Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
274.773
ORIGINALES
Las experiencias disociativas diferencian
a pacientes con trastorno bipolar de los
deprimidos unipolares: papel mediador
de la ciclotimia y la subescala de urgencia
e impaciencia para la conducta de tipo A
Ketil J. Oedegaarda-c, Dag Neckelmannb, Franco Benazzid, Vigdis E.G. Syrstadb, Hagop S. Akiskalc
y Ole Bernt Fasmera,b
aDepartment
of Clinical Medicine. Section for Psychiatry. Faculty of Medicine. University of Bergen. Bergen. Noruega.
of Psychiatry. Haukeland University Hospital. Bergen. Noruega.
cInternational Mood Center. University of California. La Jolla. California. Estados Unidos.
dHecker Psychiatry Research Center. Department of Psychiatry. National Health Service. Forli. Italia.
bDivision
FUNDAMENTO: En pacientes con trastornos del
humor, con frecuencia se observan síntomas
disociativos, pero apenas se dispone de información
sobre la posible asociación con los subgrupos y
características temperamentales de estos trastornos.
MÉTODO: Se aplicó la escala de experiencia
disociativa (Dissociative Experience Scale [DES]) a 85
pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) o
trastorno bipolar II (BP-II) según los criterios del
DSM-IV. Se evaluaron tanto la disociación de amplio
espectro (puntuación total DES) como las formas
claramente patológicas de disociación (DES-taxón).
El temperamento se evaluó utilizando los criterios de
Akiskal y Mallya de los temperamentos afectivos y el
Previamente publicado en J Affect Disord. 2008;108:207-16.
Esta investigación se ha financiado con una beca sin limitaciones del
legado de Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson & Gerdt Meyer Nyquist
Conflictos de intereses: Ninguno declarado.
Correspondencia: K.J. Oedegaard.
International Mood Center. University of California.
La Jolla. California. Estados Unidos.
Correo electrónico: koedegaa@ucsd.edu; keti@haukeland.no
202
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
cuestionario de actividad de Jenkins (Jenkins Activity
Survey [JAS]) para la conducta de tipo A.
RESULTADOS: Proporcionaron respuestas válidas
para la DES 65 pacientes. Utilizando análisis de
regresión logística univariable, las puntuaciones
medias DES y DES-T fueron más altas en pacientes el
BP-II (16,8 y 12,7, respectivamente) comparado con
TDM (9 y 5,7), con odds ratio (OR) = 1,58 (intervalo
de confianza [IC] del 95%, 1,15-2,18) y OR = 1,6 (IC
del 95%, 1,14-2,25), respectivamente. No se identificó
una diferencia significativa de la puntuación DES en
pacientes con (n = 30) y sin temperamento afectivo (n
= 35): media (IC del 95%), 13,5 comparado con 10,5
(–7,8 a 1,9), p = 0,224. Sin embargo, en el subgrupo
con temperamento ciclotímico (n = 18) se obtuvieron
mayores puntuaciones DES: media (IC del 95%),
17,8 comparado con 9,7 (2,9-13,3), p = 0,003,
comparado con pacientes sin dicho temperamento.
No se observó una diferencia significativa en las
puntuaciones DES para pacientes con (n = 35) o sin (n
= 28) un patrón de conducta de tipo A (JAS > 0):
media (IC del 95%), 12,7 comparado con 10,9 (–6,8 a
3,3), p = 0,491, pero una puntuación positiva del
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
factor S en el cuestionario de JAS (subescala de
urgencia e impaciencia) se asoció con puntuaciones
DES significativamente más altas que una puntuación
negativa: media (IC del 95%), 14,9 comparado con 9
(1,1-10,7), p = 0,017, y esto siguió siendo significativo
(p = 0,005) utilizando una regresión lineal múltiple de
las puntuaciones DES comparado con puntuaciones
de la subescala JAS. Las puntuaciones DES-T fueron
significativamente más altas en pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (n = 9): media
(IC del 95%), 18,4 comparado con 6,6 (6-17,7),
p < 0,001; trastorno de la conducta alimentaria (n =
13): 14 comparado con 6,8 (1,8-12,6), p = 0,009;
síntomas psicóticos durante las depresiones (n = 9):
16,6 comparado con 6,9 (3,7-15,8), p = 0,002, y en
aquellos con antecedentes de intentos de suicidio
(n = 28): 11,9 comparado con 5,4 (2,2-10,8), p = 0,003,
pero sólo el TOC fue una variable pronóstica
independiente después de una regresión lineal
múltiple de las puntuaciones DES-T comparado con
todos los trastornos comórbidos (p = 0,043).
LIMITACIONES: La principal limitación del presente
estudio es la evaluación no enmascarada del
diagnóstico y temperamentos afectivos y la evaluación
efectuada en un estado clínico de ausencia de remisión.
CONCLUSIONES: Los síntomas disociativos
determinados con la escala de experiencia disociativa
se asocian con características bipolares, utilizando los
criterios formales del DSM-IV, temperamento
ciclotímico y la subescala de urgencia e impaciencia
del cuestionario JAS.
Palabras clave:
Disociación. Trastorno bipolar. Temperamento afectivo. Conducta de
tipo A.
Dissociative experiences differentiate
bipolar-II from unipolar depressed patients:
the mediating role of cyclothymia and the
type A behaviour speed and impatience
subscale
BACKGROUND: Dissociative symptoms are often seen
in patients with mood disorders, but there is little
information on possible association with subgroups
and temperamental features of these disorders.
METHOD: The Dissociative Experience Scale was
administered to 85 patients with a DSM-IV Major
Depressive Disorder (MDD) or Bipolar-II Disorder
(BP-II). Both broad-spectrum dissociation (DES total
score) and clearly pathological forms of dissociation
(DES-Taxon) were assessed. Temperament was
assessed using Akiskal and Mallya’s criteria of
Affective Temperaments and the Jenkins Activity
Survey (JAS) for Type A Behaviour.
RESULTS: Sixty-five patients gave valid answers to
DES. The mean DES and DES-T scores were higher
in BP-II (16.8 and 12.7 respectively) compared to
MDD (9.0 and 5.7); DES odds ratio (OR) = 1.58
(95% CI, 1.15-2.18) and DES-T OR = 1.60 (95% CI,
1.14-2.25) using univariate logistic regression
analyses. There was no significant difference in DES
score in patients with (n = 30) and without an
affective temperament (n = 35): mean (95% CI), 13.5
vs. 10.5 (–7.8 to 1.9), p = 0.224. However the
subgroup with a cyclothymic temperament (n = 18)
had higher DES scores: mean (95% CI): 17.8 vs. 9.7
(2.9-13.3), p = 0.003, compared to patients without
such a temperament. There was no significant
difference in DES scores for patients with (n = 35) or
without (n = 28) a Type A behaviour pattern (JAS >
0): mean (95% CI) 12. 7 vs. 10.9 (–6.8 to 3.3), p =
0.491, but a positive JAS factor S score (speed and
impatience subscale) was associated with
significantly higher DES scores than a negative Sscore: mean (95% CI) 14.9 vs. 9 (1.1-10.7), p =
0.017), and this was still significant (p = 0.005) using
multiple linear regression of DES scores vs. the JAS
subscale scores. DES-T scores were significantly
higher in patients with OCD (n = 9): mean (95% CI)
18.4 vs. 6.6 (6-17.7), p < 0.001; eating disorder (n =
13): 14 vs. 6.8 (1.8-12.6), p = 0.009, psychotic
symptoms during depressions (n = 9): 16.6 vs. 6.9
(3.7-15.8), p = 0.002, and in those with a history of
suicide attempt (n = 28): 11.9 vs. 5.4 (2.2-10.8, p =
0.003, but only OCD was an independent predictor
after multiple linear regression of DES-T scores vs.
all co-morbid disorders (p = 0.043).
