OPINIÓN EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL A. Salvà Divisió d’atenció sociosanitària. Programa “Vida als anys”. Àrea Sanitària Servei Català de la Salut. Barcelona. L a llamada transición demográfica es uno de los principales fenómenos sociales del nuevo milenio. En Cataluña la población de 65 o más años representaba en 1975 el 10,2% de la población, mientras que actualmente representa el 17,5%. Es de prever que en los próximos años la población de personas mayores va a continuar creciendo. El crecimiento de la población de mayores de 80 años es especialmente importante desde el punto de vista sociosanitario, ya que se va a doblar en los próximos 15 años. El aumento de la esperanza de vida al nacer ha sido muy importante. El año 2000 era de 76,5 años para los varones y de 83,4 para las mujeres. La esperanza de vida a los 65 años era de 17,1 años para los varones y de 21,1 para las mujeres. Sin embargo, esta prolongación de la vida se produce, en ocasiones, a expensas de padecer enfermedades crónicas y a menudo diversos grados de discapacidad. La esperanza de vida sin incapacidad a los 65 años se reduce a 10,8 años para los varones y a 11,2 para las mujeres. Este acontecimiento refleja el éxito de nuestra sociedad en consolidar un estado del bienestar con mejoras sociales, de alimentación, culturales y sanitarias que conducen al alargamiento de la vida. Sin embargo, también es un reto para el sistema sanitario debido a los cambios que obliga a introducir para adaptarse a las nuevas demandas y necesidades. Así, la OMS habla no sólo de una transición demográfica, sino también de una transición epidemiológica. Un mayor número de personas con enfermedades crónicas y con necesidad de cuidados. Todo ello va a producir también una mayor presión sobre el sistema sanitario. “ ” 450 400 Conforme se incrementa la edad, el consumo de recursos sanitarios y sociosanitarios aumenta también progresivamente. Las personas mayores de 65 años son las que más frecuentan los ser42 JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474 355,8 346,8 350 252,7 250 198,2 200 150 100 74,5 81,1 40 45 110,5 132,6 137,5 50 0 El consumo de recursos sanitarios para la población anciana 406 Tasa media: 116,5 días 300 Días La atención sanitaria a la población anciana: un reto para la organización y la sostenibilidad en los servicios sanitarios vicios de atención primaria y el subgrupo de población que tiene mayor consumo de fármacos. Según datos Las personas del Conjunto mínimo de datos al alta hospitalaria, mayores de 65 años en Cataluña el 39% de las altas en hospitales de aguson las que más dos se realizan en mayores de 64 años. Estas altas refrecuentan los presentan el 50% de las estancias totales registraservicios de atención das. Si analizamos la tasa de frecuentación, ésta vaprimaria y el subgrupo ría con la edad, multiplicándose por 3 a partir de de población que tiene los 80 años (fig. 1). Además, la estancia media se mayor consumo de incrementa conforme avanza la edad. fármacos. Las personas mayores tienen más enfermedades crónicas, además de una respuesta distinta frente a la enfermedad aguda. Con frecuencia, aparecen nuevas complicaciones, como desnutrición, pérdida de autonomía para las actividades de la vida diaria, cuadro confusional agudo. El manejo de estas situaciones requiere conocimientos y actitudes preventivas y terapéuticas específicas. Por ello, es necesario que las distintas organizaciones en los distintos niveles asistenciales incorporen modelos de atención adaptados a las necesidades de las personas mayores. Esta adaptación de los servicios sanitarios a las necesidades derivadas del envejecimiento de la población es necesaria no sólo para hacer frente al incremento de la demanda en el uso de recursos, sino además porque su uso adecuado es lo único capaz de asegurar la sostenibilidad del sistema y responder a las necesidades de los ciudadanos. Muchos estudios han demostrado que la atención especializada de personas mayores frágiles es beneficiosa a largo plazo, al conseguir una menor pérdida de autonomía, un menor uso de 50 55 60 65 Años 70 75 80 85 Figura 1. Tasa de frecuentación hospitalaria por edades (Cataluña, 1999). Datos del Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria. (1432) OPINIÓN EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL fármacos, menores tasas de ingreso en residencias y además, en