Cuestionario de Salud, Alergias y Medicamentos (HMQ) Las respuestas emitidas en el siguiente cuestionario, lo protegerá a usted de fuertes interacciones y efectos secundarios producidos por medicamentos. Su farmacéutico, estará al tanto acerca de posibles alergias o interacciones que puedan causar daños a su salud. Para un mejor servicio, necesitamos saber si usted presenta alergias a algún medicamento (s) o presenta alguna condición médica específica. También necesitamos saber que medicamentos está usted tomando regularmente con o sin prescripción médica. Su privacidad es muy importante para nosotros por lo que seguimos y cumplimos con las leyes federales de privacidad y guardaremos su información de manera confidencial. Siga los pasos que se presentan a continuación: Paso 1. : Complete y verifique la información de la SECCION 1. Paso 2. : Complete todas las secciones dadas a continuación con un boligrafo de tinta azul o negra y con letra de imprenta. Paso 3. : Por favor devuelva el cuestionario completo en el sobre que le hemos provisto con nuestra dirección de correo, junto con la planilla de orden para repeticiones de medicamentos. Si usted no tiene el sobre con la dirección, por favor retorne el cuestionario a la siguiente dirección: Curant Health 200 Technology Court SE Suite B Smyrna, GA 30082 Attn: HMQ SECCION 1 : Información Personal del Paciente Nombre del Paciente: ___________________________ Sexo: M ( ) Fecha de Nacimiento (mes/dia/año) :________________ Teléfono: : F( ) Número de Identificación del paciente (localizada en su tarjeta) : ___________________ SECCION 2 : Alergias a Medicamentos Rellene completamente el ovalo si usted presenta o ha tenido alguna alergia o reacción severa a alguno de los medicamentos listados a continuación: Aspirina y Salicilatos (ejemplo: zorprin, trilisato) Codeína (ejemplo: Tylenol # 3, Lortab, Vicodin, Hydrocodona ) Eritromicina, Biaxin, Zitromax Analgésicos Antiinflamatorios No-Esteroideos (Ibuprofen, Advil, Motrin,Voltaren) Penicilinas/Cefalosporinas (ej: amoxil, amoxicilina, ampicilina,keflex,cefalexina) Sulfas (ejemplo: Septra, Bactrim, TMP/SMX ) Tetraciclinas / Doxiciclinas Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en el espacio a continuación. Ejemplo: Morfina. Otro (s): Otro (s): SECCION 3: Condición Médica del Paciente: Alguna vez su médico le ha dicho si presenta alguna de las condiciones listadas a continuación? Si es así, rellene completamente el ovalo con la condición que presente: Alergias, Rinitis, Fiebre de heno Artritis Asma Incontencia Urenia Insuficiencia Coronaria Hemofilia Presión Arterial Alta, hipertensión Diabetes Osteoporosis Colesterol Alto ( hipercolesterolemia) Angina de pecho Inflamación de los intestinos Enfermedad de Crohn Depresión Dolores de cabeza, migrañas Hipertiroidismo Efisema Pulmonar, Bronquitis Crónica Ulceras gástricas,duodenal o péptica Hiperplasia prostática Poca circulación en las piernas Reflujo Gástrico, Acidéz, Esofagitis Glaucoma Epilepsia Embolias, Accidents cerebo-vascular Infarto al Miocardio Hipotiroidismo Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en el espacio a continuación. Ejemplo: Cáncer de seno. Otro (s): Otro (s): SECCION 4 : Medicinas sin prescripción médica (OTC): Rellene completamente el ovalo para cada medicina sin prescripción médica que usted esté tomando actualmente y de manera regular. Advil®/ibuprofen, Motrin Aleve®/naproxen Prilosec OTC®/omeprazole Sominex®, Nytol®/diphenhydramina Aspirina /Bayer Tagamet®/cimetidina Benadryl®/diphenhydramina Tylenol®/acetaminofena Orudis KT®/ ketoprofena Zantac®/ranitidina Pepcid AC®/famotidina Si usted tiene alergias a algún medicamento que no esté en la lista, por favor escriba el nombre del medicamento en el espacio a continuación. Otro (s): Otro (s): SECCION 5: Medicinas con pescripción médica: Por favor escriba a continuación, las medicinas con prescripción médica que esté tomando actualmente. Esta información la puede encontrar en las etiquetas de los frascos . Si no está tomando ninguna medicina, por favor marque con una X a continuación : Ninguna ( ). Usted completó las 2 páginas? Muchas gracias por su información.