LIMITATIONS: The major limitation of the present
study is a non-blind evaluation of affective diagnosis
and temperaments, and assessment in a nonremission clinical status.
CONCLUSIONS: Dissociative symptoms measured
with the Dissociative Experience Scale are associated
with bipolar features, using formal DSM-IV criteria,
cyclothymic temperament and the speed and
impatience subscale of the JAS.
Key words:
Dissociation. Bipolar disorder. Affective temperament. Type A
behaviour.
INTRODUCCIÓN
Los síntomas disociativos se observan en numerosos
procesos psiquiátricos, y también en los trastornos del
humor.
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
203
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
La disociación se define como la alteración de las funciones habitualmente integradas de conciencia, memoria,
identidad o percepción del entorno (American Psychiatric Association, 1994).
La escala de experiencia disociativa (Dissociative Experience Scale [DES]) es un cuestionario autoaplicable
de 28 ítems que mide la frecuencia de las experiencias
disociativas (Bernstein et al, 1986; Carlson et al, 1993).
Los individuos marcan el porcentaje de tiempo (proporcionado en incrementos del 10% que varían desde 0 a
100 en la línea de la escala de respuesta) que tienen la
experiencia descrita. La puntuación DES total es la media de las puntuaciones de todos los ítems.
La escala se concibió como un instrumento de medida
del rasgo y formula preguntas sobre la frecuencia de las experiencias disociativas en la vida diaria de los individuos.
Se desarrolló para usarla en adultos mayores de 18 años de
edad, y los ítems están expresados de modo que sean comprensibles para la mayor variedad posible de individuos y
trata de evitar cualquier experiencia social indeseable.
La DES se diseñó para usarla en determinar la contribución de la disociación en diversos trastornos psiquiátricos y como instrumento de cribado de los trastornos
disociativos (Draijer et al, 1993). Su objetivo no era ser
un instrumento diagnóstico. Se ha usado para determinar
la disociación en poblaciones no clínicas y típicamente
estos individuos obtienen una puntuación en un intervalo
estrecho del extremo inferior de la escala (valores medios de 4-8 en los diferentes estudios).
La DES se ha aplicado a pacientes con trastornos del
humor (Carlson et al, 1993) y trastorno bipolar (Nijenhuis et al, 1999) pero, hasta donde sabemos, previamente
no se han presentado datos sobre síntomas disociativos
en subgrupos de pacientes con TDM y BP-II. Estos trastornos son heterogéneos y, tanto desde un punto de vista
teórico como práctico, sería interesante investigar las posibles diferencias en la incidencia de estos síntomas.
El presente estudio forma parte de una investigación a
mayor escala sobre la fenomenología y las características
asociadas de pacientes con trastornos afectivos mayores
(Fasmer, 2001; Fasmer et al, 2001; Oedegaard et al,
2005). Además de clasificar en subgrupos a los pacientes
de acuerdo con los criterios del DSM-IV, hemos evaluado sistemáticamente otras dos dimensiones, los temperamentos afectivos (Akiskal et al, 1987; Akiskal et al,
1992) y la conducta de tipo A. El patrón de conducta de
tipo A (PCTA) es un concepto que surgió de la investigación que trataba de identificar los factores conductuales
asociados con coronariopatía y se consideró que los aspectos más críticos del PCTA eran los excesos de agresividad, impaciencia, agitación y competitividad (Friedman
et al, 1974). Hemos utilizado el cuestionario de actividad
de Jenkins (Jenkins Activity Survey [JAS]), un cuestionario autoaplicable, para evaluar los síntomas y la conducta
204
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
indicativos de PCTA (Jenkins et al, 1979). Diversos de
los patrones de PCTA son similares a los rasgos asociados con frecuencia a los trastornos bipolares (Barrick,
1999). En una publicación previa hemos demostrado una
asociación entre el factor de urgencia e impaciencia en el
JAS y el trastorno bipolar II (Oedegaard et al, 2006).
El objetivo del presente estudio ha sido examinar la
existencia de una conexión específica entre el trastorno
bipolar o las características temperamentales bipolares y
los síntomas disociativos.
MÉTODOS
Caracterización de la muestra
El grupo de estudio (n = 85) incluyó a 47 pacientes psiquiátricos ingresados en el hospital universitario de Bergen y a 38
pacientes ambulatorios en tratamiento especialista para un trastorno afectivo. Los pacientes hospitalizados fueron ingresados
consecutivamente en una sala psiquiátrica abierta de 12 camas.
Los demás pacientes procedían de la unidad de asistencia de
día o de la práctica psiquiátrica. Se incluyó a los pacientes que
cumplían los criterios DSM-IV para trastorno depresivo mayor
(TDM) o trastorno bipolar-II (BP-II) que no fuera secundario a
un proceso orgánico o a drogodependencia, tenían 18-65 años
de edad y dieron su consentimiento informado para participar.
Se excluyó a los pacientes que no hablaban noruego con la claridad suficiente para ser entrevistados sin la ayuda de un intérprete. Los pacientes psicóticos en el momento de la inclusión
no manifestaban psicosis cuando se los entrevistó. Aprobó el
protocolo de estudio el comité de investigación del centro.
Utilizamos una entrevista semiestructurada, basada en los
criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994; Fasmer, 2001) para trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar-I y II), trastornos de ansiedad
(trastorno de pánico, agorafobia, fobia específica, fobia social,
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo), trastorno de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y
bulimia nerviosa) y drogodependencia y alcoholismo. Además,
se registró la información siguiente: número de episodios depresivos, presencia de síntomas psicóticos durante el presente
episodio depresivo o los previos y antecedentes de intento de
suicidio durante el episodio afectivo actual o previamente.
Para establecer el diagnóstico de migraña se utilizó el criterio del Headache Classification Committee of the International
Headache Society (1988). Además de la migraña con y sin aura, se registró específicamente la incidencia de auras de migraña sin cefalea.
El primer autor (KJO) entrevistó a todos los pacientes, pero 10
fueron entrevistados junto con el último autor (OBF) para establecer la concordancia concerniente a la estrategia diagnóstica.
Instrumentos
Temperamentos afectivos
Los temperamentos afectivos se diagnosticaron de
acuerdo con los criterios de Akiskal et al (1987) y Akis-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
kal et al (1992), que están validados psicométricamente
(Placidi et al, 1998; Akiskal et al, 1998). Los criterios
para el temperamento ciclotímico requieren, como mínimo, tres de cinco características de cada una de las dos
series mencionadas más adelante, con un inicio precoz
indeterminado (< 21 años).
Primer grupo:
1. Hipersomnia comparada con disminución de la necesidad de sueño.
2. Introversión y absorto en sí mismo comparado con
desinhibición y búsqueda de la compañía de los demás.
3. Taciturno comparado con hablador.
4. Emotividad inexplicada comparado con jocosidad
optimista.
