Guía de Protocolos de Analgesia y Anestesia más usados en la
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Guía de Protocolos de Analgesia y Anestesia más usados en la Práctica Quirúrgica. Prof. Dr. Pablo Otero MV, Esp. en Docencia Universitaria Vicepresidente de LAVECCS Profesor Regular Adjunto a Cargo Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina Dipl. Estudios Avanzados, Facultad de Cs. Veterinarias, Universidad Complutense, Madrid, España Lisa Tarragona MV, Esp. en Docencia Universitaria Docente del Área Farmacología, FCV, UBA Docente del Área de Anestesiología y Algiología Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina Andrea Zaccagnini MV, Anestesióloga del Servicio de Anestesiología del Hospital Escuela, FCV, UBA Docente del Área de Anestesiología y Algiología Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina Eduardo Esjaita MV, Esp. en Docencia Universitaria Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Escuela, FCV, UBA Docente del Área de Anestesiología y Algiología Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Área Anestesiología de la Facultad de Ciencia Veterinarias Universidad de Buenos Aires Introducción El presente apartado propone como ejercicio plantear situaciones que demanden el uso de drogas analgésicas, tanto dentro del protocolo anestésico como para el tratamiento de estados que cursan con dolor. Los casos se dividen según el grado de dolor que produzcan las maniobras médicas o la patología de base, clasificando a las mismas en cuatro categorías. A pesar de existir una variada serie de alternativas, este trabajo pauta el uso de los fármacos más empleados en la rutina de trabajo del médico veterinario. (Para el detalle técnico sobre las características particulares del tramadol se sugiere el informe técnico publicado por Laboratorios RICHMOND División Veterinaria S.A. Es importante destacar que, independientemente de las sugerencias aquí planteadas, se debe prestar atención a la clínica del paciente, pues es sabido que una misma patología puede cursar con diferente intensidad de dolor. Hay que tener presente que el dolor es una sensación subjetiva y que existen tantas variaciones en su percepción y manifestación como individuos. Para cada grupo se exponen diferentes protocolos pero se debe tener presente que existen muchas alternativas y que el médico deberá diseñar sus protocolos en función de las necesidades de su paciente, atendiendo a los principios generales de la farmacología de las drogas a emplear y a los condicionamientos y limitaciones que la patología de base determine. V 5 Abril 2016 Richmond Vet Pharma A Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Escala de dolor utilizada para clasificar a los pacientes Criterio Grado Ausencia de dolor Paciente sin dolor ni signos de incomodidad. Dolor leve Buena analgesia, sin signos de incomodidad. Reacción a la presión. Dolor fácilmente tolerable sin analgésicos. Dolor moderado Analgesia moderada. Con signos de incomodidad que empeoran con las maniobras. Dolor solamente tolerable con analgésicos. Dolor grave Paciente con dolor constante. Signos de incomodidad permanentes que empeoran con las maniobras. Dolor difícil de tolerar aun con analgésicos. El protocolo anestésico El protocolo anestésico se divide en 5 etapas. Estas deben ser consideradas independientemente del procedimiento a ejecutar. Es imprescindible que cada etapa vaya precedida por el planteo de objetivos a cumplir. 1. Evaluación del paciente › Definir el estado sanitario del paciente › Evaluar el riesgo anestésico › Determinar los requerimientos para un adecuado monitoreo 2. Premedicación › Reducir el estrés › Aportar analgesia › Compensar al paciente en caso de ser necesario 3. Inducción › Deprimir el SNC de manera rápida y segura › Evitar un impacto hemodinámico riesgoso › Mejorar el acceso a la vía aérea › En caso de procedimientos de escasa duración, asegurar un período de acción adecuado 4. Mantenimiento › Aportar la dosis justa y necesaria para mantener un grado de depresión del SNC acorde a la duración del procedimiento › Mantener un correcto nivel de analgesia › Garantizar el equilibrio hemodinámico y ventilatorio del paciente › Prevenir la deshidratación y la hipotermia 5. Recuperación › Asegurar un despertar confortable › Aportar un adecuado nivel de analgesia › Asegurar un postoperatorio sin dolor por el tiempo que sea necesario Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Grupo 1 En esta categoría se incluyen patologías en proceso de resolución, o procesos quirúrgicos electivos poco dolorosos que permiten la administración de analgesia preventiva (administrada previamente al acto anestésico). En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más bajos de dolor de la escala de medición: grado 0 y 1. Caso 1: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre estructuras tegumentarias (mastectomía simple). Premedicación: latencia 5 a 20 minutos, según la vía empleada. •Opción 1: Nalbufina (1 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM, IV. •Opción 2: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM, IV. pg. 2 richmondvet.com.ar ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Inducción: •Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a efecto. •Opción 2: T iopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto. •Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos). Mantenimiento: anestesia intravenosa El mantenimiento del plano anestesico puede llevarse a cabo mediante la administración repetida (en bolos) de un agente con propiedades hipnóticas y/o disociativas o por infusión intravenosa continua (TIVA) •Opción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg infusión: 0,12-1,2 mg/kg/hr •Opción 2: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a demanda •Opción 3: Tiopental sódico (10 mg/kg/hr) IV en infusión continua. NO superar los 60 minutos de infusión. Recuperación: •Tramadol : 2 – 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres días. •La combinación con AINES suele ser eficaz. Comentario: este protocolo puede ser insuficiente si la opción Nalbufina - Acepromacina - Propofol se emplea para extirpar mamas ubicadas en la región pectoral. La mayor eficacia analgésica del tramadol mejora el manejo del dolor aun en los casos más complicados. Se debe tener en cuenta que las incisiones de gran extensión suelen acompañarse de mayor incomodidad y dolor en el postoperatorio por lo que en estos casos se deberá prolongar hasta por lo menos 7 días el tratamiento analgésico durante la recuperación. En estos casos la infiltración de la herida con anestésicos locales, durante las primeras horas del postoperatorio es de suma utilidad. La bupivacaína 0,5% aporta un efecto analgésico que puede extenderse entre 8 y 12 horas. Caso 2: Canino. Procedimiento quirúrgico de cavidades (ovariectomía). Premedicación: •Opción 1: Tramadol (2 mg/kg) + Xilacina (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV. •Opción 2: Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,2-0,3 mg/kg) IM, IV. Inducción: •Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a efecto. •Opción 2: Tiopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto. •Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos) Mantenimiento: •Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a demanda pg. 3 •En caso de advertir relajación insuficiente o un plano anestésico inadecuado sumar Tiopental sódico 1-2 mg/kg IV lento (ver comentarios). •Opción 2: Anestesia inhalatoria •Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3% •Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 3-4% Recuperación: •Tramadol : 2 – 3 mg/kg PO cada 8 horas no menos de tres días sumado a la administración de AINES. Comentario: la ovariectomía es un procedimiento doloroso en las perras y el abordaje por el flanco incrementa los escores de dolor durante la recuperación. richmondvet.com.ar Richmond Vet Pharma A Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos En éstas no se deberán ahorrar esfuerzos en equilibrar el protocolo con agentes eficaces y de duración adecuada. Si el procedimiento es ejecutado por un cirujano diestro y el tiempo quirúrgico es corto (inferior a los 30 minutos), los efectos de la ketamina pueden perdurar durante el período de recuperación y promover una salida desagradable, con hipertono muscular, salivación y delirio. Una buena relajación muscular mejorará el acceso al campo operatorio y evitará tracciones innecesarias. El empleo de dosis mínimas de tiopental sódico sumado al uso de ketamina permitirá asegurar un plano anestésico adecuado y seguro, al tiempo que reducirá la dosis total de ketamina, lo cual redundará en una recuperación más corta, en la que las manifestaciones de excitación propias de la anestesia disociativa se encontrarán muy disminuidas. La combinacion de tramadol o nalbufina con xilacina presenta una serie de ventajas. En primer lugar, el aporte analgésico es muy superior al que cada uno de los fármacos aportaría en forma independiente. En segundo lugar permite reducir significativamente las dosis de inducción y mantenimiento, incrementando la seguridad del evento anestésico y mejorando el periodo de recuperación. Es de destacar que este tipo de cirugías se realiza sobre animales preferentemente jóvenes y sanos por lo que la morbilidad se ve poco incrementada. En caso de tratar a pacientes con riesgo aumentado la xilacina puede ser reemplazado por acepromacina a dosis de 0,05-0,1 mg/kg. Caso 3: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre estructuras osteoarticulares (fijación ósea externa en tibia). El protocolo dependerá de si se utilizan o no anestésicos locales por vía epidural. Con epidural: Premedicación: latencia 15 a 20 minutos •Nalbufina (1 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM. Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcígea) •Lidocaína 2% c/e: bloqueo lumbosacro: 0,6 mL/10 cm OC •Bupivacaína 0,5%: bloqueo lumbosacro: 0,6 mL/10 cm OC Para realizar la punción se puede realizar una inmovilización química mediante el empleo intravenoso de Ketamina 2 mg/kg + Midazolam 0,2 mg/kg. Recuperación: AINES Recuperación: AINES Comentario: durante la ejecución de un procedimiento quirúrgico bajo la acción de anestésicos locales es fundamental garantizar una buena sedación del paciente. Comentario: esta es una excelente alternativa en casos en los que no se desee utilizar anestésicos inhalatorios ni bloqueos centrales. La maniobra quirúrgica es rápida y la combinación propuesta aporta la analgesia e inconsciencia necesaria para realizar el procedimiento. Si bien se puede revertir el efecto sedante de la xilacina, la anulación concomitante del efecto analgésico cuestionaría la maniobra. Es importante considerar que la propuesta sólo será adecuada en caso de realizar maniobras a “cielo cerrado”. Para este fin, una combinación neuroleptoanalgésica es ideal. Si el paciente es robusto y se encuentra excitado, los agonistas alfa2 (xilacina) son los más indicados. Si en cambio el paciente es muy linfático o el estado general no es bueno, se podrían omitir los agonistas alfa2. Es importante infiltrar con lidocaína la zona por la que discurrirá la aguja de punción para evitar dolor, incomodidad y movimientos durante la maniobra. Los agonistas alfa2 tienen la ventaja adicional de poder ser revertidos al final del procedimiento (yohimbina 0,1 mg/kg IM, IV), acortando el tiempo de internación del paciente. La bupivacaína si bien ejerce un tiempo de analgesia mayor en el período de recuperación, prolonga la externación del paciente debido al prolongado bloqueo motor. Sin epidural: Premedicación: latencia 5 a 10 minutos. • Tramadol (1-2 mg/kg) + Xilacina (0,5-1 mg/kg) IM (IMPORTANTE: no emplear en forma conjunta Atropina) Mantenimiento parenteral • Ketamina (5-10 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV pg. 4 richmondvet.com.ar ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Caso 4: Felino. Procedimiento quirúrgico de cavidades (ovariectomía). Inducción • Xilacina (1 mg/kg) + Ketamina (7 mg/kg) IM. Duración promedio de la anestesia 20 a 30 minutos • Administrar Tramadol (1 mg/kg IV) antes de comenzar con las maniobras quirúrgicas Recuperación: AINES Comentario: en felinos los anestésicos disociativos poseen un efecto analgésico mayor que en los caninos. No obstante, la respuesta ante estímulos peritoneales o escrotales puede notarse en un alto número de individuos cuando estos agentes se utilizan sin el agregado de fármacos coadyuvantes. Por esta razón el aporte analgésico del Tramadol, se constituye en una excelente alternativa. En el felino el dolor estimula rápidamente la aparición de arritmias cardíacas, en especial contracciones ventriculares prematuras que pueden aumentar el riesgo anestésico, por esta razón la incorporación del tramadol en única dosis equilibra el protocolo garantizando un procedimiento sin dolor y con buena estabilidad cardiovascular, lo cual provee además una recuperación confortable. Por su parte los agonistas α2 (xilacina) facilitan la maniobra aportando una analgesia adecuada en procedimientos de escaso manoseo y rápida ejecución. La administración de un antiinflamatorio no esteroide consolida la analgesia durante las primeras horas del posoperatorio, donde el dolor es más intenso. No se debe caer en la tentación de considerar estos procedimientos como indoloros, ya que a pesar de su sencilla ejecución, las maniobras involucran el manejo de tejidos altamente inervados y la inflamación consecuente a las maniobras quirúrgicas aportará los neurotrasmisores para estimular receptores de dolor a menos que se ejecute un tratamiento adecuado. Grupo 2 En esta categoría tenemos procesos quirúrgicos de pacientes con un grado de leve a moderado de dolor previo, posoperatorios recientes en donde no hay gran daño tisular o patologías que cursan con procesos inflamatorios complicantes o de mayor extensión y compromiso que el grupo anterior. En este grupo se encuentran pacientes con niveles intermedios de dolor de la escala de medición, grado 1 y 2. Caso 5: Canino. Procedimiento quirúrgico en abdomen medio y caudal sin reacción peritoneal (cistotomía, ovariohisterectomía). Consideraciones previas: Cistotomía. El paciente puede ser tratado 24 a 48 horas previas a la intervención con una combinación entre Tramadol + AINE, para disminuir los signos de dolor asociados a la inflamación de las vías urinarias. En caso de inclinarse por esta opción se recomienda expandir con soluciones electrolíticas parenterales al paciente (20 mL/kg IV), para proteger al riñón, antes de realizar la inducción anestésica. Piómetra. En pacientes con colectas uterinas y compromiso de la función renal se recomienda la administración de por lo menos 20 mL/kg de solución de Ringer lactato o de cloruro de sodio antes de la inducción anestésica. Si el animal presenta signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con gran vasodilatación periférica, depresión cardiovascular e hipoalbuminemia se recomienda una fluidoterapia con expansores plasmáticos (5-10 mL/kg IV). Premedicación:latencia 15 a 20 minutos •Opción 1: Nalbufina (2 mg/kg) + Acepromacina 0,01 mg/kg) IM •Opción 2: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,01 mg/kg) IV Inducción: •Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a efecto + Diazepam (0,2 – 0,4 mg/kg., IV). •O pción 2: Tiopental