su conjunto, un menor coste. Uno de los aspectos más relevantes es saber identificar aquella población que puede beneficiarse especialmente de un abordaje especializado. En este sentido, es fundamental la mejora del conocimiento de la población denominada frágil, que podemos definir como las personas que, como consecuencia de la situación médica y social, están en una situación de inestabilidad que les predispone a padecer un empeoramiento de su estado de salud, con complicaciones de enfermedades existentes o aparición de nuevas enfermedades, así como un mayor riesgo de institucionalización. Los objetivos de salud para las personas mayores Los objetivos de salud para las personas mayores deben adaptarse a las características de cada uno de los subgrupos de población: 1. Promoción de la salud y prevención de la discapacidad para las personas mayores autónomas. Los aspectos preventivos deben iniciarse en etapas jóvenes de la vida, aunque pueden y deben continuar en edades avanzadas. 2. Reducir la morbilidad y retardar la aparición de dependencia y la institucionalización, ayudando a las personas mayores a quedarsa en su domicilio, con la mejor calidad de vida posible, priorizando estrategias de identificación de personas con mayor riesgo de pérdida de autonomía, comorbilidad y síndromes geriátricos que pueden beneficiarse de una intervención rehabilitadora y una terapéutica más intensa. 3. Atención en la fase aguda de la enfermedad sin discriminación por criterios de edad, considerando el riesgo-beneficio en las diferentes estrategias terapéuticas. 4. Atención rehabilitadora para conseguir el máximo nivel de autonomía posible en la fase postaguda o de convalecencia y en enfermedades crónicas con tendencia a la discapacidad. 5. Atención a las personas dependientes para las actividades de la vida diaria y en las situaciones de enfermedad avanzada y terminal con objetivos de bienestar, control de síntomas y mejor calidad de vida. Para poder avanzar en la consecución de estos objetivos es necesaria la adaptación de todos los niveles asistenciales de atención primaria y atención hospitalaria, así como la creación de recursos especializados en atención geriátrica y sociosanitaria. Naturalmente, el resultado final también dependerá de la existencia de una red de servicios sociales, tanto institucionales como de soporte a domicilio o en centros diurnos. Su descripción está fuera de los objetivos del presente trabajo. La atención en los distintos niveles asistenciales La atención en la comunidad La mayor parte de las persona mayores viven en su domicilio. La reorientación de la atención primaria para la atención de una población que envejece se basa en tres aspectos fundamentales: 1. Las actividades preventivas. La atención primaria ya ha incorporado los principales hábitos preventivos de enfermedades 46 JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474 cardiovasculares, que son la primera causa de morbimortalidad en las personas mayores. También se ha avanzado en la generalización de las vacunas recomendadas, el virus de la gripe, el neumococo y la antitetánica. Sin embargo, deben añadirse otros aspectos propios de las necesidades de las personas mayores, como son las recomendaciones para mantener una alimentación saludable, la realización de ejercicio físico, la prevención de caídas o el mantenimiento de una actividad social estimulante, entre otras. 2. Detección precoz de enfermedades más frecuentes, como las cardiovasculares o el cáncer, así como de los síndromes geriátricos prevalentes, como desnutrición, caídas de repetición, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, depresión, etc. La existencia de comorbilidad, la dependencia para el desarrollo de actividades de la vida diaria o la presencia de síndromes geriátricos configuran el grupo de personas frágiles que va a requerir nuestra atención, con el objetivo de poder realizar intervenciones precoces eficaces para disminuir la pérdida de autonomía, principal reto durante el envejecimiento. 