5. Inercia psicomotriz comparado con búsqueda agitada de actividades.
4. Sin sentido del humor.
5. Entrometido.
6. Agitación disfórica.
7. Impulsivo.
El temperamento depresivo requiere, como mínimo,
cinco de las características siguientes, con un inicio precoz indeterminado:
1. Negativo, pesimista, arisco o incapaz de divertirse.
2. Pasivo e indeciso.
3. Escéptico, hipercrítico o resentido.
4. Caviloso y dado a preocuparse.
5. Concienzudo o disciplinado.
6. Autocrítico, se reprocha y se desprecia.
7. Preocupado por la inadecuación, el fracaso y los
acontecimientos negativos hasta el punto de disfrutar
morbosamente de los fracasos.
Segundo grupo:
1. Letargo y malestar somático comparado con eutonía.
2. Embotamiento de los sentidos comparado con percepciones agradables.
3. Torpeza comparado con agudeza del pensamiento.
4. Vacilación de la autoestima alternando entre la falta de confianza en sí mismo y la confianza excesiva.
5. Cavilación pesimista comparado con optimismo y
actitudes despreocupadas.
El temperamento hipertímico requiere, como mínimo,
cinco de las características siguientes, con un inicio precoz indeterminado (< 21 años de edad):
1. Irritable, alegre/jovial, optimista en exceso o entusiasta.
2. Ingenuo, confiado en exceso, seguro de sí mismo,
fanfarrón, pomposo o exagerado.
3. Enérgico, lleno de planes, imprevisor, impaciente
con impulsividad agitada.
4. Hablador en exceso.
5. Afectuoso, búsqueda de la compañía de los demás
o extrovertido.
6. Implicado en exceso, entrometido.
7. Desinhibido, buscador de estímulos o promiscuo.
El temperamento irritable requiere, como mínimo,
cinco de las características siguientes, con un inicio precoz indeterminado (< 21 años):
1. Habitualmente malhumorado, irritable y colérico,
con eutimia infrecuente.
2. Tendencia a la cavilación.
3. Hipercrítico y resentido.
Escala de experiencia disociativa
Boe, Haslerut y Knudsen tradujeron la DES al noruego en 1992. La versión noruega se ha traducido de nuevo al inglés y ha sido aprobada por Eve B. Karlson (comunicación personal, Helge Knudsen, 2006). La versión
noruega se ha aplicado a pacientes con diferentes trastornos psiquiátricos con resultados comparables a los
encontrados en otros estudios (comunicación personal,
Helge Knudsen, 2006).
Para cada paciente, también hemos calculado la media
de los ocho ítems que comprenden el taxón DES (Waller et al, 1996; Waller et al, 1997) para obtener un instrumento de medida de la disociación patológica, y hemos calculado la media a través de todos los pacientes
para cada ítem individual. En el artículo original de Waller et al (1997), la disociación patológica se definió mediante un programa de puntuación especial pero, de
acuerdo con otro artículo (Simeon et al, 1998), simplemente hemos usado el valor medio. Los ocho ítems del
taxón DES son:
– Ítem 3: algunos individuos viven la experiencia de
encontrarse en un lugar y de no tener ni idea de cómo
han llegado hasta allí.
– Ítem 5: algunos individuos viven la experiencia de
encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias que no recuerdan haber comprado.
– Ítem 7: algunos individuos en ocasiones viven la experiencia de sentir como si estuvieran de pie junto a sí
mismos u observándose haciendo algo y en realidad se
ven como si estuvieran viendo a otra persona.
– Ítem 8: a algunos individuos les dicen que en ocasiones no reconocen a los amigos o miembros de la familia.
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
205
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
– Ítem 12: algunos individuos viven la experiencia de
sentir que otros individuos, objetos y el mundo a su alrededor no son reales.
– Ítem 13: algunos individuos viven la experiencia de
sentir que su cuerpo no parece pertenecerles.
– Ítem 22: algunos individuos consideran que en ciertas situaciones pueden actuar de un modo tan diferente
de otras que prácticamente se sienten como si fueran dos
personas distintas.
– Ítem 27: en ocasiones algunos individuos consideran que oyen voces en su cabeza que les dicen que hagan cosas o hacen comentarios sobre lo que están haciendo.
Cuestionario de actividad de Jenkins (formulario C)
El PCTA se evaluó mediante el JAS, formulario C.
Este cuestionario de múltiple opción autoaplicable y 52
ítems está destinado a medir el PCTA, definido por Jenkins como un síndrome conductual manifiesto o un estilo de vida caracterizado por una competitividad extrema, impulso orientado a logros/éxito, agresividad, impaciencia, desasosiego, agitación y sensación de que la
responsabilidad obliga a afrontar retos y de apremio del
tiempo (Jenkins et al, 1967; Jenkins et al, 1979). La
conducta de tipo B corresponde a los individuos que
manifiestan lo contrario de la conducta de tipo A, es decir, con un estilo de vida relajado, sin prisas, apacible y
satisfecho. Además, el JAS proporciona puntuaciones
de factor separadas para tres componentes del PCTA:
1. Urgencia e impaciencia (factor S). Este factor aborda la urgencia de tiempo revelada en el estilo de conducta del individuo de tipo A. Los individuos con una
puntuación alta en este factor tienen tendencia a comer
deprisa, a impacientarse con la conversación de los demás, a meterles prisa, a tener un carácter fuerte y dominante y a irritarse con facilidad.
2. Implicación laboral (factor J). Este factor expresa el
grado de dedicación a la actividad laboral. Típicamente,
los individuos con una puntuación alta en este factor refieren un trabajo complejo, de mucha presión. Siempre
trabajan y se enfrentan a plazos importantes. Prefieren
la promoción al aumento de sueldo pero suelen haber recibido ambas cosas en los últimos años.
3. Estilo duro, dominante y competitivo (factor H).
Este factor incluye la percepción de sí mismo como un
individuo duro, concienzudo, responsable, serio, competitivo y que se esfuerza mucho más que los demás. Esta
serie de rasgos indica pulsiones muy socializadas pero
intensas.
Al término de la entrevista, se proporcionó el JAS a
los pacientes con las instrucciones apropiadas para el
proceso de responder. Se solicitó a los pacientes que devolvieran lo antes posible la prueba al personal de enfer206
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
mería. Todos los formularios se puntuaron manualmente
utilizando el método descrito en el JAS Manual. Se utilizó la traducción noruega del JAS (Espenes et al, 1999).
Análisis de los datos
Para los pacientes con TDM y BP-II se estimaron las
medias y las frecuencias de las características generales
y de los síntomas disociativos (puntuaciones DES). Utilizando análisis de regresión logística univariable, calculamos las odds ratio (OR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% para la diferencia entre el TDM y
BP-II en todos los ítems. Para examinar si la asociación
entre DES y BP-II se confundía por el temperamento ciclotímico (asociado con DES), se utilizó una regresión
logística multivariable controlada para el temperamento
ciclotímico y la edad. Se calcularon y se compararon las
medias para la DES y DES-T (mediante la prueba de la t
de Student) para todos los pacientes con y sin los diferentes temperamentos afectivos, y para pacientes con y
sin temperamento ciclotímico. Se efectuó en los grupos
TDM y BP-II por separado. También estimamos las
puntuaciones medias DES y DES-T para los diferentes
procesos comórbidos y factores del JAS. Para calcular
las diferencias entre grupos, se utilizó una prueba de la t
de Student, y para determinar las variables pronósticas
independientes, se usaron análisis de regresión lineal
múltiple. Se consideró significativo un nivel de alfa de
0,05 y todos los valores de p fueron de dos colas.
