INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE RECIBIRA LA VACUNA

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INFLUENZA VACCINE CONSENT FORM
AND ADMINISTRATION RECORD
Age Group
Dosage Schedule
9 Years and older
0.5ML: One dose
3-8 Years
WyVIP Eligibility:
Medicaid
0.5 ML: One dose, if not first year
getting flu vaccine; needs booster
in 1 month for first time kids.*
Native/Alaskan American
6 Months - 35 Months
0.25 ML: One dose, if not first year
getting flu vaccine; needs booster in 1
Non-Resident
Dosage for age may vary by brand of vaccine. See package insert. month for first time kids.*
Uninsured
Insured
WY Resident
Underinsured
INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE RECIBIRA LA VACUNA
NOMBRE:_________________________________________FECHA DE:_______________________________
APELLIDO
PRIMER
NACIMIENTO
DIRECCION:_______________________________________
SEXO:
HOMBRE
MUJER
POR CORREO
CIUDAD____________________________ ESTADO_____________________CODIGO POSTAL_____________
TELEFONO_________________________
DOCTOR_____________________
He leyido o me han explcado la declaracion de informacion de la vacuna sobre el gripe y la vacuna contra el gripe. He tenido oportunidad
para hacer preguntas y he recibido respuestas apropriadas. Pienso de que entieno los benificios y riesgos de la vacuna contra el gripe y
pido que me da la vacuna o a la person nombrado para arriba, la para que soy autorizado para hace este petición (padre o guardián). Si
califico, les doy mi autorización para cobrar a Medicaid o Medicare para esta vacuna. He recibido y he leyido EL AVISO sobre Practicas de
Privacidad del Departamento de Salud de Wyoming y he tenido oportunidades para hacer preguntas sobre el uso de mi información. He
tenido la oportunidad para leer informacion sobre El Registro de Inmunización de Wyoming y les doy mi permiso para entrar mis
inmunizaciónes en el Registro de Inmunizaciónes de Wyoming.
X______________________________________________________ DATE_____________________________
FAVOR DE CONTESTAR LAS PREGUNTAS SIGUIENTES?
1. ¿Ha recibido la vacuna de gripe antes?
2. ¿Ha tenido problemas con las vacunas de gripe anteriores?
3. ¿Está enferma hoy?
4. ¿Tiene alergias de huevos o Thimerosal Mercury? (un conservante de medicinas)
(Por favor conteste “No” a la alergia de los huevos si usted puede comer comida con huevos)
5. ¿Tiene un historia del sindroma de Guilliam-Barre? (un problema neurológico)
6. ¿Si tiene menos de 9 anos de edad, a recibido la vacuna antes?
7. ¿Ha recibido la vacuna de neumonia? _____No ______Si Que ano? _____
_____No
_____No
_____No
_____No
______Si
______Si
______Si
______Si
_____No
_____No
______Si
______Si
___________________________________FOR CLINIC USE ONLY______________________________________
MEDICARE OR MEDICAID # OR OTHER PAY SOURCE __________________________________________ PAID: CASH
CHECK
CLINIC SITE_____________________________________________ VIS Date: August 11,2009
DATE VACCINE ADMINISTERED:__________________________DATE BOOSTER REQUIRED:________________________________
VACCINE MANUFACTURER & LOT NUMBER:_________________________________________________________________________
SITE OF IM INJECTION: RDT OR
LDT
OR_________
DOSE:
0.5 ML
0.25 ML
SIGNATURE AND TITLE OF VACCINE ADMINISTRATOR:________________________________________________________________
NURSE’S COMMENTS: ______________________________________________________________________________________________
*Children less than 9 years old who received one dose in their year of vaccination should have two doses four weeks apart the following year.
(8/2009 Flu Consent Spanish Form #110-S Policy #110)
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