sódico (5-7 mg/kg) IV a efecto. •Opción 3: Propofol (2-5 mg/kg) IV lento a efecto (administrar en 3 minutos). pg. 5 Richmond Vet Pharma A Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Mantenimiento: •O pción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV a demanda. •E n caso de advertir relajación insuficiente o un plano anestésico inadecuado sumar Tiopental sódico 1-2 mg/kg IV lento (ver comentarios). •O pción 2: Infusión continua. •K etamina 10 mg/kg/hr. •M idazolam 0,5 mg/kg/hr o Propofol 10 mg/kg/hr. •X ilacina 0,2 mg/kg/hr. (Ver manejo de infusión en comentarios). •O pción 3: Anestesia inhalatoria. •I soflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3%. •S evoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 3-4%. Recuperación: •Tramadol 1-2 mg/kg cada 8 horas no menos de 3 días Comentario: Manejo de la infusión continua: Es importante considerar el uso de la infusión continua durante procedimientos de larga duración (superior a los 40 minutos). Esta técnica emplea la misma dosis total que la administración repetida aunque presenta una serie de importantes ventajas. En primer lugar evita las fluctuaciones típicas de la administración a demanda, la cual se caracteriza por planos muy superficiales antes de la administración y muy profundos luego de ella. Luego de una dosis de carga, administrada durante la inducción, la infusión continua aporta de manera constante las dosis de los fármacos que van siendo metabolizados o eliminados del organismo, garantizando de esta manera, un plano constante. La posibilidad de regular la tasa de infusión es una ventaja adicional ya que permite ajustar la dosis a las necesidad el paciente, evitando sobredosis innecesarias y acortando el periodo de recuperación. Lo ideal es manejar cada fármaco por separado, aunque esto se hace más trabajoso. Una buena “receta” es utilizar el siguiente esquema: Paso 1: Calcular la dosis total de cada fármaco a administrar durante 60 minutos Paso 2: Diluir los fármacos, a la dosis calculada, en 100 mL de solución fisiológica estéril Paso 3: Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos) independientemente del peso del animal. Esta tasa de infusión aportará una carga de fluidos de 100 mL/hora. En caso de trabajar con pacientes de menos de 10 kg, el procedimiento se realiza de misma manera pero el volumen final de la mezcla no deberá ser superior a los 10 mL/kg/hr. Paso 2: Sumar el volumen que ocuparán los fármacos. En esta caso 4,6 + 2,3 + 1,1 = 10 mL Separar en forma estéril 90 mL de solución fisiológica e incorporar al recipiente las drogas elegidas a los volúmenes calculados. Paso 3: Administrar 30 gotas por minuto (1 gota cada 2 segundos). Si el procedimiento dura 2 horas se preparan 200 mL y así sucesivamente. Ejemplo: Paso 1: Infusión continua con Ketamina -Midazolam Xilacina en un paciente de 23 kg. Dosis de ketamina 230 mg/hr, 4,6 mL de la presentación al 5%. Dosis de midazolam 11,5 mg/hr, 2,3 mL de la presentacion al 0,5%. Dosis de xilacina 23 mg/hr, 1,1 mL de la presentación al 2%. pg. 6 richmondvet.com.ar ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Caso 6: Otitis externa. Grado de dolor moderado a grave. El dolor asociado con la otitis externa puede ser en algunos casos muy grave. El componente inflamatorio es importante en la mayoría de los casos y la utilización de AINES en forma sistémica contribuye a disminuir la inflamación, proveyendo analgesia. La combinación de glucocorticoides y tramadol durante un corto plazo arroja buenos resultados cuando el dolor es marcado. Si el dolor es moderado, la utilización de soluciones de uso tópico que contengan anestésicos locales se recomienda conjuntamente con el tratamiento de la patología de base. Las maniobras de limpieza y curaciones deben evitarse en animales sin sedación ni analgesia ya que estas pueden estimular fuertemente el sistema nociceptivo, se impone un sufrimiento innecesario al paciente y el resultado que se logra es pobre. Por otro lado, el manejo exitoso de la otitis externa incluye una limpieza profunda del oído que permitirá un examen completo del estado de la membrana timpánica, evita que los exudados y costras inactiven la medicación a aplicar y permite que las medicaciones tópicas contacten directamente con los tejidos lesionados. En animales que no presentan otro tipo de patología se recomienda la sedación con xilacina 0,5 mg/kg IM y luego la administración de una dosis baja de ketamina 2 mg/kg por vía IV, esto suele facilitar la maniobra y evita el estrés del paciente. En pacientes gerontes la utilización de tramadol 2 mg/kg en combinación con midazolam 0,5 mg/kg por vía IV lenta, se presenta como un altermativa. Además de la analgesia se deben tomar medidas que eviten que el animal se lesione a si mismo ya que esto potenciará más el dolor (sedación y collar isabelino). En casos graves, como los que comprometen estructuras profundas del conducto auditivo externo, el oído medio o interno, la instrumentación de un bloqueo nervioso periférico que involucre a los nervios auriculotemporal y auricular mayor podría contribuir a paliar el dolor y realizar el tratamiento. Bloqueo