Para los análisis estadísticos se utilizaron el programa
SPSS versión 14.0 y el STATA 9.2.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestran las características de los 65
pacientes con puntuaciones DES válidas, comparando la
muestra TDM (n = 41) y la BP-II (n = 24). La proporción de los que no respondieron a la DES (n = 20) entre
los pacientes TDM (n = 12) fue comparable a la de los
BP-II (n = 8) (datos no mostrados). Entre los que respondieron no se observó una diferencia significativa relativa a las variables sociodemográficas, aunque los pacientes BP-II eran más jóvenes (media, 30,8 años) que
aquellos con TDM (media, 36,2 años). Los pacientes
BP-II se caracterizaron por una frecuencia de temperamentos afectivos (en particular, temperamento ciclotímico), intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria y patrón de conducta
de tipo A (en particular, el factor S) significativamente
mayor que en aquellos con TDM.
En la tabla 2 se muestran las OR para la comparación
de DES, DES-T y los 8 ítems DES-T en pacientes BP-II
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
y TDM. Las puntuaciones tanto DES (OR = 1,58; IC del
95%, 1,15-2,18; p < 0,01) como DES-T (OR = 1,6; IC
del 95%, 1,14-2,25; p < 0,01) fueron significativamente
más altas en pacientes BP-II, con sólo reducciones menores de las OR cuando se efectuó una corrección para
la edad y el temperamento ciclotímico. En pacientes BPII sólo se identificó un aumento significativo del ítem
22 de DES-T respecto a los TDM.
La tabla 3 compara las puntuaciones DES y DES-T en
pacientes con y sin diversos temperamentos afectivos.
El temperamento ciclotímico se asoció significativamente con puntuaciones altas tanto DES como DES-T,
mientras que para los otros temperamentos afectivos no
se demostró dicha tendencia. En la tabla 4 se presentan
las puntuaciones DES y DES-T para pacientes con y sin
temperamento ciclotímico para los grupos TDM y BP-II
TABLA 1. Muestra del estudio: características clínicas comparadas de pacientes TDM y BP-II
Variables
Varones
Edad
Casado o vive en pareja
Trabajadores o estudiantes
Hospitalizados
Temperamento afectivo (cualquiera)
Temperamento ciclotímico
Temperamento hipertímico
Temperamento irritable
Temperamento depresivo
Número de episodios depresivos
Síntomas psicóticos durante depresiones
Intento de suicidio (durante la vida)
Número de trastornos de ansiedad
Trastorno de pánico
Drogodependencia
TDAH
TOC
Trastorno conducta alimentaria
Migraña
Tipo A (puntuación JAS)
Urgencia e impaciencia (puntuación JAS-H)
Estilo duro y competitivo (puntuación JAS-H)
Implicación laboral (puntuación JAS-H)
TDM (n = 41)
BP-II (n = 24)
OR
IC del 95%
26,8
36,2 ± 9,9
56
24,3
43,9
34,1
12,2
4,9
2,4
14,6
3,2 ± 4,7
14,6
26,8
1,6 ± 1,3
34,1
29,3
9,8
12,2
12,2
61
–2,3 ± 7,4
–2,5 ± 8,9
–6,7 ± 6,6
–5,4 ± 7,1
29,2
30,8 ± 8,3
37,5
12,5
50
66,7
50
4,2
8,3
4,2
4,2 ± 4,4
20,8
70,8
2,8 ± 1,2
58,3
41,7
16,6
33,3
33,3
75
3,3 ± 7,3
3 ± 9,1
–5,5 ± 6,7
–6,5 ± 7,2
1,12
0,94
0,47
0,44
1,27
3,86
7,2
0,85
3,63
0,25
1,05
1,41
6,6
2,02
2,7
1,61
1,61
2,56
3,6
1,92
1,11
1,07
1,03
0,97
0,37-3,44
0,88-0,99
0,17-1,32
0,11-1,80
0,47-3,51
1,33-11,20a
2,10-24,66b
0,07-9,88
0,31-42,40
0,03-2,25
0,94-1,17
0,43-4,66
2,16-20,28b
1,29-3,15b
0,96-7,61
0,60-4,33
0,43-6,04
0,84-7,82
1,02-12,73a
0,63-5,87
1,03-1,21b
1,01-1,14a
0,95-1,11
0,91-1,05
BP-II: trastorno bipolar; IC: intervalo de confianza; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins; OR: odds ratio; TDAH: trastorno
por déficit de atención con hiperactividad; TDM: trastorno depresivo mayor; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
ap < 0,05.
bp < 0,01.
Los datos expresan media ± desviación estándar.
TABLA 2. Puntuaciones DES y DES-T en pacientes con TDM y BP-II
Variables
DES (puntuación total: todos los ítems)
DES-T (puntuación total: ítems taxón)
DEST-ítem 3
DEST-ítem 5
DEST-ítem 7
DEST-ítem 8
DEST-ítem 12
DEST-ítem 13
DEST-ítem 22
DEST-ítem 23
TDM
(n = 41)
9 ± 8,4
5,7 ± 7,3
5,4 ± 13,1
3,7 ± 7,7
6,8 ± 13,9
1±3
11,8 ± 17,5
6 ± 17,2
9,8 ± 16,2
1,5 ± 5,3
BP-II
(n = 24)
OR
IC
del 95%
ORa
IC
del 95%a
16,8 ± 10,1
12,7 ± 10,2
8,8 ± 12,3
9,2 ± 16,9
10,9 ± 14,4
2,6 ± 6,9
19,6 ± 26,6
9,6 ± 13,7
33 ± 30,4
8,7 ± 7,7
1,58
1,6
1,02
1,04
1,02
1,08
1,02
1,01
1,05
1,05
1,15-2,18a
1,14-2,25a
0,98-1,06
0,99-1,09
0,98-1,06
0,95-1,21
0,99-1,04
0,98-1,05
1,02-1,08a
0,98-1,12
1,43
1,51
1,01-2,03b
1,08-2,12b
BP-II: trastorno bipolar; DES: escala de experiencia disociativa; IC: intervalo de confianza; IC del 95%a: IC ajustado para el temperamento ciclotímico y la edad; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada para el temperamento ciclotímico y la edad; TDAH:
trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TDM: trastorno depresivo mayor; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
ap < 0,01.
bp < 0,05.
Los datos expresan media ± desviación estándar.
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
207
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
TABLA 3. Puntuaciones DES y DES-T en los diferentes temperamentos afectivos
Variables
Temperamento ciclotímico (n = 17)
Sin temperamento ciclotímico (n = 48)
Temperamento hipertímico (n = 3)
Sin temperamento hipertímico (n = 62)
Temperamento irritable (n = 6)
Sin temperamento irritable (n = 62)
Temperamento depresivo (n = 7)
Sin temperamento depresivo (n = 58)
Cualquier temperamento afectivo (n = 30)
Sin temperamento afectivo (n = 35)
DES
17,8 ± 11,1
9,7 ± 8,4
3,7 ± 2,3
12,3 ± 9,8
10,9 ± 10,7
11,9 ± 9,4
8,1 ± 6,3
12,3 ± 10,7
13,5 ± 10,6
10,5 ± 9
p
0,003
0,14
0,869
0,287
0,224
DES-T
12,2 ± 9,3
6,9 ± 8,7
0,3 ± 0,6
8,6 ± 9,1
8,6 ± 13
8,2 ± 9
5±4
8,6 ± 9,4
8,9 ± 4
7,7 ± 9,2
p
0,038
0,123
0,965
0,322
0,602
Los valores de p son para la comparación de las puntuaciones DES y DES-T en todos los pacientes con y sin el temperamento tipo (prueba de la t de
Student).
