El tratamiento ortodóncico y la reabsorción radicular. Revisión

Rev Esp Ortod 2002;32:325-31
325
Artículo original
El tratamiento ortodóncico
y la reabsorción radicular.
Revisión bibliográfica
MANUEL DE ECHAVE-KRUTWIG1
IRANTZU ARGOTE-ILARDIA2
M. Echave-Krutwig
RESUMEN
Un aspecto importante a lo largo de un tratamiento de ortodoncia es la posible aparición de complicaciones. De entre ellas,
cabe destacar la aparición de reabsorciones radiculares, cuyo problema radica en la dificultad de su prevención, ya que en ella
intervienen multitud de factores de diferente índole que pueden condicionar su desencadenamiento.
El propósito de este artículo es el de sintetizar los aspectos más relevantes respecto a las reabsorciones radiculares mediante
una revisión bibliográfica de dicho tema.
Palabras clave: Reabsorción radicular, terapia ortodóncica, factores de riesgo.
Orthodontic treatment and root resorption. Bibliographic review
Echave-Krutwig M1, Argote-Ulardia I2
ABSTRACT
An important aspect along an orthodontic treatment is the possible appearance of complications. One of them is the
appearance of root resorptions whose problem resides in the difficulty of its prevention because there are multitude factors of
different nature that can produce it.
The purpose of this article is synthesizing the most excellent aspects regarding the root resorptions by means of a
bibliographical revision of this subject. Rev Esp Ortod 2002;32:325-31
Key words: Root resorption, orthodontic treatment, risk factors.
Correspondencia:
Dr. Manuel de Echave Krutwig
Universidad del País Vasco
Facultad de Medicina y Odontología
Departamento de Estomatología
Apartado 699 – 48080 Bilbao
49
1
Profesor del Máster de Ortodoncia
Alumna del Máster de Ortodoncia
Universidad del País Vasco
2
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De Echave-Krutwing M, Argote-Ilardia I: El tratamiento ortodóncico y la reabsorción radicular. Revisión bibliográfica
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La reabsorción radicular es una complicación
del tratamiento ortodóncico que con el tiempo va
adquiriendo más resonancia debido a sus implicaciones medicolegales. La información previa al tratamiento sobre esta posible complicación a los padres del paciente, o directamente al mismo paciente
si éste es adulto, es fundamental debido a que es
muy difícil predecir su aparición.
Se han atribuido muchos significados a este
proceso, pero entre todas las definiciones ofrecidas,
una de las más recientes es la de Lucci, et al.1, que
lo define como: “Actividad cementolítica y eventualmente dentinolítica de la superficie radicular de
un elemento dentario, de naturaleza irreversible”.
Aunque el fenómeno de la reabsorción radicular
apical de dientes permanentes empezó a tratarse a
mediados del siglo XIX, no fue hasta 1932 cuando
se estableció que la terminología más correcta fuese
reabsorción y no absorción, lo que hasta entonces
llevaba a una confusión inevitable.
En cuanto a su clasificación, Andreasen2 diferencia 3 tipos de reabsorción radicular externa:
• R. superficial, que es un proceso autolimitado
que afecta a pequeñas áreas de la superficie
externa de la raíz seguida de una reparación
espontánea provenientes de zonas intactas del
ligamento periodontal.
• R. inflamatoria, donde la inflamación llega a
los tubos dentinales del tejido pulpar necrótico con una zona afectada invadida de leucocitos.
• R. reparadora o sustitutiva, donde el hueso
sustituye el material dental afectado, lo que
deriva en la anquilosis.
Según Tronstad3, la reabsorción inflamatoria
puede ser, además, de 2 tipos: reabsorción inflamatoria transitoria y reabsorción inflamatoria progresiva. La reabsorción inflamatoria transitoria
aparecería cuando el agente causal se presenta con
una mínima intensidad y durante un período corto
de tiempo. El defecto no se detectaría radiográficamente y sería reparado por un tejido similar al
cemento. Por otro lado, la reabsorción inflamatoria
progresiva aparecería si el agente causal se da
durante un largo período de tiempo en donde se
produciría la sustitución de la zona afectada por un
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INTRODUCCIÓN
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tejido similar al hueso, lo que ocasionaría la anquilosis, que se correspondería con la “reabsorción
reparadora o sustitutiva” citada por Andreasen2.
