargo una clara desventaja, consistente en que las pinzas que se insertan en el laparoscopio se mueven con él. La manipulación de las distintas estructuras pélvicas, está más restringida, con el laparoscopio operatorio, que con u n instrumento accesorio introducido por una segunda incisión. Por lo tanto, algunos médicos recomiendan precaución y sugieren que el método más nuevo debe ser utilizado sólamente por quienes ya tengan experiencia y destreza en las técnicas de la doble incisión. Instrumento de Biopsia de manejo sencillo Siegler ha desarrollado para su técnica de dos incisiones un instrumento de manejo sencillo* y de una amplia ca'Fabricado por Arnerican Cystoscope Makers Inc. - - __ - .. -.-. -..-. ..J Aunque muchos médicos todavía emplean un laparoscopio sencillo, 2 incisiones y una pinza de biopsia o tenazas para llevar a cabo la esterilización por laparoscopia, durante los últimos cuatro años algunos han experimentado con nuevos equipos y técnicas. -- - - -- Una incisión con Laparoscopio Operatorio La esterilización puede llevarse a cabo con la técnica de una sola incisión, utilizando el laparoscopio operatorio. Este procedimiento fue desarrollado por Palmeren 1966y Wheeless lo popularizó en 1972. llevando a cabo más de 1000 esterilizaciones por laparoscopia con una sola incisión, en pacientes de consulta externa y con anestesia local (94, 96). La incisión inicial hecha para la aguja de insuflación en el borde inferior del ombligo, se alarga 1 cm., para que pueda introducirse por ella un laparoscopio Fig. 5. La nueva tenaza de Eder-Cohen con una vista ampliada del bisturí y des sus puntas. posibilidad de una hemorragia tardía es improbable pues la necrosis por coagulación no es muy grande. Ligador Laparoscópico, Pinzas y Aguja de Coser y Pinzas de Tejido Clarke ideó nuevos instrumentos para tratar lascomplicaciones de la electrocoagulación, tales como las hemorragias. Estos resultaron de tanta confiabilidad, que él los utiliza ahora a través del laparoscopio operatorio en lugar de la electrocoagulación (17). Estos instrumentos incluyen: 1 Un ligador con una punta circular abierta. 2 Unas pinzas con mango con cierre manual y una aguja de coser flexible curvacon su extremidad dista1 provista de ranura para unir la sutura y colocarle una pinza por debajo de la aguja. 3 Unas pinzas de tejido con extremo de agarre corrugado y con ranuras en su sección media para lograr un conducto para la sutura*. Fig. 6. El equipo de laparoscopia que esta siendo ensayado. pacidad de biopsia; la camisa y el mango están aislados para proteger al operador de una descarga eléctrica; las mandíbulas rotan independientemente de la posición del mango; un anillo de sello circular en la cánula, elimina la necesidad de emplear dispositivos externos para el mantenimiento del dióxido de carbono y se pueden aplicar ya sae una corriento de corte como de coagulación (74). Además, el instrumento de biopsia puede coagular y hacer biopsia en ambas trompas sin retirar las pinzas después de tratar un lado pues las mandibulas del instrumento son lo suficientemente amplias como para acomodarlas en ambos segmentos (Fig. 8). Pinza de Biopsia Broncoscópica y cuchillo de Diatermia Prostática Svennerud y Astdet han utilizado una pinza de biopsia broncoscópica de 40 cc. y un cuchillo largo y aislado de diatermia prostática (Ambos Stille Werner)* (doble incisión) insertados en la fosa ilíaca izquierda o derecha (86). En 1972 Clarke informó el empleo de este método en 38 pacientes, 18 con ligaduras de trompas con el método Pomeroy y 20 con ligaduras con sutura sencilla sin complicaciones serias (18). Hay diversidad de criteriosen cuanto al espíritu práctico de este método. Algunos médimédicos opinan que se requiere cirujano diestro y paciente especial, por lo cual es dificil que su empleo se exitenda ampliamente. Clips La aplicación de ganchos a las trompas de Falopio como un procedimiento de esterilización, fue descrita inicialmente por Neuman y Frick en los Estados Unidosen 1960. En 1968, Fear aplicó ganchos de tantalio a las trompas de animales, por vía laparoscópica. Hulka y Omran de la Universidad de Carolina del Norte, están empezando a aplicar ganchos de presión a través del laparoscopio de un 'Estos instrumentos se conseguirán pronto