Los valores expresan media ± desviación estándar.
TABLA 4. Puntuaciones DES y DES-T en pacientes TDM y BP-II con y sin temperamento ciclotímico
Variables
TDM
Temperamento ciclotímico (n = 5)
Sin temperamento ciclotímico (n = 35)
BP-II
Temperamento ciclotímico (n = 12)
Sin temperamento ciclotímico (n = 12)
DES
p
DES-T
p
16,4 ± 16
7,9 ± 6,6
0,033
7,6 ± 9,4
5,4 ± 7
0,529
18,4 ± 9,2
15,1 ± 11,1
0,441
14 ± 8
11,3 ± 11,6
0,522
BP-II: trastorno bipolar; DES: escala de experiencia disociativa; TDM: trastorno depresivo mayor.
Los valores de p son para la comparación de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes TDM y BP-II con y sin temperamento ciclotímico (prueba
de la t de Student).
Los datos expresan media ± desviación estándar.
por separado; los pacientes TDM con temperamento ciclotímico obtuvieron puntuaciones DES significativamente más altas que los TDM sin dicho temperamento.
También merece la pena mencionar que estos pacientes
TDM obtuvieron puntuaciones DES iguales a las de pacientes BP-II.
La tabla 5 muestra las puntuaciones DES y DES-T en
relación con los diferentes trastornos comórbidos y síntomas. Aunque las puntuaciones DES y DES-T aumentaron significativamente en pacientes con trastornos de
la conducta alimentaria, TOC, depresión psicótica y
conducta suicida, en la DES-T sólo el TOC (p = 0,043)
siguió siendo una variable pronóstica significativa después de la regresión lineal múltiple de las puntuaciones
DES y DES-T comparado con todos los trastornos comórbidos/síntomas.
En la tabla 6 se muestran las puntuaciones DES y
DES-T en relación con la escala de actividad de Jenkins
(JAS). Se obtuvieron puntuaciones DES y DES-T significativamente más altas en pacientes con una puntuación
positiva del factor S del JAS (la subescala de urgencia e
impaciencia del constructo de tipo A) y esta relación siguió siendo significativa para el factor S del JAS en el
DES (p = 0,044) después de una regresión lineal múltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con
todas las puntuaciones de la subescala del JAS.
208
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
DISCUSIÓN
Hallazgos destacados
El hallazgo principal del presente estudio es una mayor prevalencia de síntomas disociativos en pacientes
con un trastorno BP-II comparado con los TDM. Además, encontramos que el nivel de síntomas disociativos
se relaciona con características temperamentales, según
lo demostrado para pacientes con un temperamento ciclotímico y para pacientes con una puntuación positiva
en la subescala de urgencia e impaciencia del JAS. Es
interesante destacar que los pacientes con TDM y un
temperamento ciclotímico obtuvieron puntuaciones
DES significativamente más altas que los TDM sin dicho temperamento y sus puntuaciones fueron equivalentes a las obtenidas en pacientes BP-II. Esto coincide con
las pruebas sustanciales que respaldan la división de pacientes con un temperamento ciclotímico del depresivo
unipolar, y en un grupo bipolar (Akiskal et al, 1992;
Akiskal, 1996). Previamente, hemos descrito (Oedegaard et al, 2006) que el PCTA está asociado con un temperamento ciclotímico, mientras que en individuos con
una conducta de tipo B encontramos temperamentos depresivos. La diferencia de la puntuación en el JAS entre
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
TABLA 5. Puntuaciones DES y DES-T en diferentes procesos comórbidos
Variables
Trastorno conducta alimentaria (n = 13)
Sin trastorno conducta alimentaria (n = 52)
Trastorno de pánico (n = 37)
Sin trastorno de pánico (n = 37)
TOC (n = 9)
Sin TOC (n = 56)
Depresión psicótica (n = 9)
Sin depresión psicótica (n = 56)
Intento de suicidio (n = 28)
Sin intento de suicidio (n = 37)
Drogodependencia (n = 20)
Sin drogodependencia (n = 45)
DES
17,3 ± 12,5
10,5 ± 8,6
11,9 ± 7,3
11,8 ± 11,4
22,7 ± 10,7
10,1 ± 8,5
18,3 ± 13,7
10,8 ± 8,7
15,3 ± 11,1
9,3 ± 7,8
14,7 ± 9,8
10,6 ± 9,6
pa
pb
0,023
0,279
0,976
0,649
< 0,001
0,084
0,033
0,518
0,012
0,138
0,117
0,306
DES-T
14 ± 9,9
6,8 ± 8,3
8 ± 7,5
8,3 ± 10,2
18,4 ± 10,6
6,6 ± 7,7
16,6 ± 14,1
6,9 ± 7,3
11,9 ± 10,7
5,4 ± 6,4
11,5 ± 10,3
6,8 ± 8,1
aValores de p para la comparación de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes con y sin el trastorno comórbido (prueba de
bValores de p para la regresión lineal múltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con los trastornos comórbidos.
pa
pb
0,009
0,215
0,905
0,57
< 0,001
0,043
0,002
0,106
0,003
0,072
0,052
0,201
la t de Student).
Los datos expresan media ± desviación estándar.
TABLA 6. Puntuaciones DES y DES-T en la subescala del cuestionario JAS
Variables
JAS tipo A puntuación > 0 (n = 35)
JAS tipo A puntuación < 0 (n = 28)
JAS factor S puntuación > 0 (n = 31)
JAS factor S puntuación < 0 (n = 31)
JAS factor H puntuación > 0 (n = 14)
JAS factor H puntuación < 0 (n = 49)
JAS factor J puntuación > 0 (n = 12)
JAS factor J puntuación < 0 (n = 51)
DES
12,7 ± 9,5
10,9 ± 10,5
14,9 ± 11,8
9 ± 6,6
11,1 ± 9,4
12,1 ± 10,1
9,7 ± 9,6
12,4 ± 9,9
pa
pb
0,491
0,35
0,017
0,005
0,744
0,841
0,389
0,532
DES-T
9,2 ± 9,3
7,1 ± 9
10,6 ± 10,3
6 ± 7,3
7,6 ± 10,6
8,4 ± 8,8
6,9 ± 11,4
8,6 ± 8,6
pa
pb
0,374
0,952
0,044
0,089
0,755
0,757
0,572
0,846
DES: escala de experiencia disociativa; JAS: cuestionario de actividad de Jenkins.
aValores de p para la comparación de las puntuaciones DES y DES-T en pacientes con y sin puntuaciones positivas en la subescala JAS (prueba de la
t de Student).
bValores de p para la regresión lineal múltiple de las puntuaciones DES y DES-T comparado con puntuaciones en la subescala JAS.
