Limpiar Campos ANEXO II CUESTIONARIOPARALAVALORACIÓNDE LAEXCLUSIÓNSOCIALORIESGO PROGRAMADEEMPLEOSOCIAL2016‐2017 Nodemostradasufiabilidadyvalidez. IMPORTANTE: Si no rellena todos los datos, puede dar lugar a que su solicitud no pueda ser valorada y, por lo tanto, podrá quedar excluida. INSTRUCCIONES. (Marcar con una X en los cuadros habilitados para ello, en los puntos 2, 3 y 4). Responde a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en él será mantenido en la más estricta confidencialidad. Recuerda responder a TODAS LAS PREGUNTAS, pues es imprescindible para realizar una correcta valoración. APELLIDOS, NOMBRE DNI FECHA Imprimir 1. SITUACIÓN ECONÓMICA Todas estas preguntas se refieren a lo sucedido en el mes de marzo 2016. ¿De dónde proceden los ingresos de su unidad familiar en el mes de marzo de 2016? Especificar cuantía donde proceda según cada persona. Solicitante Cónyuge /análogo Padre Madre Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Pensión no contributiva Prestación Canaria de Inserción (PCI) Prestación o subsidio por desempleo. Renta Activa de inserción del INEM (RAI) Sueldos por trabajo Pensión de jubilación contributiva Pensión de viudedad Pensión de incapacidad permanente o temporal Otras pensiones contributivas de la Seguridad Social (Orfandad, en favor de familiares) Prestación familiar por hijo a cargo discapacitado mayor de 18 años 2 2. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA Indique el régimen de tenencia de su vivienda Es en alquiler Es propiedad, pagando hipoteca Es propiedad totalmente pagada Cedida por familiares, amigos/as… Estoy acogido/a. Ocupada sin contrato (Okupa) Es compartida Es realquilada Sin vivienda (obligatorio rellenar tipo vivienda). Indique el tipo de vivienda Vivienda de la familia. Institución pública: centros de acogida. Pensión o similar Caravana, furgoneta, coche o similar. Chabola, choza o cabaña. Viviendo en la calle Otra edificación no pensada para que residan personas (conteiner, charcas) Otras (especificar) Indique los problemas que tiene su vivienda. Sin agua corriente. Sin electricidad. Sin agua caliente. Humedades Grietas Hacinamiento. Sin sistema de saneamiento. Zonas ruinosas Sin iluminación suficiente. Sin ventilación suficiente. Existencia de roedores o insectos. Fachada o paredes del exterior sin enfoscado (encalado). Fachada o paredes del interior sin pintar. Goteras. Otros datos ¿Cuántas personas viven con usted incluido?______ ¿Cuánto mide su vivienda? Riesgo de embargo ¿Tiene riesgo de embargo/lanzamiento? Sí No Indique los equipamientos que NO tiene en su vivienda. Nevera. Lavadora. Menaje. Mobiliario: cama, armario, mesa, silla. Cocina. Elementos que permiten la movilidad en la vivienda cuando hay limitaciones físicas incapacitantes. Retrete Instalación fija de baño o ducha 3 3. REDES SOCIALES Y FAMILIARES ¿Cuenta usted con apoyo familiar? Sí No ¿Cuenta usted con apoyo de amigos, vecinos, compañeros de piso? Sí No 4. COLECTIVOS DE ESPECIAL VULNERABILIDAD Para tener en cuenta este punto, es IMPRESCINDIBLE, aportar documento acreditativo al respecto. ¿Ha estado usted en alguna de las siguientes situaciones? He estado en los últimos 36 meses Centros de menores Centro de acogida de mujeres Programa de atención a víctimas de malos tratos y/o agresiones sexuales Centro de acogida de mujeres prostitutas y ex prostitutas Centro penitenciario Centro de atención a personas con problemas de adicciones Centro personas sin hogar (albergue, centros acogida, etc.) 4 DECLARACIÓN JURADA. Yo _____________________________________________________________, con DNI/NIE __________________________________________________________________________ Declaro bajo mi responsabilidad que todo lo que he manifestado en este cuestionario es cierto. Quedo informada/o y conforme de que el resultado que se obtiene a través de este cuestionario queda sujeto únicamente a los datos facilitados por mí persona en el mismo. Quedo informada/o de que, en caso de no rellenar todos los datos de este cuestionario, mi solicitud no podrá ser valorada y, por lo tanto, podrá quedar excluida. Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente en Arona a _____ de _______ de 2016. Firmado: __________________________________ 5