en la Ven lnstrurnent Co. Box 12 G 651 Elm Street. Buffalo, New York 14203 USA. Cuesta aprox. $300 Dólares El bisturi se utiliza para resecar 1,5 cm de la porción media de la trompa y la pieza se retira con la pinza de biopsia broncoscópica. La hemorragia se previene con coagulación diatérmica. El lumen tubárico o la herida en la porción extirpada no se coagula para facilitar asi el examen histopatológico. Aunque el procedimiento es difícil y requiere una destreza considerable, Svennerud y Astdet no han informado complicaciones en 42 pacientes. Instrumentos para Pólipos Rectales En 1971 Soderstrom describió el uso de un instrumento aislado que se usa para pólipos rectales y que se inserta a través de la camisa del trócar, 3 ó 4 cm. más abajo del ombligo ( 2 incisiones) (78). Unas pinzas de presión que se dirigen a través del instrumento, sujetan el segmento medio de la trompa y lo halan a través de sus mandíbulas en donde se le aplica una corriente de coagulación hasta que la trompa se blanquea. Se aplica entonces una corriente de cauterio y se corta el segmento. Después de efectuar esta operación en pacientes de consultaexterna, los autores informan que la aceptación es alta. La 'Stille Werner. A.B. Bondegaton 21. Post Office Box 4051. Estocolmo 4, S 10. 261 Suecia. Fig. 7. Las pinzas cogen las trompas de Falopioa través del laparoscopio operatorio que se introduce por el ombligo. Examenes ulteriores: 1-3 dias despues, si se deben quitar la sutura o los agrafes; 2-6 semanas más tarde, para un examen post-operatorio de rutina (a opción del médico) y 3 meses después si se ha de practicar un histerosalpingograma. Histerosalpingograma Fig. 8. Pinzas de Siegler con su laparoscopio, para el método de las dos incisiones. centímetro de diámetro, especialmente diseñados, (modelo prototipo) bajo anestesia local, para bloquear las trompas de Falopio (44). Los autores encontraron que los ganchos dentados son los más efectivos y los menos perjudiciales. Están hechos en "Lexan", un plástico duro, con resorte de acero inoxidable y con un cierre de silástico. (Ver figuras 9 y 10). Hace algún tiempo, el histerosalpingograma, o sea la infusión de un líquido radio-opaco en las trompas de Falopio, fue un procedimiento de rutina; para asegurarse de que las trompas estaban completamente bloqueadas. Este examen ha sido descontinuado por parte de muchos médicos, quienes confían más ahora en el éxito de los procedimientos de esterilización. La inyección de este líquido a presión también puede ocasionalmente reabrir las trompas y generar una fístula (41,54,82). La necesidad de esperar tres meses o más para lograr una fibrosis tubárica completa, el tiempo adicional que representa para el médico y la paciente, además de los resultados indeseables y poco confiables, han hecho menosfrecuente el empleo de la histerosalpingografia como método de comprobación de la esterilización por laparoscopia, excepto en casos especiales. - - Otros tipos de clips, incluyendo un método de tres ganchos, están actualmente en investigación, aunque en una reunión reciente Palmer reportó un embarazo que ocurrió a pesar del hecho de que 2 ganchos colocados con 15 mm. entre uno y otro, permanecían en su sitio, aplastando las trompas (63). Dvidson y Donald, aplicaron ganchos de tantalio a través de un laparoscopio en 9 de 810 pacientes, de las que una quedó embarazada posteriormente (27). En general los ganchos evitan los peligros del cauterio y pueden aumentar las posibilidades de reversibilidad. Sin embargo, también crean el riesgo de permeabilidad tubárica parcial, que puede provocar embarazos tubáricos. Como ocurre con muchas de las otras técnicas e instrumentaciones descritas en esta sección, el uso de los ganchos todavía es experimental. Se necesita trabajar mucho más antes de que esos sistemas reemplacen otros métodos de esterilización. - --- . -- - -- Aunque es sencilla y rápida la esterilización por laparoscopia para la paciente, sigue siendo u n procedimiento quirúrgico complejo que requiere experiencia, entrenamiento y destreza por parte del médico que la practica. Las oportunidades de entrenamiento se están ampliando ahora a través de las Escuelas de Medicina de los Estados Unidos, grupos de médicos docentes, cirujanos individuales, Escuelas