del Conducto Auditivo y Adyacencias Nervio Auriculotemporal y Auricular Mayor El nervio auriculotemporal se desprende de la rama mandibular del trigémino y pasa por caudal de la apófisis retroarticular del hueso temporal. Su bloqueo aporta analgesia al conducto auditivo externo y al oído medio permitiendo manejar el dolor en procesos crónicos, (otitis externas y medias) y equilibrar la anestesia durante intervenciones quirúrgicas, (ablación de conducto o curetaje de bulla timpánica). La aguja se inserta a 0,5 y 1,0 cm de profundidad, detrás del borde caudodorsal del músculo masetero, rostral al meato acústico externo. La maniobra se completa bloqueando el nervio auricular mayor, rama del II par cervical. Este inerva la base del conducto auditivo externo y la región parotídea. En este caso, la aguja se inserta a 0,5 y 1,0 cm de profundidad, por ventral del ala del atlas, caudal al meato auricular externo en coincidencia con el borde caudal de la glándula parótida. La arteria maxilar, de fácil visualización, sirve también de referencia, ya que el nervio en cuestión discurre por dorsal de ella. En ambos casos, se instila entre 0,5 y 2 mL de la solución anestésica elegida. Para el manejo del dolor en patologías crónicas se recomienda bupivacaína al 0,5%. Grupo 3 En esta categoría se incluyen procesos quirúrgicos de pacientes con grado moderado a grave de dolor previo, postoperatorios recientes de tejidos altamente inervados o patologías con daño tisular extenso y procesos traumáticos. En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más altos de dolor de la escala de medición que mejoran con el tratamiento, grado 2 y 3. Caso 7: Canino. Procedimiento quirúrgico sobre estructuras óseas lesionadas (osteosíntesis de rama mandibular). Premedicación: • Opción 1: Nalbufina (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM • Opción 2: Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,3-0,5 mg/kg) IM • Opción 3: Tramadol (2 mg/kg) + Xilacina (0,3-0,5 mg/kg) IM • Opción 4: Tramadol (2 mg/kg) + Acepromacina (0,05 mg/kg) IM Inducción: • Opción 1: Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV • Opción 2: Propofol (2-4 mg/kg) IV pg. 7 Richmond Vet Pharma A Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Bloqueo nervioso periférico: • Bloqueo del nervio mandibular. • Bupivacaína 0,5% o lidocaína 2% (0,5 a 1,5 mL totales). Mantenimiento: • Opción 1: Ketamina + Midazolam en bolos a demanda. • Opción 2: Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/ kg/min IV) Recuperación: • Tramadol 1 mg/kg cada 8 horas 3 días más AINE 7 días. Comentario: se recomienda mantener la vía aérea permeable, mediante un tubo endotraqueal, para evitar la aspiración. Cuando la fractura compromete sólo la rama horizontal de la mandíbula un bloqueo nervioso periférico único suele ser efectivo tanto para realizar las maniobras quirúrgicas como para aportar analgesia durante el posoperatorio inmediato. Nótese que los depresores del SNC sólo se administran con la intención de aportar hipnosis, lo cual se logra con bajas dosis del agente elegido. Los cuidados postquirúrgicos deben evitar que el paciente se automutile como consecuencia de la falta de sensibilidad en la lengua y piel de parte de la cara. Un bozal limitando la apertura de la boca evitará en parte potenciales lesiones y contribuirá con la analgesia al evitar movimiento en la región intervenida. El bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5% puede extenderse hasta 8-12 horas después de la aplicación. La opción de mantener al paciente desconectado mediante la administración a demanda de ketamina /midazolam, si el procedimiento se prolonga, es la menos adecuada. En estos casos las dosis sucesivas de la combinación son cada vez menos efectivas y duraderas por lo que el paciente termina recibiendo una dosis acumulada excesiva lo que redunda en un despertar prolongado en el que no suelen faltar signos de excitación, incoordinación y salivación. Por esta razón la administración conjunta de Propofol (0,25 mg/kg/min) o tiopental sódico 3-5 mg/kg/hora, permitirá mantener al paciente inmóvil, acortando la fase de recuperación. Bloqueo del Nervio Mandibular La rama mandibular del nervio trigémino, que proporciona inervación sensitiva a la mandíbula y las extructuras contenidas en ella, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del foramen mandibular, ubicado en rostral al ángulo de la cara medial de la mandíbula. Este se palpa con facilidad desde el interior de la boca del paciente hacia caudal del último molar. El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma percutánea introduciendo la aguja por ventral de la mandíbula hasta hacer coincidir la punta con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solución anestésica (0,25-0,5 mL). En general la resistencia a la instilación es mayor que en otros sitios debido a las características del tejido celular subcutáneo en esa zona. Caso 8: Canino. Cirugía de abdomen craneal, DTVG Comentario: es fundamental realizar la estabilización del paciente mediante maniobras de sondaje orogástrico que logren la descompresión del estómago, implementar