DIAGNÓSTICO
La valoración radiológica, aunque con limitaciones, es el medio más frecuente para diagnosticar el acortamiento apical de las piezas dentarias.
El diagnóstico se basa en términos de comparación, con el uso de una radiografía pretratamiento
y otra al final del mismo y debe seguir, sea cual
sea el medio radiológico adoptado, una metódica
estandarizada.
Los métodos utilizados pueden ser varios; la
mayor parte de los autores han utilizado radiografías intraorales periapicales4-12, aunque otros han
hecho uso de la ortopantomografía13-18. En un estudio reciente19, donde se comparaban las 2 técnicas
anteriores para la valoración de la reabsorción radicular y la forma de la raíz, se llegó a las siguientes
conclusiones: la forma de la raíz es mucho más
difícil de valorar en las radiografías panorámicas, y
en los casos donde los ápices no se observan bien o
existen factores que sugieren mayor riesgo de reabsorción radicular o pérdida ósea vertical las radiografías periapicales están más recomendadas. El
uso, según este mismo estudio, de las radiografías
panorámicas para medir las reabsorciones pre y
postratamiento puede sobrestimar la cantidad de
pérdida radicular en un 20% o más.
En el examen telerradiográfico utilizado por
otros autores20-22, únicamente es posible analizar los
ápices del grupo incisivo, pero no las demás piezas
debido a la superposición de las hemiarcadas.
El examen histológico de los tejidos radiculares
en vía de reabsorción es el mejor método por su
precisión y exactitud, y por la posibilidad de individualizar lesiones apicales23-27. Aunque la mayoría se
efectúan en animales, en los dientes extraídos se tiene
la ventaja de observar procesos de reabsorción en
las 4 caras de la raíz.
DISCUSIÓN
Son numerosos los factores relacionados con el
surgimiento de reabsorciones radiculares de origen
ortodóncico, por ello, realizaremos la discusión de
los mismos clasificándolos en 3 grandes grupos
conforme a los diferentes factores etiológicos.
50
1. Factores biológicos
– Susceptibilidad individual; desde hace décadas se ha citado la existencia de la susceptibilidad
individual para que se desencadenen reabsorciones
en unos individuos más que en otros. Recientemente, Kjaer18 enunció que esta tendencia individual a
las reabsorciones se da tanto en dentición temporal
como en la permanente, y con distinta intensidad en
los diferentes momentos de la vida.
– Genética; numerosos estudios sugieren la existencia de un componente hereditario para padecer
las reabsorciones radiculares con el tratamiento ortodóncico, aunque no esté aún determinado el tipo
de transmisión28.
– Factores sistémicos y nutricionales; respecto
a este apartado se ha sugerido que problemas endocrinos u hormonales pueden influir en el fenómeno
de las reabsorciones así como determinados factores
sistémicos tales como los mediadores inflamatorios
que se producen en pacientes asmáticos29. Por otro
lado, se ha discutido si la falta de calcio y vitamina
D en las dietas puede ser un factor predisponente, si
bien, no parecen ser determinantes.
– Edad cronológica; respecto a este factor, existen bastantes estudios realizados. Frente a quienes
no creen que la edad adulta represente por sí misma
un factor de riesgo en cuanto a la pérdida de soporte
apical11,14,21, otros están convencidos de lo contrario12,30-32. Estos últimos indican que se dan con más
facilidad en adultos que en adolescentes, sobre todo
al principio del tratamiento más que durante el
curso del mismo en sí. En un estudio reciente
realizado por Sameshima5, observaron mayor reabsorción en pacientes adultos, pero tan sólo en el
segmento anterior mandibular.
– Edad dental; aunque el desarrollo radicular
puede verse afectado por el movimiento dental,
parece ser que podría ocurrir si las fuerzas son
excesivas16, ya que en general las reabsorciones
son menores durante el período en que las raíces
están en desarrollo. Linge y Linge33 encontraron
una pérdida media de longitud radicular de 0,5 mm
en dientes en desarrollo tratados ortodóncicamente.