de Medicina y Hospitalesdocentes en países en vías de desarrollo. El entrenamiento con las condiciones locales es muy práctico para proyectar programas para el país, pero el estudio previo en el exterior ayuda con frecuencia a identificar a los médicos que dirigirán u organizarán servicios locales o centros deentrenamiento. Las solicitudes deben dirigirse a cualquiera de los centros antes mencionados. l CUIDADOS POST-OPERATORIOS l ENTRENAMIENTO - 1l -2 Son variables los cuidados a las pacientesdespues de una esterilizacion por laparoscopia, pero pueden resumirse as1 Cuidado post-operatorio inmediato; control de signos vitales; ambulación precoz y dieta regular. Tiempo de permanencia e n e l hospital; 4 a 8 horas para paciente ambulatoria, y 12-48 horas para paciente hospitalizada. Cuidados en lacasa: generalmente ninguno, peroen Gran Bretaña y Canadá una enfermera a visita la paciente la tarde de la salida o al día siguiente, para controlar los signos vitales y administrar un analgésico si se considera necesario. Medicación post-operatoria: un analgésico leve si es necesario. Fig. 9. Gancho plástico con resorte en acero inoxidable para aplicación laparoscopica, cerrado. consulta externa en el mencionado hospital. El Dr. Suporn y el Dr. Parbhand Chair Arimitre, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología, llevaron a cabo 17 operaciones bajo la supervisión de Wheeless. A las enfermeras se les enseñó como limpiar, esterilizar y mantener el equipo. El Dr. Suporn ha efectuado ya cerca de 100 operaciones con éxito. Fig. 10. El extremo del aplicador laparoscopico de ganchos, con el gancho abierto. Escuelas de Medicina de los Estados Unidos La Escuela de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins, Departamento de Obstetricia y Ginecología, está ofreciendo cursos de cuatro semanas con conferencias y experiencia médico-quirúrgica en todos los métodos de control de la natalidad, desde noviembre de 1972. Las conferencias son en Inglés y en cada grupo mensual se incluirán seis candidatos de países en vías de desarrollo. Los aplicantes deben ser especialistas en obstetricia-ginecología o cirujanos y además profesores clínicos o empleados en algún programa de planificación familiar. Se puede escribir directamente al Dr. Theodore King, Jefe del Departamento (Baltimore Maryland 21205 USA). En la Universidad de North Carolina se lleva a cabo u n programa de entrenamiento de dos dias de duración para médicos especialistas. El Dr. Jaroslav Hulka está desarrollando métodos de enseñanza que han sido muy eficaces en la región suroriental de los Estados Unidos y también podrían aplicarse en centros de entrenamiento o en programas en los paises en vias de desarrollo (Chapel Hill N.C. 27514 USA). Un buen número de Escuelas de Medicina y de Centros ofrecen cursos breves a médicos americanos. Sin duda alguna, un entrenamiento similar se puede efectuar en Europa, lugar de origen de laesterilización por laparoscopia, lo mismo que en otros paises desarrollados. Grupos viajeros de entrenamiento Los doctores Clifford Wheeless, Bruce Thompson y Hugh Davis del Johns Hopkins han proporcionado entrenamiento, aliento y equipo (comprado con fondos del la AID) para la esterilización por laparoscopia lo mismo que para otras técnicas de control de la natalidad, en un considerable número de países. En Nepal, la doctora Kanti Giri recibió su entrenamiento inicial en esterilización por laparoscopia, asi como el equipo necesario en noviembre de 1971. El Dr. Wheeless, hizo una nueva visita en abril de 1972 y dio un informe favorable sobre la marcha del programa (84). Ella ha llevado a cabo cerca de 400 operaciones, con anestesia local, en el Hospital Estatal de Maternidad de Kathmandu y en pequeños centros distritales de salúd a través de Nepal. En Thailandia, el doctor Suporn Koetsawang, Director de Planificación Familiar en el Hospital de Siriraj, Universidad de Mahidol de Bangkok, quien observó previamente los procedimientos en el Johns Hopkins, invitó a los Drs. Wheeless y Thompson en enero 1972, para ayudar e iniciar la esterilización por laparoscopia en pacientes de En El Salvador, el Dr. Vernon Madrigal, Director Médico de la Asociación Demográfica (Afiliada a IPPF), fue entrenado por el Dr. Wheeless a