una fluidoterapia adecuada para restablecer un estado hemodinámico e instaurar tan pronto como sea posible un protocolo analgésico. Para esto se pueden utilizar opioides o análogos, de acuerdo al criterio del profesional actuante. El megluminato de flunixin 1,1 mg/kg como antiinflamatorio y analgésico visceral suele ser efectivo. Se recomienda ejecutar profilaxis antibiótica. Una vez estabilizado el paciente y realizado el diagnóstico de la patología se puede programar la cirugía a continuación de las maniobras de estabilización o dentro de las primeras 24 horas, de acuerdo al estado general del animal y al criterio del equipo médico actuante. Las maniobras de sondaje se pueden realizar con el animal despierto en pacientes mansos y cooperativos. En pacientes de temperamento más lábil a menudo es necesario sedarlos para facilitar el trabajo y minimizar el estrés. En estos casos se puede recurrir a la utilización de una dosis baja de ketamina 2 mg/ kg sumado a una dosis alta de midazolam 0,5 mg/kg aplicado lentamente IV más la aplicación de un analgésico eficaz como el tramadol (2-4 mg/kg) que favorece además una sedación más profunda, por lo general libre de efectos adversos. Estos protocolos permiten el sondaje y posterior lavado del estómago. Una vez lograda la descompresión el alivio rápido de los pg. 8 richmondvet.com.ar ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos síntomas y del malestar del paciente contribuyen para que éste coopere sin que sea necesario administrar otra vez anestésico. La aplicación del analgésico se recomienda siempre más allá del temperamento del animal.En pacientes que se presentan con un cuadro cardíaco arritmogénico se recomienda la utilización de lidocaína en infusión continua. Esta aporta además analgesia y en general controla o disminuye las arritmias asociadas al cuadro. •Máscara de oxígeno durante 5 minutos con un Flujo de Oxígeno de 5 L/min •Opción 1: Tramadol 2 mg/kg + Midazolam 0,5 mg/kg IV + Isoflurano 3% e intubación •Opción 2: Tiopental sódico 5 mg/kg IV muy lento + Lidocaína 2 mg/kg IV e intubación. Mantenimiento: Opción A. Asumimos un paciente estable, ya premedicado (ver mas arriba) sin complicaciones cardíacas. Premedicación: • Tramadol 2-4 mg/kg IV Inducción: •Tiopental sódico 5-10 mg/kg IV, titulando la dosis en función del efecto •Propofol a efecto IV lento en no menos de 4 minutos (dosis sugerida 2 a 4 mg/kg) •Ketamina 5-10 mg/kg + Midazolam 0,2-0,5 mg/kg IV Mantenimiento: •El mantenimiento puede realizarse mediante los siguientes esquemas: •O pción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusión continua:1,2 mg/kg/hr •Opción 2: Infusión continua: •Ketamina 10 mg/kg/hr •M idazolam 0,5 mg/kg/hr o Diazepam 0,2 – 0,6 mg/kg., IV. •Xilacina 0,1 mg/kg/hr •Opción 3: Anestesia inhalatoria •Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 1,5-2 % •Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3% •Es imprescindible aportar O2 y restablecer un adecuado intercambio gaseoso que GARANTICE un paciente normoxigenado y bien ventilado. • El mantenimiento puede realizarse mediante los siguientes esquemas: •Opción 1: Propofol 0,25- 0,40 mg/kg/min IV + Ketamina bolo inicial: 0,25-0,50 mg/kg, seguida por infusión continua:1,2 mg/kg/hr •Opción 2: Infusión continua: •Ketamina 10 mg/kg/hr •Midazolam 0,5 mg/kg/hr o Diazepam 0,2 – 0,6 mg/kg., IV. •Xilacina 0,1 mg/kg/hr •Opción 3: Anestesia inhalatoria •Isoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 1,5-2 % •Sevoflurano: mantener el dial del vaporizador entre 2-3% •Es imprescindible aportar y restablecer un adecuado intercambio gaseoso que GARANTICE un paciente normoxigenado y bien ventilado. Recuperación: Analgesia postoperatoria: •Utilización de opioides a intervalos regulares (tramadol cada 6 horas). •El goteo de lidocaína aporta analgesia sistémica y potencia al tramadol haciendo al tratamiento más eficaz. Esta es una alternativa muy útil en pacientes internados que reciben fluidos en forma continua. Comentario: por supuesto que existen variadas opciones para este tipo de pacientes. A la hora de elegir las drogas tanto para el protocolo anestésico así como para el protocolo analgésico deberá tenerse en cuenta siempre que estos pacientes pueden presentar las siguientes complicaciones: •Inestabilidad cardiovascular y hemodinámica (necesidad de recurrir a la utilización de vasopresores). Recuperación: Analgesia postoperatoria: •No se recomienda la utilización de AINES debido al daño de la mucosa gástrica que presentan estos pacientes. •Se indica emplear opioides durante las primeras 48 horas. •Nalbufina 2 mg/kg cada 8 hr o Tramadol 3 mg/kg cada 8 hr durante 5 a7 días. En gran medida un adecuado aporte analgésico reduce el estrés y la respuesta simpática. Por esta razón los analgésicos deben ser empleados a dosis altas con intervalos posológicos adecuados durante un tiempo prolongado. Opción B. Paciente con cuadro arritmogénico y/o hemodinámicamente inestable Inducción: Importante: El paciente debe recibir una infusión continua de lidocaína IV a razón de 0,05 mg/kg/min. El goteo se implementa antes de aportar los fármacos inductores