3. Potenciación de la atención domiciliaria, favoreciendo el papel de la enfermera y del trabajo en equipo y mejorando la coordinación con los servicios sociales. A estos tres aspectos cabría añadir el necesario acceso por parte de la atención primaria a la interconsulta especializada, ya sea en el domicilio por parte de equipos de valoración y soporte o ambulatoria en unidades de valoración o diagnóstico geriátrico ambulatorio. Los equipos especializados de valoración y soporte realizan una actividad compartida con atención primaria. Permiten un abordaje de situaciones complejas en el domicilio, especialmente en situaciones de enfermedad avanzada y terminal. Deben estar bien coordinados con el resto de la red de atención especializada y los servicios sociosanitarios. Las unidades de diagnóstico ambulatorio Están constituidos por equipos multidisciplinarios especializados con capacidad para realizar un diagnóstico etiológico e integral de necesidades y proponer un programa terapéutico. Deben estar ubicados en hospitales de agudos o en centros sociosanitarios con estructura de personal y tecnológica para realizar el proceso diagnóstico. Deben conocer o estar muy vinculadas al resto de recursos sociosanitarios para poder desempeñar un verdadero papel de gestor de casos si la situación lo requiere. De ser posible deben organizarse de forma que el proceso diagnóstico se realice con el mínimo número de desplazamientos posibles por parte del paciente (concepto de hospital de día evaluador). Hospitales de día Destinados a persones mayores con enfermedad o enfermos crónicos que requieren medidas integrales de soporte, rehabilitación, tratamiento o diagnóstico y seguimiento especializado en régimen ambulatorio. También en el hospital de día podemos diferenciar los hospitales de día para pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras demencias. En este caso, constituyen el lugar adecuado para establecer programas de estimulación cognitiva, estímulo y mantenimiento para las actividades de la vida diaria y soporte y formación de la familia. (1436) Hospitalización Atención hospitalaria de agudos. Algunas características —como la presencia de múltiples diagnósticos, la facilidad con que se producen nuevos problemas, como la pérdida de autonomía, la desnutrición o el síndrome confusional agudo y la mayor dificultad en la toma de decisiones clínicas complejas frente a personas de edad avanzada con enfermedades crónicas y a menudo con discapacidad— obligan a una mejor formación de todos los profesionales en atención geriátrica y al desarrollo de unidades específicas de geriatría. Según el tamaño del hospital y la situación evolutiva de la atención geriátrica, encontramos dos tipos de unidades. 1. Las unidades de agudos de geriatría (UGA). Son unidades con profesionales entrenados en el manejo del paciente geriátrico. Además del diagnóstico y el tratamiento de la situación aguda que ha motivado el ingreso, sus objetivos son la minimización de la pérdida de autonomía, la prevención o el control precoz de los problemas sobreañadidos, especialmente de los denominados síndromes geriátricos (caídas, desnutrición, pérdida de autonomía, síndrome confusional agudo, úlceras por presión, depresión...). Entre sus objetivos también está la preparación del alta para garantizar la continuidad de los cuidados, tanto si es a domicilio como si es a otro nivel de atención geriátrico. 2. Las unidades funcionales de geriatría o equipos de valoración y cuidados geriátricos ejercen un importante papel en la introducción y promoción de la atención geriátrica en el hospital. El equipo básico está formado por un médico geriatra, equipo de enfermería y trabajadores sociales. Realizan actividades de atención directa de casos complejos y desempeñan un importante papel como coordinadores de recursos entre distintos niveles de atención. La actuación de los equipos de geriatría debe estar perfectamente coordinada con los otros servicios del hospital, pero también con los servicios de media y larga estancia y de continuidad, tanto institucionales como en la comunidad, para garantizar la continuidad asistencial y el cumplimiento de las propuestas terapéuticas. Dado que hay personas mayores en todos los servicios hospitalarios, debe hacerse un esfuerzo para incorporar los aspectos relacionados con una correcta atención geriátrica en cualquiera de ellos, a partir de la formación continuada y la protocolización de las actuaciones más relevantes. Algunos aspectos organizativos pueden también contribuir a una mejor adecuación a las personas mayores; por ejemplo, la transformación de la consulta externa en programas de hospital de día con finalidad diagnóstica o la coordinación desde urgencias de los ingresos con los equipos de geriatría en situaciones