Los datos expresan media ± desviación estándar.
pacientes unipolares y bipolares se debió a una divergencia en la escala del factor S. Este factor también explicó la asociación positiva entre el temperamento ciclotímico y las puntuaciones elevadas en el JAS. En éste,
se considera que es el factor que detecta el rasgo temperamental más estable (el factor genético más potente) y
es muy poco probable que esté influido por factores medioambientales o un cambio del estilo de vida (Jenkins
et al, 1971). Igualmente, se sabe que la ciclotimia es un
rasgo genético (Evans et al, 2005). Todos estos hallazgos indican una asociación entre los síntomas disociativos y la bipolaridad, evaluada tanto por criterios clínicos estrictos (DSM-IV) como por características temperamentales.
Implicaciones clínicas
En conjunto, el uso de las puntuaciones DES-T (Waller et al, 1996; Modestin et al, 2004) no proporciona información adicional comparado con las DES, pero pone
en claro que los síntomas en la muestra de pacientes del
presente estudio no sólo son fenómenos disociativos
normales, sino que, de hecho, representan síntomas patológicos.
El trastorno BP-II y los trastornos relacionados del espectro bipolar se caracterizan por una serie de procesos
tanto psiquiátricos como somáticos comórbidos (Vieta
et al, 2000). Silberman et al (1985) describieron una serie de síntomas transitorios, como desrealización y amnesia, que afectaron con más frecuencia a pacientes con
trastornos afectivos (principalmente bipolares) y epilepsia parcial compleja que a los individuos de control; es
interesante mencionar que estos síntomas psicosensoriales fueron mayores entre individuos que respondían al
tratamiento con litio. Previamente hemos encontrado
que la migraña se asocia con el trastorno bipolar II y
también hemos argumentado que esta entidad puede
usarse como marcador de la bipolaridad en pacientes
con trastornos depresivos unipolares, definidos mediante el DSM-IV. En el presente estudio, no encontramos
una conexión específica entre la migraña y los síntomas
disociativos. De forma parecida, no hemos encontrado
ninguna asociación con la conducta de tipo A (OedegaPsiq Biol. 2008;15(6):202-13
209
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
ard et al, 2006). Por lo tanto, parece ser que la migraña
y los síntomas disociativos por una parte y la conducta
de tipo A por otra podrían asociarse con diferentes aspectos de la bipolaridad.
Las puntuaciones DES obtenidas en el presente estudio aparentemente se encuentran en los mismos límites
que las descritas en otros estudios que han investigado
los trastornos afectivos. Carlson et al (1993) publicaron
dos estudios de pacientes con trastornos afectivos que
obtuvieron valores medios en la DES de 12,7 y 6,0. El
grupo de Knudsen (comunicación personal, Helge
Knudsen, 2006), en un estudio que utilizó la versión noruega de la DES, encontraron una puntuación media de
11 entre 27 pacientes con trastornos afectivos. En un estudio efectuado en pacientes psiquiátricos hospitalizados la puntuación media en la DES fue de 13,7 (Modestin et al, 1996). En un grupo de 23 pacientes bipolares,
Nigenhuis et al (1999) encontraron que la puntuación
DES media fue de 11,1, aunque no se especificó el tipo
de trastorno bipolar.
Cuando se compararon las puntuaciones en los ocho
síntomas individuales que comprenden el taxón DES,
los pacientes BP-II obtuvieron puntuaciones más altas
que los TDM en todos los ítems, pero la diferencia más
marcada se observa para el ítem 22, que describe la sensación de ser dos personas distintas en situaciones diferentes, y éste fue el único ítem pronóstico independiente. Puesto que los pacientes BP-II experimentan cambios del humor más acusados que abarcan una variedad
más amplia de alteraciones conductuales que aquellos
con depresión unipolar, no resulta sorprendente que sea
precisamente este ítem el que diferencie mejor estos
grupos. Este hallazgo también respaldaría la hipótesis de
que los trastornos disociativos graves (trastorno de identidad disociativa) podrían extenderse en continuidad con
los bipolares (Savitz et al, 2004). La diferencia que hemos encontrado entre pacientes BP-II y TDM respalda
los hallazgos de Akiskal et al (1995) de que la despersonalización es uno de los factores que caracterizan a los
pacientes unipolares en el periodo basal que se convierten a un patrón BP-II durante el seguimiento prospectivo.
No conocemos otros estudios que hayan examinado
específicamente a pacientes bipolares en comparación
con aquellos con depresiones unipolares, y no hemos
encontrado otros estudios sobre temperamentos afectivos y DES. Sin embargo, en una muestra de pacientes
hospitalizados con diferentes diagnósticos y algunos individuos no clínicos, Grabe et al (1999) describieron
que ninguna de las dimensiones del temperamento evaluadas en el cuestionario Cloningers Temperament and
Character Inventory predijo las puntuaciones en la DES.
Por esta razón, llegaron a la conclusión de que es probable que los factores genéticos desempeñen un papel me210
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
nor en los fenómenos disociativos. Por otra parte, en
una muestra no clínica, Maremmani et al (2005) han
descrito una relación entre las puntuaciones obtenidas
en el Cloningers Tridimensional Personality Questionnaire y los temperamentos afectivos. La conducta de
búsqueda de novedades se relacionó con el temperamento hipertímico y ciclotímico y se observó una asociación
entre éste y la evitación de los efectos perjudiciales. Por
esta razón, habría sido previsible una asociación entre
las puntuaciones DES y algunas de las dimensiones
temperamentales del Cloninger. En realidad, dicha asociación se ha demostrado para pacientes con un trastorno de despersonalización (Simeon et al, 1998, 2002).
Las puntuaciones DES se correlacionaron significativamente con la evitación de los efectos perjudiciales. Por
lo tanto, esto coincide con el hallazgo del presente estudio de una asociación entre puntuaciones DES más altas
y un temperamento ciclotímico.
Los trastornos bipolares tienen un componente genético
potente y posiblemente los temperamentos afectivos son
intermedios (“endofenotipos”) entre los factores genéticos y los trastornos clínicos manifiestos (Evans et al,
2005), de modo que nuestros estudios indican una posible
base genética de los síntomas disociativos. Respalda esta
afirmación un estudio efectuado en gemelos (Jang et al,
1998) en el que se encontró que las influencias genéticas
explicaron el 48-55% de la variancia en las puntuaciones
obtenidas en la DES. No obstante, también es posible que
la conducta asociada con los temperamentos afectivos y
los trastornos del humor predisponga a estos individuos a
lo conflictos y crisis interpersonales que, a su vez, den lugar a acontecimientos traumáticos asociados con el desarrollo de síntomas disociativos (Carlson et al, 1993; Kaplan et al, 1998). No obtuvimos sistemáticamente información concerniente a acontecimientos traumáticos
previos y, por lo tanto, no es posible afirmar si nuestros
hallazgos se relacionan con dichos acontecimientos.
En la muestra del presente estudio no encontramos diferencias de sexo. Esto coincide con los hallazgos de
Ross et al (1990) en un estudio que incluyó una muestra
de la población general y también con los de Bernstein
et al (1986) y Spitzer et al (2003) en diferentes muestras
clínicas y no clínicas. Sin embargo, en un estudio efectuado en pacientes hospitalizados con drogodependencia
o alcoholismo, Karadag et al (2005) encontraron que las
mujeres obtuvieron puntuaciones más altas que los varones (36,7 comparado con 24,3).