mediados de 1972 y ya ha efectuado más de 250 esterilizaciones por laparoscopia con anestesia local. En Panamá, los Drs. Davis y Thompson dirigieron sesiones de entrenamiento y conferencias en el Gorgas Hospital de la Zona del Canal y en el Hospital Santo Tomás. El Dr. Karl Austin del Santo Tomás, quien estudió durante dos años en el Hopkins, fue el organizador del curso. En Ghana en septiembre de 1972, el Dr. Alvin Siegler, Profesor de Clínica Obstétrica y Ginecológica de la Universidad del Estado de Nueva York, Centro Médicodel Bajo Estado, dictó un curso de entrenamiento, de dos semanas de duración para médicos especialistas en el Hospital de Korle Bu en Accra. Se dictó también unaserie de conferencias iniciales a enfermeras, estudiantes de medicina y al público en general estimulando en esta forma el interés y las discusiones. La visita organizada por el Dr. K.K. Bentsi-Enchill del Departamentodeobstetricia y Ginecología de la Universidad de Ghana, Escuela de Medicina, fue auspiciado por la Fundación Ford. Se hicieron cuidadosos preparativos antes del curso, aún con respecto al tamaño y forma del toma-corriente, para estar seguros de que el equipo trabajaría, pero el gas que se utilizó para la anestesia general se acabó a los dos días, aumentando así el valor del anestésico local. Los médicos trajeron sus propias medicinas analgésicas, también escasas. Desde septiembre se han llevado a cabo 100 esterilizaciones por laparoscopia con buena aceptación por parte de las pacientes y sin que el equipo tenga problemas. En Malasia, el Dr. John Levinson, también miembro del grupo del Johns Hopkins, visitó el Hospital Adventista de Penang a fines de septiembre de 1972 y entrenó al Dr. Effie Jean Ketting. En la India, los Drs. Wheeless y Woodruf visitaron Bombay a principios de diciembre de 1972 y entrenaron al Dr. Mahendra Parikh, gineco-obstetra del Hospital de Wadio. Siegler consideró que estos cursos tienen gran éxito, y recomienda que todo el entrenamiento se haga bajo condiciones locales, en instituciones locales, en dondese pueden incluir más médicos en el entrenamiento y se pueden lograr reajustes en el programa, teniendo en cuenta las condiciones locales. Entrenamiento en paises en vías de desarrollo Actualmente el entrenamiento y la práctica de la esterilización por laparoscopia, están disponibles en el Hospital Siriraj en Tailandia, por medio de los Drs. Suporn y Parbhand y en Nepal con la Dra. Kanti Giri. Varios médicos tailandeses, también llevan a cabo la operación en el Hospital de la Cruz Roja de Chulalongkorn, tales como los doctores Anek Areepak y Wongkulapat Snid- vongs; en el Hospital de Ramathibodi el Dr. Kamheang Chaturachinda, ha llevado a cabo más de doscientas esterilizaciones por laparoscopia con anestesia local. ' En Hong Kong, la esterilización por laparoscopiase Inició en octubre de 1968 por obra de la Asociación de Planificación Familiar y se ha vuelto muy popular. El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Hong Kong, ofrece entrenamiento gratis, en un programa de esterilización por laparoscopia que dura aproximadamente u n mes. Se aceptan solamente médicos que tengan experiencia en laparotomia. El Dr. Daphne Chun hace énfasis en la necesidad del entrenamiento y la práctica con el fin de poder tratar en forma correcta las hemorragias o cualquier otra complicación (15). En Assiut, una extensa área del Alto Egipto, se Ilevó a cabo un proyecto piloto de esterilización por laparoscopia. El Dr. M. F. Fathalla del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Assiut efectuó 100 operaciones, casi todas con anestesia general con base en pacientes de consulta externa. El Dr. Fathalla notó "la rapidez con que se extendió la noticia" sobre el proyecto, del cual de otra manera no se tenia información y que Ilevó al hospital una gran cantidad de mujeres. El entrenamiento en laparoscopia es "una buena inversión", dijo, no solamente para programas de planificación familiar, sino también para otros problemas ginecológicos (33). Se están considerando programas adicionales de esterilización por laparoscopia para un buen número de diferentes paises incluyendo a Costa Rica, Panamá, Singapur y la India NOTA: Continuara El Informe sobre Esterilización, Parte 1, trató lo referente a procedimientos, equipo y entrenamiento para la esterilización por laparoscopia con una bibliografía completa; la Parte 2, que saldrá a principios de 1973, comprenderá las ventajas y desventajas, las contraindicaciones, las complicaciones bajo diferentes circunstancias y los comentarios y notas adicionales. Se contó con la ayudade los Drs. Hulka Israel, Keith, Neuwirth y Siegler quienes proporcionaron muchos comentarios de gran ayuda, pero ellos no son responsables del contenido total de presente folleto. - 1. Anonymous, Control of Fertility b y Sterilization, ~ a n a d i a n Medical Association Journal 104: 527-528,. March 20, 1972. 