de especial riesgo. Las unidades de media estancia (convalecencia-subagudos) Los cuidados de media estancia y subagudos son aquellos prestados por un equipo multidisciplinario orientados a tratar inmediatamente después de un proceso agudo uno o más problemas médicos complejos, o a administrar uno o más tratamientos técnicamente complejos a menudo en el contexto de una persona (1437) TABLA I. Dotación de servicios sociosanitarios de hospitalización y hospital de día Servicio Unidades Camas/ plazas Media estancia Convalecencia Cuidados paliativos Polivalentes 90 45 30 15 1.898 1.326 349 223 Camas/ 1.000 habitantes > 64 años 1,67 1,12 0,054* 0,20 Larga estancia 86 5.287 4,64 91 centros sociosanitarios 7.185 6,31 58 1.356 1,19 Total internamiento Hospital de día Tasas calculadas de acuerdo con los datos de población del padrón 2002. *Camas por 1.000 habitantes. TABLA II. Dotación de servicios de atención ambulatoria y equipos de valoración y soporte, 2002 UFISS PADES Unidades de valoración integral ambulatoria Geriatría 25 Geriatría 9 Paliativos 20 Paliativos 7 Demencias 21 Mixtos 7 66 Polivalentes 5 UFISS: unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias; PADES: programa de atención domiciliaria equipo de soporte. con problemas crónicos de larga duración y que no necesita previsiblemente una tecnología avanzada, aunque sí una atención médica y una alta intensidad de cuidados de enfermería y de rehabilitación. La recuperación en las capacidades para el desarrollo de las actividades de la vida diaria es uno de los objetivos más importantes. Estas unidades están ubicadas en hospitales de agudos o en centros sociosanitarios, con las características necesarias para ofrecer el servicio. Los diagnósticos más prevalentes en este tipo de unidades són las fracturas de fémur, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad cardiorrespiratoria. Los pacientes ingresan en las unidades de convalecencia fundamentalmente desde los servicios hospitalarios, y en muchas ocasiones después de la valoración de una unidad funcional de geriatría. Un porcentaje creciente ingresa desde el domicilio, remitido por atención primaria o por un equipo de soporte. Las unidades de larga estancia Son unidades ubicadas en los centros sociosanitarios o en los hospitales destinados a la atención de personas con enfermedades crónicas o secuelas de enfermedades agudas, frecuentemente con elevados niveles de dependencia para las actividades de la vida diaria y una situación médico-social que no permite su mantenimiento en el domicilio. Sus objetivos más importantes son el bienestar, la calidad de vida y el control de síntomas, mediante cuidados de enfermería, médicos y de rehabilitación de mantenimiento. Estas unidades, que requieren una cierta rotación (entre 2 y 4 pacientes/año/cama), tienen períodos de estancias muy variables entre sus usuarios, ya que si bien cualquier paciente puede ser dado de alta si la situación se estabiliza y puede ser atendido en su domicilio o en una residencia, una JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474 47 OPINIÓN EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL TABLA III. Criterios básicos de distribución de recursos según el tamaño de la población Servicio Área de influencia < 50.000 habitantes Área de influencia 50.000-100.000 habitantes Nº de áreas Larga estancia LE. Alzheimer y otras demencias LE. Neurodegenerativas y daño cerebral Media estancia. Convalecencia Media estancia. Cuidados paliativos Media estancia. Alzheimer y otras demencias Media estancia polivalente 9 Sí No No No No No 8 Sí Sí No Sí/No Sí/No Sí/No 10 Sí Sí Sí/No Sí Sí Sí 10 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Hospital de día geriátrico Hospital de día. Alzheimer y otras demencias Hospital de día. Neurodegenerativas Unidad de diagnóstico de demencias Unidad de valoración geriátrica ambulatoria Unidad de valoración ambulatoria cuidados paliativos PADES UFISS geriatría UFISS paliativos UFISS mixtas Unidades geriátricas de agudos (UGA) Sí No Sí Sí Sí Sí Además de la unidad específica Sí Sí No Consulta externa polivalente Consulta externa polivalente No Consulta externa polivalente Consulta externa polivalente Sí/No Referente Referente Sí Referente Referente Consulta externa polivalente Consulta externa polivalente Referente Referente Sí Área de influencia Área de influencia 100.000 250.000 habitantes > 250.000 habitantes