En una muestra de la población general se ha descrito
una correlación negativa baja entre la puntuación DES y
la edad (Ross et al, 1990; Bernstein et al, 1986). No encontramos ninguna correlación con la edad, pero claramente la muestra del presente estudio es diferente.
En una serie de estudios los síntomas disociativos se
han investigado en pacientes con trastornos de ansiedad
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
y TOC. En un estudio efectuado en adolescentes, utilizando la escala de experiencia disociativa en adolescentes (Muris et al, 2003), las puntuaciones más altas se relacionaron tanto con los síntomas de un trastorno de estrés postraumático (TEPT) como con otros síntomas de
trastorno de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, TOC y trastorno de pánico). Cassano et al (1989) documentaron que la desrealización y despersonalización
fueron habituales durante los ataques de pánico y se relacionaron con una forma más grave de trastorno de pánico. Sin embargo, utilizando la DES en pacientes con
trastorno de pánico, Ball et al (1997) describieron puntuaciones bajas, dentro de los límites no patológicos
(media en los límites de 4-5). Las puntuaciones DES más
altas se asociaron con síntomas depresivos comórbidos.
Esto coincide con los resultados del presente estudio de
que los síntomas disociativos no se asocian específicamente con el trastorno de pánico. En el presente estudio,
las puntuaciones DES más altas correspondieron a pacientes con TOC. Ross et al (1988) han señalado que es
posible una superposición fenomenológica entre un trastorno múltiple de la personalidad y algunos casos de
TOC y que los pacientes TOC con características disociativas pueden ser un grupo diferente. Goff et al (1992)
encontraron puntuaciones de disociación ligeramente
más altas en pacientes con TOC que en individuos de
control, sanos y comparables a las de aquellos con otros
trastornos de ansiedad. Merckelbach et al (2000) encontraron una puntuación DES media de 24,5 en 19 pacientes con TOC, comparado con 12,6 en 16 individuos de
control, sanos. Las puntuaciones DES más altas se relacionaron con una disminución de la confianza en las decisiones correctas de monitorizar la realidad. Watson et
al (2004) encontraron una asociación entre la comprobación y los síntomas disociativos en una muestra no clínica y en una muestra de pacientes y Rufer et al (2006)
describieron que sólo la dimensión de comprobaciones
del TOC mostró una correlación con la disociación y que
sólo las puntuaciones más altas obtenidas en la subescala
DES de “disociación amnésica” se asociaron con mayores puntuaciones de las compulsiones de comprobación.
Entre el TOC y el trastorno bipolar (Angst et al, 2005)
o el temperamento ciclotímico (Hantouche et al, 2003)
hay fuerte relación y, por esta razón, no resulta sorprendente que estas entidades se asocien con síntomas disociativos.
Las puntuaciones más altas en la DES en pacientes
con antecedentes de intento de suicidio coinciden con el
hecho de que la conducta suicida está conectada con las
puntuaciones en la DES (Kaplan et al, 1998) y que los
trastornos disociativos se asocian con el intento de suicidio (Karadag et al, 2005). De forma parecida, en un estudio efectuado en la población general, Maaranen et al
(2005) encontraron que la disociación patológica, defi-
nida por puntuaciones DES-T > 20, se asoció con depresión y suicidalidad.
En pacientes con síntomas psicóticos durante las depresiones encontramos puntuaciones DES más altas.
Previamente también se han descrito síntomas disociativos en pacientes con trastornos del humor psicóticos
(Giese et al, 1997). De forma parecida, los trastornos de
la conducta alimentaria se asociaron con puntuaciones
DES más altas, lo que también coincide con la investigación previa (Carlson et al, 1993).
La principal limitación de este estudio es que reclutamos a pacientes que representan a un grupo comparativamente enfermo, en un estado de falta de remisión. Por
lo tanto, es difícil saber si los resultados pueden generalizarse a pacientes menos enfermos con trastornos del
humor o si las diferencias observadas relativas a los síntomas disociativos y características temperamentales entre pacientes TDM y BP-II seguirían estando presentes
en un estado de eutimia. No obstante, aun cuando puntuaciones DES más altas en el BP-II que en TDM deberían ser un fenómeno del estado, la DES podría seguir
siendo un complemento útil de los cuestionarios existentes para trazar los límites de las características unipolares de las bipolares en pacientes con trastornos del humor. Otra limitación, naturalmente, es que el diagnóstico de éstos y de los temperamentos se ha establecido de
manera no enmascarada, a pesar de que el uso de cuestionarios autoaplicables para evaluar los síntomas disociativos y la conducta de tipo A garantiza que estos datos no estuvieron influidos por un sesgo del entrevistador.
CONCLUSIONES
El hallazgo de que, según lo determinado por la escala
de experiencia disociativa, los síntomas disociativos se
asocian con las características bipolares, utilizando criterios formales DSM-IV el temperamento ciclotímico o
el JAS, indica que la DES podría usarse en la evaluación
clínica sistemática de pacientes con trastornos del humor. El cálculo de las puntuaciones DES-T apenas proporciona información adicional, pero naturalmente, el
uso de tan sólo estos ocho síntomas facilitaría tanto la
aplicación de la escala como el cálculo de la puntuación.
Por lo tanto, la DES puede ofrecer información inestimable, además de usarse en el cribado de los trastornos
disociativos definidos estrictamente.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a Helge
Knudsen por su ayuda valiosa. Nos proporcionó la verPsiq Biol. 2008;15(6):202-13
211
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
sión noruega de la DES al igual que consejos importantes concernientes al estudio de los síntomas disociativos.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Akiskal HS. The prevalent clinical spectrumof bipolar disorders:
beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol. 1996;16 Suppl
1:S4-14.
Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the “soft” bipolar spectrum:
treatment implications. Psychopharmacol Bull. 1987;23:6873.
Akiskal HS, Akiskal K. Cyclothymic, hyperthymic and depressive
temperaments as subaffective variants of mood disorders. En:
Tasman A, Riba MB, editores. Annual Review of Psychiatry,
Vol. 11. Washington: American Psychiatric Press; 1992. p.
43-62.
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M,
et al. Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559
patients. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:114-23.
Akiskal HS, Placidi GF, Signoretta S, Liguori A. Gervasi R, Maremmani I, et al. TEMPS-I: delineating the most discriminant
traits of cyclothymic, depressive, irritable and hyperthymic
temperaments in a nonpatient population. J Affect Disord.
1998;51:7-19.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; 1994.
Angst J, Gamma A, Endrass J, Hantouche E, Goodwin R, Ajdacic
V, et al. Obsessive-compulsive syndromes and disorders: significance of comorbidity with bipolar and anxiety syndromes.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:65-71.
Ball S, Robinson A, Shekhar A, Walsh K. Dissociative symptoms
in panic disorder. J Nerv Ment Dis. 1997;185:755-60.
Barrick CB. Sad, glad, ormad hearts? Epidemiological evidence
for a causal relationship betweenmood disorders and coronary
artery disease. J Affect Disord. 1999;53:193-201.
Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity
of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis. 1986;174:727-35.
Carlson EB, Putnam FW. An update on the Dissociative Experience Scale. Dissociation. 1993;6:16-27.
Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Toni C, Tundo A, Roth M.
Derealization and panic attacks: a clinical evaluation on 150
patients with panic disorder/agoraphobia. Compr Psychiatry.
1989;30:5-12.
