El trastorno bipolar Francisco Toledo Universidad Internacional el Mar - FEM Molina de Segura. Julio de 2010 El médico debe asumir el dolor, la angustia, la esperanza o la desesperanza de su paciente, debe integrar todo ello en su propia vivencia y cumplir la máxima de: Curar a veces; aliviar a menudo; consolar,siempre. El trastorno bipolar es: Es una enfermedad psiquiátrica que consiste en la alteración cíclica y recurrente y ocasionalmente progresiva del estado del ánimo. Los episodios de depresión, manía y mixtos causan variaciones intensas y extremas en el ánimo, provocando alteraciones en la conducta que interfieren de forma considerable en la vida de las personas que la padecen. Estos episodios se alternan con épocas en las que el paciente se encuentra asintomático, es decir, sin síntomas afectivos de la enfermedad. Suele aparecer en edades tempranas y en ambos sexos. Es difícil de comprender y de diagnosticar durante los primeros años. Historia: ¿desde cuando se conoce? • Hay casos descritos desde la antigüedad. • Su estudio más científico comienza en el siglo XIX: – La enfermedad recibió los nombres de “locura circular” en Francia, y Psicosis Maníaco-Depresiva, en Alemania – Este último nombre ha sido el más utilizado hasta que se cambió por el de trastorno bipolar ¿Quién puede padecerlo? • Afecta a ambos sexos por igual. • Es una enfermedad familiar con un componente genético en un 50-60% de los casos. • Puede comenzar en cualquier momento de la vida, pero lo más frecuente es que comience en edades tempranas, antes de los 30 años. Etiología El TBP es la expresión de un trastorno del neurodesarrollo determinado genéticamente y modelado por la concurrencia de circunstancias de stress Genética Anomalías del neurodesarrollo Circunstancias de stress Edad de inicio del trastorno bipolar: 27 % presentan síntomas entre los 15-19 años. El trastorno bipolar es una enfermedad compleja y multidimensional Manía Manía subsindrómica (hipomanía) Manía Mantenimiento Depresión subsindrómica (distimia) Depresión ¿Es fácil de diagnosticar? • No es fácil de diagnosticar al inicio, aunque sí al cabo de varios años de evolución. • Más del 50% de los pacientes no son diagnosticados correctamente al inicio. • Correctamente diagnosticados-20% • Mal diagnosticados-31% • Sin diagnosticar-49% • El 30% de los pacientes diagnosticados de depresión tienen un trastorno bipolar. Retos Diagnósticos El Trastorno Bipolar es habitualmente infradiagnosticado o mal diagnosticado • A menudo mal diagnosticado con depresión mayor (DM) 20% – 31% de pacientes con trastorno bipolar fueron diagnosticados de DM • Dificil de reconocer la sintomatología – 34% de pacientes con trastorno bipolar estaban con síntomas >10 años antes del diagnóstico • Los pacientes mal diagnosticados no reciben la terapia adecuada 31% 49% Correctamente diagnosticados Mal diagnosticados Sin diagnosticar ¿Por qué se diagnostica poco? • Falta de consenso sobre la bipolaridad entre los profesionales. • Es preciso plantearse el diagnóstico ante la depresión. Necesita una entrevista dirigida. • Al paciente no le preocupan los síntomas hipomaníacos: aumentan el funcionamiento en muchos casos. Precisa información de los familiares. • Amplia variedad de presentaciones clínicas y motivos de consulta. • Alteraciones conductuales e irritabilidad atribuida a personalidad. ¿Por qué se diagnostica poco? (2) • Los estados mixtos no se diagnostican y se confunden con depresión agitada, trastornos de personalidad... • Diagnóstico diferencial con TDAH. • Elevada presencia de síntomas psicóticos. • El abuso de sustancias provoca atipicidad de los síntomas (disforia vs. euforia). • Otras comorbilidades (ansiedad, TCA) enturbian la presentación. • Replantearse el diagnostico según la evolución. Diagnóstico erróneo del T. Bipolar (NDMDA) Depresión Unipolar: 60 % 69 % 31% error Ansiedad: 26 % 69 % diagnósticos diagnóstico incorrectos Esquizofrenia: 18 % T. Personalidad: 17 % T. por sustancias : 14 % T. Esquizoafectivo: 11 % 35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente diagnosticados Error de diagnóstico de los primeros episodios: el primer episodio es de tipo depresivo en > 50% de los pacientes bipolares 6% 22% 72% Depresión UP Hantouche y cols., 1998. Angst y Sellaro. Biol Psychiatry, 2000. Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Porcentaje de pacientes con T. Bipolar de una muestra de pacientes con depresión seudounipolar. ¿Podemos hablar de varios tipos de trastorno bipolar? • Trastorno bipolar Tipo I, Trastorno bipolar Tipo II, Trastorno bipolar Inespecífico, Ciclotimia y Trastorno Esquizoafectivo. • Autores como Akiskal distingue también un Tipo III y un Tipo IV. • Todos los citados formarían el denominado “Espectro bipolar”. El Trastorno Bipolar Tipo I • • Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos, episodios depresivos o hipomaníacos. Puede presentar síntomas psicóticos. Trastorno Bipolar Tipo II • Se alternan episodios depresivos mayores con fases de hipomanía. Los síntomas aparecen con menor intensidad, hay un menor número de ingresos hospitalarios, sin embargo, suele haber una mayor recurrencia, es decir, un aumento en el número de episodios. • Un paciente con trastorno bipolar tipo II puede presentar un episodio maníaco o fase de manía y entonces, pasaría a ser considerado como trastorno bipolar tipo I. Ciclotimia Una serie de fluctuaciones del estado de ánimo con la presencia de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y periodos de síntomas depresivos que no podemos definir como episodio depresivo mayor , durante al menos dos años. Consecuencias del error o retraso en el diagnostico • Riesgos asociados con el uso de antidepresivos y/o antipsicóticos • Retraso en el inicio de los estabilizadores • Empeoramiento global del trastorno • Deterioro social y ocupacional • Respuesta disminuida o resistencia al tratamiento • Riesgo de suicidio • Abuso de sustancias • Aumento de la comorbilidad médica Error diagnóstico del trastorno bipolar con esquizofrenia • Diagnóstico transversal • Atribuir deterioro a las remisiones incompletas • Conductas bizarras como exclusivas de esquizofrenia • Confundir anhedonia depresiva y aplanamiento afectivo • Confundir fuga de ideas y asociaciones laxas • Los AP pueden atenuar la aceleración y expansividad sin modificar las vivencias psicóticas Akiskal y Puzantian El problema del “insight” o de la toma de consciencia de enfermedad psíquica. El enfoque terapéutico será diferente según la fase del trastorno bipolar. • Fase depresiva. • Fase subdepresiva. • Fase maníaca. • Fase hipomaníaca. • Fase mixta. • Eutimia. Hipomanía • La clave está en descubrirla (identificarla) y en llegar a hacerle aceptar al paciente que ese estado conllevaría empeoramiento futuro. • El contacto terapéutico debe hacerse desde la jovialidad. • Marca la casi obligatoriedad de tratar eventuales depresiones futuras con eutimizantes, aunque se use de forma secundaria los antidepresivos. El lado bueno de la hipomanía • Menos sueño • Más planes e ideas • Más acción y energía • Menos vergüenza, menos inhibición • Más autoconfianza • Más hablador de lo habitual • Mayor motivación en el trabajo • Humor extremadamente feliz, hiperoptimista • Más actividad social • Más juegos de palabras y bromas, se ríen más • Más actividad física • Pensamiento rápido El lado oscuro de la hipomanía • Más desplazamientos, conducción imprudente • Gastar y/o comprar más • Conducta empresarial o inversiones insensatas • Más irritable, impaciente • Fácilmente pierde la atención • Mayor actividad sexual e interés en el sexo . • Mayor consumo de café, cigarrillos • Mayor consumo de alcohol, drogas – Durante varios días el paciente presenta : – Hiperactividad – Aumento del impulso sexual – Gastos excesivos – Disminución de la necesidad de dormir – Irritabilidad – Alegría desmedida – Habla sin parar – Pensamiento muy rápido – Ideas de grandeza – Puede presentar síntomas psicóticos. La fase maníaca • Durante varios días el paciente presenta los siguientes problemas: • Apatía • Tendencia a estar en la cama o tumbado • pesimismo • Dificultad para disfrutar con lo que habitualmente le gusta • Tristeza • Falta de actividad • Ideas de culpa • Baja