y se mantiene durante todo el procedimiento. pg. 9 •Arritmias cardíacas con el cuadro o durante la recuperación (48 horas posteriores a la DTVG). •Complicaciones renales y/o hepáticas en el momento de presentación o posteriores a la patología que merecen tratamiento e influye en la elección de las drogas analgésicas. Richmond Vet Pharma A Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Grupo 4 En esta categoría entrarían procesos quirúrgicos de pacientes con un marcado grado de dolor previo y la consiguiente sensibilización del tejido nervioso tanto a nivel periférico como central. Posoperatorios de cirugías que involucraron grandes extensiones de tejidos. Patologías agudas que abarcan órganos cavitarios y/o sus envolturas. En este grupo se encuentran pacientes con los niveles más altos de dolor de la escala de medición y que no mejoran totalmente con el tratamiento. Son refractarios a los esquemas terapéuticos habituales. Caso 9: Resolución de fracturas o amputación de miembro anterior. Comentario: lo más adecuado en estos pacientes es aportar una combinación de opiáceos y AINES para moderar el dolor antes de la intervención. No existe la posibilidad de administrar analgesia preventiva y la técnica anestésica estará en relación con el sitio de la lesión. Premedicación: • Nalbufina (2 mg/kg) + Xilacina (0,5 mg/kg) IM. Latencia 20 minutos. Inducción: •Ketamina (3-5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV o Diazepam 0,2 – 0,6 mg/kg., IV. •P ropofol (2-4 mg/kg) IV Bloqueo nervioso periférico: •Bloqueo del plexo axilar. •Lidocaína 1,5% c/e o Bupivacaína 0,25% 0,8 mL/kg (respetar la dosis máxima admitida para el anestésico local). Latencia 15-20 minutos. Mantenimiento: • Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/kg/min IV) •Ketamina + Midazolam en bolos a demanda •Opción 2: Infusión continua: •Ketamina 10 mg/kg/hr •Midazolam 0,5 mg/kg/hr •Xilacina 0,1 mg/kg/hr Importante: infiltrar las ramas de los nervios antes de seccionarlos con Bupivacaína 0,5% (0,5 mL) para evitar el neuroma de amputación (alodinia e hiperalgesia) y favorecer la analgesia durante el período de recuperación. Recuperación: •Administrar antieméticos en los casos en los que se omitieron los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV u Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma. •La combinación de opiáceos y AINES suele ser eficaz. •La administración de Morfina por vía epidural (abordaje lumbosacro) ha sido reseñada como útil en el manejo del dolor posamputación del miembro anterior. •Tramadol (1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE. •En casos de dolor muy intenso e incohercible colocar durante el acto operatorio un catéter en la proximidad del plexo axilar e irrigar con Bupivacaína 0,25% cada 8-12 horas. Comentario: el bloqueo del plexo axilar suele ser adecuado en el manejo de estos pacientes. Lo importante es asegurarse de lograr un bloqueo exitoso antes de comenzar con las maniobras cruentas. En pacientes magros el bloqueo paravertebral del plexo es fácil de realizar y la efectividad es mayor que la instilación subescapular. Para los abordajes proximales la anestesia inhalatoria tiene la ventaja adicional de poder asistir o controlar la ventilación en caso de ser necesario (neumotórax, parálisis frénica). El manejo del dolor deberá extenderse tanto como sea requerido ya que las interrupciones tempranas suelen causar recaídas. La acupuntura es también una herramienta terapéutica de valor a la hora de aliviar el dolor de origen neuropático. Bloqueo del plexo axilar (abordaje intraaxilar) El plexo axilar se encuentra entre la parrilla costal y la escápula a la altura de la articulación escápulo-humeral. La ubicación exacta puede determinarse dibujando una línea a lo largo de las apófisis transversas de las vértebras cervicales que, si se prolonga hacia caudal, pasa justo por el límite proximal del plexo, cuando la cabeza se encuentra en posición normal. El límite distal está marcado por otra línea, paralela a la anterior, que atraviesa a las articulaciones costocondrales de las cuatro primeras costillas. La aguja se inserta desde el extremo de la pg. 10 richmondvet.com.ar ANALGÉSICOS Y ANESTÉSICOS Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos Protocolo Analgésicos y Anestésicos en Procedimientos Específicos articulación escápulo-humeral en dirección craneocaudal, paralela al eje de la columna cervical entre la escápula y la pared del tórax, con la precaución de evitar el abordaje a la cavidad torácica. La solución se comienza a instilar a la altura del borde caudal de la primera costilla, donde se depositan entre 1 y 2 mL, luego de aspirar con la jeringa y verificar la inyección extravascular. La aguja se retira lentamente y se va depositando el resto de la solución hasta llegar al extremo opuesto. La idea es “cargar” la zona con el volumen de anestésico suficiente para asegurar un bloqueo exitoso. Para disminuir las complicaciones de una eventual punción vascular accidental se recomienda utilizar agujas de escaso calibre. Se usan agujas 22-24 G de 5 a 9 cm de longitud. El bloqueo se instala en aproximadamente 