Draijer N, Boon S. The validation of the Dissociative Experiences
Scale against the criterion of the SCID-D, using receiver operating characteristics (ROC) analysis. Dissociation.
1993;6:28-37.
Espenes GA, Opdahl A. Associations among behavior, personality, and traditional risk factors for coronary heart disease: a
study at a primary health care center inmid-Norway. Psychol
Rep. 1999;85:505-17.
Evans L, Akiskal HS, Keck PE, McElroy SL, Dessa Sadovnick A,
Remick RA, et al. Familiality of temperament in bipolar disorder: support for a genetic spectrum. J Affect Disord.
2005;85:153-68.
Fasmer OB. The prevalence of migraine in patients with bipolar
and unipolar affective disorders. Cephalalgia. 2001;21:894-9.
Fasmer OB, Oedegaard KJ. Clinical characteristics of patients
with major affective disorders and comorbid migraine. World
J Biol Psychiatry. 2001;2:149-55.
Friedman M, Rosenman RH. Type A Behavior and Your Heart.
Knopf New York. 1974;163:623-9.
Giese AA, Thomas MR, Dubovsky SL. Dissociative symptoms in
psychotic mood disorders: an example of symptom nonspecificity. Psychiatry. 1997;60:60-6.
Goff DC, Olin JA, Jenike MA, Baer L, Buttolph ML. Dissociative
symptoms in patients with obsessive–compulsive disorder. J
Nerv Ment Dis. 1992;180:332-7.
212
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
Grabe H-J, Spitzer C, Freyberger HJ. Relationship of dissociation
to temperament and character in men and women. Am J Psychiatry. 1999;156:1811-3.
Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C, Perugi G, Lancrenon S,
Akiskal HS. Cyclothymic OCD: a distinct form? J Affect Disord. 2003;75:1-10.
Headache Classification Committee of the International Headache
Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia.
1988;8 Suppl 7:1-96.
Jang KL, Paris J, Zweig-Frank H, Livesley WJ. Twin study of dissociative experience. J Nerv Ment Dis. 1998;186:345-51.
Jenkins CD, Rosenman RH, Friedman M. Development of an objective psychological test for determination of the coronaryprone behaviour pattern in employed men. J Chronic Dis.
1967;20:371-9.
Jenkins CD, Zyzanski SJ, Rosenman RH, Cleveland GL. Association of coronary-prone behaviour pattern scores with recurrence of coronary heart disease. J Chronic Dis. 1971;24:601-11.
Jenkins CD, Zyzanski SJ, Rosenman RH. Jenkins Activity Survey. Manual. Cleveland: Psychological Corporation; 1979.
Kaplan ML, Erensaft M, Sanderson WC, Wetzler S, Foote B, Asnis GM. Dissociative symptomatology and aggressive behavior. Compr Psychiatry. 1998;39:271-6.
Karadag F, Sar V, Tamar-Gurol D, Evren C, Karagoz M, Erkiran
M. Dissociative disorders among inpatients with drug or alcohol dependency. J Clin Psychiatry. 2005;66:1247-53.
Maaranen P, Tanskanen A, Honkalampi K, Haatainen K, Hintikka
J, Viinamaki H. Factors associated with pathological dissociation in the general population. Aust N Z J Psychiatry.
2005;39:387-94.
Maremmani I, Akiskal HS, Signoretta S, Liguori A, Perugi G,
Cloninger R. The relationship of Kraepelian affective temperaments (as measured by TEMPS-I) to the tridimensional personality questionnaire (TPQ). J Affect Disord. 2005;85:17-27.
Merckelbach H, Wessel I. Memory for actions and dissociation in
obsessive-compulsive disorder. J Nerv Ment Dis. 2000;
188:846-8.
Modestin J, Erni T. Testing the dissociative taxon. Psychiatry Res.
2004;15:77-82.
Modestin J, Ebner G, Junghan M, Erni T. Dissociative experiences and dissociative disorders in acute psychiatric inpatients.
Compr Psychiatry. 1996;37:355-61.
Muris P, Merckelbach H, Peeters E. The links between the Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES), fantasy proneness, and anxiety symptoms. J Nerv Ment Dis.
2003;191:18-24.
Nijenhuis ER, Van Dyck R, Spinhoven P, Van der Hart O, Chatrou M, Vanderlinden J, et al. Somatoform dissociation discriminates among diagnostic categories over and above general
psychopathology. Aust N Z J. Psychiatry. 1999;33:511-20.
Oedegaard KJ, Fasmer OB. Is migraine in unipolar depressed patients a bipolar spectrum trait? J Affect Disord. 2005;84:233-42.
Oedegaard KJ, Neckelmann D, Fasmer OB. Type A behaviour
differentiates bipolar II from unipolar depressed patients. J
Affect Disord. 2006;90:7-13.
Placidi GF, Signoretta S, Liguori A, Gervasi R, Maremmani I,
Akiskal HS. The Semi-Structured Affective Temperament Interview (TEMPS-I): reliability and psychometric properties in
1010 14-26 year students. J Affect Disord. 1998;47:1-10.
Ross CA, Anderson G. Phenomenological overlap of multiple personality disorder and obsessive-compulsive disorder. J Nerv
Ment Dis. 1988;176:295-9.
Ross CA, Joshi S, Currie R. Dissociative experiences in the general population. Am J Psychiatry. 1990;147:1547-52.
Rufer M, Fricke S, Held D, Cremer J, Hand I. Dissociation and
symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder: a replication study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2006;256:146-50.
Savitz J, Solms M, Pietersen E, Ramesar R, Flor-Henry P. Dissociative identity disorder associated with mania and change in
handedness. Cogn Behav Neurol. 2004;17:233-7.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oedegaard KJ et al. Las experiencias disociativas diferencian a pacientes con trastorno bipolar de los deprimidos unipolares:
papel mediador de la ciclotimia y la subescala de urgencia e impaciencia para la conducta de tipo A
Silberman EK, Post RM, Nurnberger J, Theodore W, Boulenger
JP. Transient sensory, cognitive and affective phenomena in
affective illness. A comparison with complex partial epilepsy.
Br J Psychiatry. 1985;146:81-9.
Simeon D, Guralnik O, Gross S, Stein DJ, Schmeidler J, Hollander E. The detection and measurement of depersonalization
disorder. J Nerv Ment Dis. 1998;186:536-42.
Simeon D, Guralnik O, Knutelska M, Schmeidler J. Personality
factors associated with dissociation: temperament, defenses,
and cognitive schemata. Am J Psychiatry. 2002;159:489-91.
Spitzer C, Klauer T, Grabe HJ, Lucht M, Stieglitz RD, Schneider
W, et al. Gender differences in dissociation. Gender differences in dissociation. A dimensional approach. Psychopathology. 2003;36:65-70.
Vieta E, Colom F, Martinez-Aran A, Benabarre A, Reinares M,
Gasto C. Bipolar II disorder and comorbidity. Compr Psychiatry. 2000;41:339-43.
Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of
pathological dissociation in the general population: taxometric
and behavior genetic findings. J Abnorm Psychology.
1997;106:499-510.
Waller N, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative types: a taxometric analysis of dissociative experiences. Psychol Methods. 1996;1:300-21.
Watson D, Wu KD, Cutshall C. Symptom subtypes of obsessivecompulsive disorder and their relation to dissociation. J Anxiety Disord. 2004;18:435-58.
Psiq Biol. 2008;15(6):202-13
213