– Sexo; Spurrier, et al.34 son los únicos en atribuir
una mayor predisposición al sexo masculino. Más
numerosos son los estudios que afirman una mayor
frecuencia en las mujeres28. Esto puede ser debido a
la diferente maduración radicular, ya que los niños
51
327
son cronológicamente menos maduros que las niñas.
Por otra parte, numerosos autores no han encontrado
relación entre el sexo y la reabsorción radicular35-38.
– Hábitos; diversos autores39-41 señalan hábitos
como morderse las uñas, el bruxismo, el empuje
lingual o la interposición labial como parafunciones
especialmente yatrogénicas.
– Presencia previa de reabsorciones radiculares; existe una gran correlación entre la cantidad y
la gravedad de reabsorciones radiculares antes del
tratamiento y las reabsorciones radiculares descubiertas al retirar los aparatos42.
– Dientes traumatizados previamente; los dientes traumatizados que se mueven ortodóncicamente
son más susceptibles para desarrollar reabsorciones
durante el mismo15,41, sobre todo si previamente
existían signos de reabsorción radicular, como defiende Malmgren, et al.43.
– Dientes con tratamiento de conductos; parece
ser que los dientes endodonciados antes del tratamiento ortodóncico presentan mayor resistencia ante
las reabsorciones, debido a la mayor densidad y
dureza de la dentina de estos dientes34,44.
– Estructura facial y dentoalveolar; éstas no
parecen ser factores de riesgo45, pero hay autores
que precisan que la morfología dentofacial puede
predisponer en ciertas personas al contacto de las
raíces con la cortical ósea, lo que sí podría desencadenar estas lesiones46.
– Morfología y tamaño dentario; la presencia
de anomalías radiculares tales como dientes invaginados, dientes en forma de tubo, taurodontismo,
raíces delgadas, etc. hace que estas piezas sean más
susceptibles de sufrir reabsorción radicular18,47. De
igual forma, las raíces más cortas al inicio del
tratamiento sufren menor extensión de reabsorción,
ya que a mayor longitud requieren fuerzas más
elevadas para su desplazamiento38,48.
– Tipo de diente; la arcada maxilar muestra una
mayor prevalencia de reabsorción apical respecto a
la arcada inferior49. En orden decreciente, los dientes más afectados son los incisivos superiores, los
incisivos inferiores, la raíz distal del primer molar
inferior, el segundo premolar inferior y el segundo
premolar superior.
Los incisivos superiores son los más sensibles
debido a su morfología cónica y a la mayor canti-
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dad de movimiento que sufren durante el tratamiento ortodóncico.
– Factores oclusales; diversos autores señalan
los casos con gran resalte interincisivo como de
mayor riesgo para el desencadenamiento de las
reabsorciones radiculares5,20,22,41,50,51. Autores como
VonderAhe52, et al.12,49 no encuentran relación entre
el tipo de maloclusión y las reabsorciones radiculares. La inclusión dentaria, que generalmente afecta
al canino maxilar y los terceros molares mandibulares, pueden determinar en ocasiones un proceso
reabsortivo de las raíces de los dientes permanentes
que están en contacto con las piezas incluidas, por
lo que es un factor de riesgo preortodóncico51,53,54.
2. Factores mecánicos
– Aparatos; a menudo este factor ha sido objeto
de estudio, mediante la comparación de diversas
técnicas entre sí.
• En términos generales, los aparatos fijos son
más peligrosos que los removibles41.
• En la comparación de las técnicas de Begg y
arco de canto, algunos autores no han apreciado
diferencias significativas14, aunque Malmgrem,
et al.43 encuentran mayor frecuencia de reabsorciones radiculares en incisivos maxilares
traumatizados cuando son intruidos mediante
la técnica de Begg. En un estudio reciente13,
se concluye que la incidencia de reabsorción
apical externa es 2,3 veces mayor en la técnica de Begg que en la técnica del arco de
canto.
• El uso de elásticos intermaxilares parece también estar involucrado en el desencadenamiento de ciertas reabsorciones radiculares33.