20 minutos y la duración dependerá de la droga y concentración elegidas. En pacientes concientes, cuando el bloqueo es efectivo puede observarse la típica posición de mano en gota. La dosis recomendada para la lidocaína al 2% con epinefrina es 0,5 a 0,8 mL por kg de peso corporal. Con esta técnica, el bloqueo se instala en 15 a 20 minutos y perdura entre 4 y 6 horas. Cuando se emplea bupivacaína al 0,25% a igual volumen el bloqueo sensitivo tiene una duración de entre 8 y 12 horas. Caso 10: Resolución de fracturas o amputación de miembro posterior. Dolor intenso. Comentario: lo más adecuado en estos pacientes es aportar una combinación de opiáceos y AINES para moderar el dolor antes de la intervención. La administración epidural de opioides o anestésicos locales en bajas concentraciones, para evitar el bloqueo motor, son una excelente alternativa cuando el dolor es difícil de controlar con otros medios. Al igual que en el caso anterior no existe la posibilidad de administrar analgesia preventiva. Premedicación: • Xilacina (0,5 mg/kg) + Nalbufina (1 mg/kg) IM. Latencia 10 minutos. Inducción: •Opción 1: Ketamina (5 mg/kg) + Midazolam (0,2 mg/kg) IV o Diazepam 0,2 – 0,6 mg/kg., IV. •Opción 2: Propofol (1-2 mg/kg) IV Epidural: latencia 15 a 20 minutos. (OC = longitud occipitococcígea) •Lidocaína 2% c/e: bloqueo lumbosacro: 0,8 mL/10 cm OC •Bupivacaína 0,25%: bloqueo lumbosacro: 0,8 mL/10 cm OC pg. 11 Mantenimiento: en general, si la combinación de drogas administradas durante la premedicación promueve una sedación profunda como la observada con la combinación propuesta no se precisa administrar depresores adicionales durante la cirugía. Las alternativas se describen a continuación: •Propofol en infusión continua (0,15-0,25 mg/kg/min IV) •Ketamina + Midazolam en bolos a demanda •Agente inhalatorio 0,5 CAM Isoflurano: dial del vaporizador entre 0,8-1% Sevoflurano: dial del vaporizadorentre 1-1,3% Infiltrar las ramas de los nervios antes de seccionarlos con Bupivacaína al 0,5% (0,5 mL) para evitar el neuroma de amputación (alodinia e hiperalgesia) y favorecer la analgesia durante el período de recuperación. Recuperación: • Administrar antieméticos en los casos en los que se omitieron los tranquilizantes mayores. Metoclopramida 0,2 mg/kg IV una toma u Ondansetron 0,5 mg/kg IV una toma. • La combinación de opiáceos y AINES suele ser eficaz. • La administración de Morfina por vía epidural ha sido reseñada como útil en el manejo del dolor pos amputación. Richmond Vet Pharma Protocolos Analgésicos y Anestésicos Inyectables • Tramadol 1-2 mg/kg) IV, IM, PO cada 6 horas + AINE. • En casos de dolor grave e incoercible, colocar un catéter epidural e instilar Bupivacaína 0,125% de 1 mL/10 cm OC, repitiendo en función de la evaluación clínica. Comentario: para realizar la anestesia epidural, la infiltración del trayecto de la aguja de punción con lidocaína sumada a una dosis mínima de depresores centrales durante la maniobra garantiza la inmovilidad y confort del paciente. Las primeras “gotas” del anestésico local dentro del canal epidural pueden acompañarse de una pequeña y fugaz incomodidad. Al cabo de unos minutos y luego de que la totalidad de la solución anestésica ha sido absorbida por la circulación general, los efectos depresores del anestésico local a nivel del SNC, se suman a los de las drogas administradas durante la premedicación afianzando la sedación y garantizando la inmovilidad sin necesidad de repetir agentes parenterales. Este fenómeno se expresa principalmente con la lidocaína. La bupivacaína, por su parte, cuando se utiliza al 0,5% posee el efecto analgésico residual de mayor duración. Referencias: (1) Acepromacina: Inadrim Inyectable 50 ml I Vial. Richmond Vet Pharma Inadrim Gotas 10 mL. Richmond Vet Pharma (2) Tramadol: Algen LD, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma Algen 20, 20 ml I Vial. Richmond Vet Pharma. Algen 60, 120 comprimidos. Richmond Vet Pharma. (3) Xilacina: XIlacina 20, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma XIlacina 100, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma (4) Ketamina: Ketonal 50, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma Ketonal 100, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma (6) Bupivacaína: Bupinex Vet, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma (7) Yohimbina: Yohimbine Vet, 10 mL I Vial. Richmond Vet Pharma (8) Tiopental Sódico: Pentovet, 1,0 g I Vial. Richmond Vet Pharma. (9) Propofol: Propovet, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma (10) Midazolam: Midazolam, 50 mL I Vial. Richmond Vet Pharma. (11) Diazepam: Dazam, 20 mL I Vial. Richmond Vet Pharma. (5) Lidocaína: Lidocaíne, 100 mL I Vial. Richmond Vet Pharma Bibliografía: Otero P. Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Intermédica, Buenos Aires, Argentina. 2004. Muir W, Hubbell J, Skarda R, Bednarski R. Manual de anestesia veterinaria. 3ra ed. Mosbi. 2001. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. 4ta ed. Williams & Wilkins, Baltimore, USA. 2007. Paddleford RR. Manual of Small Animal Anesthesia. 2da ed W. B. Saunders Company Ltd, London. 1999