Sí Sí En hospitales terciarios y de referencia Sí En hospitales generales básicos En hospitales terciarios y de referencia LE: larga estancia; UFISS: unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias; PADES: programa de atención domiciliaria equipo de soporte. buena parte de los pacientes necesitan una atención continuada y no es posible su alta durante el curso de su enfermedad. Una experiencia. La organización de servicios sociosanitarios en cataluña En Cataluña el programa “Vida als anys” fue creado para mejorar la atención a las personas mayores enfermas, pacientes crónicos y personas en situación terminal. El desarrollo de una importante red asistencial de media y larga estancia, así como de equipos de soporte y atención ambulatoria, ha permitido la aplicación de un modelo de atención geriátrica propio con actuaciones a distinto nivel asistencial que tiene en cuenta la transversalidad necesaria en los procesos de atención para garantizar la continuidad de los cuidados. Estos servicios constituyen una parte importante de los recursos necesarios para la atención a personas mayores enfermas y están integrados en el conjunto del sistema sanitario catalán con una buena coordinación con los servicios de agudos y de atención primaria (tablas 1 y 2). Para garantizar una distribución equitativa de los recursos, se han definido las áreas de influencia sociosanitaria, que vienen fijadas por los flujos de pacientes en un territorio determinado. Cataluña queda dividida, con estos criterios de planificación, en 37 áreas, 4 de las cuales corresponden a la sectorización de la ciudad de Barcelona. La distribución de los recursos en estas áreas se realiza siguiendo el criterio de mayor polivalencia en áreas de mayor población, y viceversa. En la tabla 3 se recoge un esquema con la cartera de servicios sociosanitarios, que incluye además los cuidados paliativos y la atención a las personas con enfermedad de Alzheiemer, así como la propuesta de distribución según el tamaño de la población. 48 JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474 Bibliografía general Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, Elam JT, Burns R, Akins DE. A randomized, controlled trial of a geriatric assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990,332:1752-8. Boult C, Boult L, Pacala JT. Systems of Care for Older Populations of the Future. J Am Geriatr Soc 1998;46:499-505. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995;332:1338-44. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English Sayre JA, Kane RL. Effectiveness of geriatric evaluation unit. A randomized clinical trial. N Engl J Med 1984;311:1644-70. Reuben DB, Borok GM, Wolde-Tsadik G, Ershoff DH, Fishman LK, Ambrosini VL, et al. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients. N Engl J Med 1995;332:1345-50. Salvà A, Llevadot D, Llobet S, Martínez F, Miró M, Vallès E, et al. La atención geriátrica en Cataluña. Año Gerontológico 2001;15:351-62. Salleras LL, Taberner JL, Tresserras R, Salvà A, Morera R, Martín-Zurro A, et al. Actividades preventivas en las personas mayores. Med Clin (Barc) 2001;116(Supl 1):153-7. Servei Català de la Salut. Criteris comuns mínims per a l’atenció a problemes de salut (II). Pla de Salut. Quadern núm. 8. Barcelona: Servei Català de la Salut. Àrea Sanitària, 1996. Stuck A. Trial of annual in-home comprehensive geriatric assessment for elderly people living in the community. N Engl J Med 1995;333:1184-9. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessement: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6. Ordre del 29 de maig de 1996, de creació del Programa Vida Als Anys d’atenció sociosanitària a la gent gran amb llarga malaltia (DOGC núm. 694, del 18.7.1994). Decret 242/1999, de 31 d’agost, pel qual es crea la xarxa de centres, serveis i establiments sociosanitaris d’utilització pública de Catalunya. Salvà A, Martínez F, Llobet S, Vallès E, Miró M, Llevadot D. Las unidades de media estancia-convalecencia en Catalunya. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000;35(Supl 6):31-7. Salvà A. Una experiencia de atención sociosanitaria: programa Vida Als Anys. Realidad y expectativas de futuro. Rev Administración Sanitaria 1999;11:413-28. Carpenter GI, Phillips CD, Mor V. Continuing and rehabilitative care of elderly people: a comparison of countries and settings. Age Ageing 1997;26(Supl 2):1-85. (1438)