autoestima • Ideas de suicidio Fases depresivas La fase mixta Se dan los síntomas de un episodio depresivo y de un episodio maníaco. La alteración puede producir un importante deterioro laboral, social y de relación con los demás, puede necesitar hospitalización, y presentar síntomas psicóticos. La presencia de un episodio mixto nos da un diagnóstico de Trastorno bipolar tipo I. • Diferenciarlas de trastornos limite de personalidad, consumo de tóxicos, TAG… • Buscar en psicobiografía. • Dificultades terapéuticas con el uso de antidepresivos. • Tratar como episodio de mania. • Menor eficacia del litio. • Mas frecuente el uso de asociaciones de eutimizantes. • Control de las ideas suicidas. Episodios mixtos Cicladores rápidos • Son de difícil control. • Lo que no se debe hacer : el uso mantenido de antidepresivos . Eutimia • Los ajustes estacionales. • “El aburrimiento” de estar bien ; el olvido de las fases activas de la enfermedad. • La adherencia al tratamiento y la necesidad de la psicoeducación. La evolución del trastorno bipolar obliga a considerar todas las fases en el tratamiento ciclación rápida manía hipomanía mixtos depresión depresión subsindrómica Predisponentes a la falta de adherencia terapéutica. • Miedo a los efectos adversos del tratamiento. • Falta de conciencia de enfermedad psíquica ,no aceptación del diagnostico. • Mala alianza terapéutica. • Actitudes y creencias negativas personales o familiares hacia el tratamiento. • Uso o abuso de sustancias tóxicas. • Episodios breves para “largo tratamiento”. • Antecedentes previos de abandono del tratamiento. LA EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR SI NO SE TRATA: PROGRESIÓN DEL TRASTORNO LENTO RÁPIDO ¿Cúal es su tratamiento ? • Farmacológico y psicológico. • Diferente según la fase en que se encuentre el enfermo (eufórica o depresiva ). • La psicoeducación es uno de los pilares básicos de la estabilidad ,dirigida a enfermos pero también a familiares Aspectos terapéuticos •Tratamiento agudo de la manía •Tratamiento agudo de la depresión •Tratamiento de mantenimiento Estabilizadores del ánimo • • • • • • Litio (Plenur). Valproato (Depakine) Lamotrigina Carbamazepina (tegretol ) Oxcarbazepina Topiramato Antipsicóticos-estabilizadores del ánimo • Clozapina • Olanzapina • Amisulprida • Quetiapina • • Aripiprazol • Ziprasidona • Haloperidol • Risperidona • Paliperidona Antidepresivos • AD triciclicos , deben usarse solo en casos especiales. • IMAO no deben usarse • ISRS (SEROTONINERGICOS) • IRSN (DUALES) • DOPAMINERGICO-NORADRENERGICO • OTROS, TEC…ANSIOLITICOS. T.Bipolar-Tratamiento de Mantenimiento Implicaciones de la polaridad predominate Ziprasidona Quetiapina Lamotrigina Vieta et al, 2009 Olanzapina Valproato Litio Risperidona Aripiprazol Carbamazepina CANMAT/ISBD: Recommendations for first line treatment of acute mania Monotherapy • • • • • • • Lithium Valproate Olanzapine Risperidone Quetiapine and quetiapine XRa Aripiprazole Ziprasidone Yatham LN et al. Bipolar Disord. 2009;11:225–255. Combination therapy • Lithium or valproate + risperidone • Lithium or valproate + quetiapine • Lithium or valproate + olanzapine • Lithium or valproate + aripiprazolea Agents listed in alphabetical order aNew inclusions in 2009 guidelines Tratamientos Psicológicos en Trastorno Bipolar • Terapias sociales. • Programas de Psicoeducación • Terapia individual. • Prevenir recurrencias • Mejorar calidad de vida • Mejorar funcionamiento • Mejorar síntomas subsindrómicos • Mejorar cognición • Prevenir comportamiento suicida • Mejorar adherencia Manejo a largo plazo del trastorno bipolar: objetivos Conclusiones • El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente, que suele aparecer en edades tempranas y en ambos sexos. • Es difícil de comprender y de diagnosticar durante los primeros años, y se caracteriza por episodios de depresión y euforia de una gravedad variable. • Precisa de forma permanente de un tratamiento estabilizador que prevenga las recaídas (ciclos). PREGUNTAS Y COLOQUIO MURCIA BY SARAH TOLEDO GRACIAS POR SU ATENCIÓN Molina de Segura .16 julio de 2010 Unimar -FEM F. Toledo