13. CARMICHAEL, D. 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El servicio, basado en el area metropolitana de Washington, D.C., esta disponible a personas en el campo poblacional y es particularmente útil para aquellas personas que trabajan en areas distantes de los grandes centros urbanos y de los Centros de investigación. Los archivos POPINFORM contienen actualmente más de 32,000 citas, la mayoria con extractos y son representativos de articulas de revistas, capitulas de libros, reportes no publicados, temas presentados en conferencias, reportes de gobiernos y de las Naciones Unidas, cuestionarios y manuales técnicos. Se cubre el periodo desde aproximadamente 1971 hasta el presente. La base de los datos de POPINFORM tiene seis archivos que pueden ser examinados en conjunto O por separado. La información en estos archivos la proveen el Programa de Información Poblacional y el Centro de Info~mación Prostaglandina de la Universidad de George Washington, el Centro de Programas internacionales Estadisticos del Buró del Censo de los Estados Unidos, la División de Evaluación de Planificación Familiar del Centro Estadounidense para el Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia y el Instituto de Comunicacion Oriental-occidental en Honolulú. Los documentos incluidos en los archivos de POPINFORM son extraidos del campo de la medicina, S ~ ~ i ~ l ~ g i a , psicologia, antropologia, estadistica, economia, salud pública, metodologia administrativa,demografia, geografia, nutrición, y combinaciones de todas ellas. Las areas cubiertas incluyen programas de planificación familiar, tecnologia contraceptiva, legislación y politicas en población, prostaglandinas, evalución de programas, algunas citas y datos de censos, interrupciones del embarazo, educación y comunicación en el area de la población. Una investigación POPINFORM en cualesquiera de estas areas podria ofrecerle a usted la bibliografia y los abstracts. Si se desean textos completos, POPINFORM le proveerá de copias donde sean factibles. Un pedido a POPINFORM debe incluir una descripción del tópico o los topicos que requieren una investigación de la literatura pertinente; areas geográficas, si las hay, hacia donde se debe limitar una busqueda; el periodo a cubrir; u otros detalles pertinentes los cuales podrian contribuir a una investigación tan completa como sea posible. Los servicios de POPINFORM son ofrecidos gratis a personas y organizaciones de naciones en desarrollo. Las solicitudes se deben inviar a: Rita F. Bergman Assistant Project Director Population lnformation Program 1343 H Street, N.W. Washington, D.C.20005 USA. O Kathryn H. Speert Head Librarian Center for Population and , Family Health International lnstitute for the Study of Human Reproduction Columbia University 60 Haven Avenue New York. New York 10032 USA En los Estados Unidos POPINFORM esta disponible por suscripción a la linea de la computadora PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE INFORMACION SOBRE POBLACION . . ANTICONCEPTIVOS ORALES-Serie A A-1, Los Anticonceptivos Orales-50 Millones de Consumidoras - A-2. Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las Desventajas -A-3, La Minipildora-Una Alternativa Limitada para Ciertas Mujeres 2.~ - 5 : ~ aFisiologia y la Farmacologia de las PGs Durante e¡ A-4, El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias' Continua. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas. 2Suplemento d e A-4 (Cuadros y Tablas). - H-1, Condón-Un DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS-Serie B - 8-1, Dispositivos lntrauterinos (DIUs) con Actividades Década de Experiencia ESTERILIZACION, Femenina-serie C Nueva Técnica __ C-2. Esterilización Laparoscópica II: 'Cuáles Son los problemas? C-3, Colpotomia-Via de Acceso Vagina1 -C-4, Esterilización Laparoscópica con clips - C-5. Esterilización de la Mujer Mediante Minilaparotomía L C-6, Esterilización de la Mujer Usando el Culdoscopio L C-7, Esterilización Tubaria-Revisión de Metodos ESTERILIZACION, Masculina-Serie D y Nuevas Técnicas METODOS DE BARRERA-Serie H Viejo Método Satisface una Nueva Necesidad Social + - H-2. El Condón Moderno-Un Producto de Calidad para la Anticoncepción Efectiva - H-3, Anticonceptivos Vaginales-¿ Aún a Tiempo de ~ehabilitarios? H-4, El Diatragma y Otras Barreras IntravaginalesUn Análisis ABSTINENCIA PERIODICA-Serie I Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos 2- 1-2, Preselección del Sexo No Es Practica Todavia PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR-Serie J - J-f. Programas de Planificación Familiar y Patrones de Fecundidad __ J-2. Tendencia en la Fecundidad Mundial. 1974 J-3, Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la Fecundidad - - J-4. El Amamantamiento-Ayuda Control de la Fertilidad a la Salud Infantil y al __ J-5. Distribución de Anticonceptivos-Abasteciendo Pueblos y Viviendas - D - l . Vasectomía-Antiguas 2 0-2. Vasectomia-¿Cuáles Son los Problemas? 2 D-3, Vasectomia Reversible-Informe Actualizado __ J-6. Adiestramiento de Personal No Médico en los Servicios de Planif~caciónFamiliar y un Directorio de Programas de Adiestramiento E - E-1, Dieciocho Meses de Cambio Legal L E-2, Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud Aprobadas - E-3 Aborto, Leyes y Práctica: Informe Actualizado - E-4. Cambios Recientes en la Política y en las Leyes en el Control de la Fecundidad INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie F - F-1, Cinco Grandes Paises Aceptan el Aborto Legal por Múltiples Razones - F-2, Regulación Menstrual-¿Qué Es? - F-3, Técnicas de Aspiración Uterina - F-4. Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual L F-5 Terminación del Embarazo en el Segundo Trimestre. Revisión de los Métodos Principales PROSTAGLANDINAS-Serie Fecundidad. L G-7, El Uso Clínico de las PGs. para la Terminación del Embarazo. - 1-1. - C-1, Esterilización por Laparoscopia-Una LEGISLACION Y POLITICAS EN POBLACION-Serie " - Hasta la Fecha - 8-2. Reevaluación de los DIUs-Una -Parto .- G-6, Las PGs. Prometen un Control más Efectivo de la G - G-1, Uso Clinico de las PGs en el Control de la Fecundidad - J-7, Pruebas de Embarazo-Su Estado Actual J-8. Efectos de la Paridad en la Salud Materna J-9, Anticoncepción Postcoital: Una Evaluación -J-10. Fecundidad Adolescente-Riesgos y Consecuencias J - 1 1 , Veintidos Dimensiones del Problema Oemografico *J-12, Fertilidad Mundial, 1976: Un Análisis de la Información y de las Tendencias J - 1 3 , Tendencias de la Población Mundial: Signos de Esperanza, Signos de Esfuerzo J - 1 4 , Salud: La Planificación Familiar como Factor J - 1 5 , Guía de Fuentes de Asistencia para Programas de Planificación Familiar J - 1 6 , Una Revisión de los Medios de Comunicación Utilizados en Programas de Población/Planificaci6n Familiar INYECTABLES E IMPLANTES-Serie K - K - l . Progestagenos Inyectables-En Controversia en Circulos Oficiales Pero Aumenta Su Uso G-2. Investigacion Sobre Control ae la Fecundidad por Medio de PGs-Mapas y Directorio - G-3, Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma por Medio de las PGs 2- Indice 1972-73 2 lndice 1974 2 G-4, " l m ~ a c t ode las PGs" en la Inducción Menstrual 2 lndice 1975 INDICES 'Estos lnforrnes Medicos solamente están disponibles en inglés (Population Reports) Copias adicionales están disponibles para personal sanitario de los paises en desarrollo. Por favor indique los articulas deseados y mencione e l número de copias preferido. Corte a lo largo de la linea punteada y envielo a vuelta de correo a la direccibn arriba mencionada. Indique e l idioma preferido: Ingles O. Español O. Francés O. Portugués 0. Population lnformation Program The George Washington University Medical Center 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. 20005 USA (Escriba a máquina o con letra de imprenta toda la información.) 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