• Extracción y no extracción: diversos análisis16,49
concluyen que la variable de tratamiento con
extracciones no está relacionada significativamente con la incidencia de reabsorción. Pero
estudios recientes4,13 sí encuentran, en cambio,
mayor incidencia en casos con extracciones.
• Expansión: la expansión rápida del paladar ha
demostrado ser especialmente productor de
reabsorciones en las piezas de anclaje55.
• La tracción extraoral promueve, a juicio de
varios autores55,56, la aparición de extensas lesiones apicales en los primeros molares maxilares.
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– Tipo de movimiento; parece ser que no existe
un movimiento dental seguro, pero es especialmente
yatrogénico el de intrusión14,32,50,57, por lo que se
deben utilizar fuerzas débiles o discontinuas, sobre
todo en pacientes adultos.
Los movimientos de inclinación y torsión en
general también son citados como de especial riesgo. Los movimientos en masa son menos problemáticos ya que la distribución de la carga aplicada al
diente se realiza a lo largo de toda la superficie del
mismo y no sólo en el ápice.
– Intensidad de la fuerza; las investigaciones de
Harry y Sims58 indican que cuanto mayor es la
intensidad de la fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones.
Para Schwartz, la fuerza que supera la presión
sanguínea de los capilares es capaz de producir lagunas de reabsorción (20-26 g/cm2). Para Kucukkeles,
et al.59 los diámetros de las lagunas de reabsorción
aumentan proporcionalmente al incremento de las fuerzas aplicadas, mientras que para otros autores60 no
existe una correlación positiva entre la intensidad de la
fuerza y la mayor extensión de las lagunas radiculares.
En general es aceptado que las fuerzas menos
lesivas son las intermitentes y ligeras en contra de
lo que se creyó durante tiempo.
– Amplitud del movimiento; varios autores61,62 confirman que este factor influiría en el desencadenamiento
de reabsorciones frente a otros que no lo relacionan63.
3. Factores biológicos y mecánicos
combinados
– Duración del tratamiento; numerosos estudios,
tanto histológicos como clínicos4,32,41,58,64, indican que
la duración del tratamiento supone un riesgo indiscutible para la aparición de estas lesiones. Sin embargo,
otros autores14,20,62 no han encontrado que la duración
del tratamiento sea un factor de riesgo.
– Reabsorción radicular detectada radiográficamente durante el tratamiento ortodóncico; si después
de 6 o 9 meses se detecta una reabsorción radicular
menor o un contorno radicular irregular se incrementa el riesgo de una reabsorción radicular posterior48.
– Recidiva; algunos autores61 creen que los dientes son propensos a una pérdida radicular adicional
durante la recaída como resultado de las fuerzas
musculares ligeras.
52
– Reabsorción radicular después de retirar el
aparato; clínicamente, la reabsorción radicular asociada con el tratamiento ortodóncico normalmente
cesa una vez el tratamiento activo termina, e incluso
se da en ellas cierta actividad reparadora en el
ápice65. Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesión dependen en su pronóstico a largo
plazo de la relación raíz/corona. La reabsorción
radicular después del tratamiento suele relacionarse
también con otras causas como el trauma oclusal,
retenedores activos y otros.
La principal consecuencia clínica de las reabsorciones radiculares es la movilidad de los dientes
afectados. Según Levander y Malmgrem66 en referencia a los incisivos superiores, observan que la movilidad empieza a presentarse cuando la longitud radicular es igual o menor a 9 mm. Cabe destacar que los
dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones,
no pierden la vitalidad ni cambian de color67.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, convendría realizar una valoración de los factores de
riesgo para poder realizar un diagnóstico lo más
precoz posible. La principal medida sería realizar
un examen radiológico dentario previo al mismo.
Para realizar un correcto seguimiento del estado
radicular de los dientes, como ya indicamos anteriormente, la radiografía periapical es la más indicada, más que la ortopantomografía y la telerradiografía lateral de cráneo. Si bien estas últimas nunca
deben faltar por razones de diagnóstico y registros en
la realización de un tratamiento de ortodoncia.
Se recomienda realizar una radiografía de control a los 6 o 9 meses después de iniciar el tratamiento, por el riesgo a que éstas vayan progresando
más durante el mismo. Varios autores64,68 aconsejan
hacer una pausa en el tratamiento de ortodoncia de
unos 2-3 meses para conseguir la reparación de las
lagunas y reducir la posibilidad de incurrir en acortamientos radiculares extensos.
Se han descrito casos en los que, tras detectarse
reabsorciones previas al tratamiento o durante el
mismo, se ha procedido a la desvitalización del
diente afectado, y ello ha supuesto reducir notablemente el riesgo del incremento de su desarrollo69.
En cuanto a la curación de la reabsorción apical
diagnosticada tras el tratamiento ortodóncico, las
53
329
conductas terapéuticas posibles van desde el tratamiento de conductos hasta la reparación del defecto
con amalgama, y, en los casos de peor pronóstico, la
extracción de la pieza afectada70.
Cuando la movilidad perniciosa se da especialmente en los dientes anteriores, Andreasen aconseja
su estabilización mediante el uso de una férula de
disclusión. Gholston71 propone además la endodoncia del diente y su tratamiento con hidróxido de
calcio, con cambios periódicos trimestrales durante
1 año, cuando es sustituido por gutapercha. Hay que
tener en cuenta una posible consecuencia de este
proceso, como es la anquilosis.
En resumen, puede decirse que la desvitalización hace a los ápices más resistentes a la aparición
de lagunas y, por ello, es idóneo cuando se detectan
raíces afectadas, tanto al inicio como durante o al
final de un tratamiento de ortodoncia.
CONCLUSIONES
La reabsorción radicular asociada a uno o más
dientes es una complicación difícilmente evitable en
un tratamiento ortodóncico, aunque en la mayoría de
los casos consiste en cambios anatomopatológicos
ligados al movimiento dentario no visibles con las
radiografías tradicionales en los tratamientos de ortodoncia. Predecir su aparición es muy difícil debido a
que, aunque existen factores que pueden influir (mecánicos, biológicos...), siempre existe una susceptibilidad individual para desarrollar las lesiones apicales.
Por ello, hemos llegado a estas conclusiones que nos
pueden ayudar a controlar este problema y evitar en
lo posible la aparición de complicaciones:
1. Cada paciente tiene una susceptibilidad individual a la reabsorción de sus raíces ante un
movimiento de ortodoncia. Este riesgo aumenta en la intrusión y la corrección del
resalte, especialmente cuando se realiza en los
incisivos maxilares.
2. El registro y diagnóstico de las lesiones radiculares debe realizarse mediante radiografías
periapicales, aconsejándose realizar controles
radiográficos al menos 1 vez al año.
3. Un inicio del tratamiento en edad joven tiene
mejor pronóstico para las raíces que aquellos
iniciados en edad adulta. Si el paciente adulto
padeciese enfermedad periodontal el riesgo se
vería incrementado.
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4. Hábitos como morderse la uñas, bruxismo o
empuje lingual precisan de especial consideración, ya que son capaces de producir reabsorciones radiculares más graves.
5. Tamaños radiculares anormales, morfologías
radiculares anómalas, lesiones radiculares previas son factores que aumentan el riesgo de
reabsorciones radiculares durante un tratamiento de ortodoncia.
6. Los elásticos verticales y de Clase II, con
independencia de la maloclusión, producen
efectos yatrogénicos.
7. Las fuerzas ortodóncicas intermitentes y ligeras tienen mejor pronóstico radicular que
aquellas que sean continuas y fuertes.
8. Siempre que no se comprometa la calidad de
terminación de un caso, el tiempo de tratamiento debe ser tan corto como sea posible.
9. La aparición de reabsorciones radiculares durante un tratamiento de ortodoncia puede ser controlada mediante la detención del tratamiento, la
utilización de férulas de disclusión y, en aquellos
casos en los que la reabsorción prosigue, mediante el tratamiento de conductos de ese diente.
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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
De Echave-Krutwing M, Argote-Ilardia I: El tratamiento ortodóncico y la reabsorción radicular. Revisión bibliográfica