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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XVI, n.o 1 (12-19), 1996 PRE-ENTRENAMIENTO AUDITIVO E IMPLICACIONES EN EL DESARROLLO MADURATIVO DEL NIÑO Por Alicia Huarte Departamento de otorrinolaringología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. IMPORTANCIA DE LA ESTIMULACIÓN PRECOZ EN EL NIÑO E l éxito de un tratamiento paidoaudiológico y de la educación del niño con problemas auditivos es en general mayor cuanto más temprano se haya podido comenzar con ellos (Löwe, 1981). Son muchos los autores que citan la importancia de una estimulación auditiva precoz en los primeros años de vida (período crítico) que determina de forma definitiva la adquisición del lenguaje (Holm y cols. 1969; y Ribel y cols. 1984). En el ser humano los límites de este período crítico y la naturaleza precisa de la estimulación acústica, susceptible de determinar un desarrollo normal, ha sido definido por Ruben 1986, Curtiss 1989, y por los estudios quasi-experimentales basados en la observación de niños salvajes (niño lobo) privados de toda comunicación verbal durante la infancia (Itard 1821). El primer niño recuperado a la edad de ocho años no pudo nunca adquirir un lenguaje superior a las 10 palabras. El segundo descubierto en la pubertad sólo ha aprendido a comunicarse por signos. Según Chouard, Meyer en 1983 y Uziel 1991, el período crítico de adquisición del lenguaje se situaría desde el nacimiento a los 4-6 años aproximadamente. Este período crítico del desarrollo precoz corresponde a una fase de plasticidad neuronal privilegiada donde la información sensorial auditiva adecuada es esencial para el desarrollo normal del córtex cerebral (Hubel y cols. 1965, Movshon y cols. 1981). En condiciones normales el 50% del cerebro humano se estructura antes de los tres años, y el 80% antes de los ocho. Ello resalta la importancia de llevar a cabo una estimulación precoz, aun con mayor razón en el caso de que exista cualquier tipo de minusvalía sensorial como es la hipoacusia. Pero el desarrollo de la estimulación auditiva en el niño forma parte de una globalidad de ahí la importancia de «estimular» todos aquellos aspectos que ayuden a un mayor desarrollo madurativo. El niño necesita ser estimulado para lograr un desarrollo integral —físico, neurológico, psicológico y social—. Este desarrollo depende por un lado de la herencia recibida de los padres, contenida en su código genético, pero también del ambiente en que se desenvuelve, de tal modo que podríamos considerar el desarrollo total del niño como resultado de multiplicar la herencia genética por la estimulación recibida. Desde la gestación hasta los ocho años aproximadamente, el enriquecimiento del cerebro es consecuencia directa de las conexiones que se efectúan entre las neuronas. Los cinco sentidos: vista, oído, tacto, gusto y olfato —sirven de canal o vías de entrada para que los estímulos externos: una voz, un olor, etc.— lleguen a las neuronas y descarguen en ellas pequeñas dosis de energía positiva. Cada neurona cargada se enlaza automáticamente con su vecina creando de este modo las redes o circuitos por los que deben circular más tarde nuevos estímulos. Por lo tanto a más estímulos mayor número de circuitos neuronales y mejor desarrollo cerebral. Las vías de entrada de las informaciones o estímulos que provocan las conexiones entre las neuronas son la vista, el oído y el tacto. Correspondencia: Alicia Huarte. Dpto. de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Aptdo. 4209. 31080 Pamplona. 12 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. «Ejercitar los sentidos no es solamente hacer uso de ellos, es aprender a manejarlos bien, es aprender por decirlo así, a sentir, pues no sabemos tocar, ni ver, ni oír sino en la medida que hemos aprendido» (Rousseau 1981). Desde el momento de nacer el niño aprende: observando, escuchando los sonidos, oliendo, saboreando, tocando, haciendo cosas, moviéndose, imitando y repitiendo. Todo ello con el estímulo y la motivación adecuada. Toda la información sensoriales esencial para el comienzo y desarrollo de las funciones mentales del niño, dado que la actividad cerebral depende esencialmente de estímulos sensoriales. Dice Comenio «no hay nada en la mente que antes no haya estado en los sentidos». El Dr. Rodríguez Delgado también afirma que «el cerebro no es capaz de sentir, reaccionar y pensar normalmente si se encuentra en un vacío sensorial». La estimulación temprana del niño es la mejor forma de despertar el cerebro del niño: hay que enseñarles a oír. Este proceso de desarrollo madurativo, se ve gravemente afectado en aquellos niños que sufren una sordera de origen congénito o prelocutivo. Son conocidas las repercusiones que se producen en el desarrollo psicomotor, lingüístico y de la personalidad. En estos casos mencionados, es aún más importante actuar con precocidad en la estimulación temprana. Todo niño hipoacúsico se beneficiará con una estimulación auditiva, por pequeña que sea su dinámica residual, es importante que las vías y áreas auditivas reciban señales y vean potenciado su desarrollo, ya que el sistema auditivo no sirve sólo para oír sino también para estructurar el tiempo y el espacio (Lafon 1985). Pero la reeducación auditiva no debe concebirse exclusivamente como un proceso pasivo, en el que la estimulación sonora es suficiente para provocar un normal desarrollo. La educación auditiva en el niño se ha de concebir como un proceso activo, en el que además de aportar un apoyo profesionalizado, es preciso contar con la motivación del niño hacia ese aprendizaje auditivo, esencial para mantenerle comunicado con el mundo exterior. El pre-entrenamiento auditivo busca, en esta fase preliminar del aprendizaje, despertar al niño al cono- cimiento de la existencia del sonido, con sus variaciones de frecuencia, intensidad y tiempo. Estos objetivos aparentemente simples, son transcendentales para facilitar una perfecta programación de los implantes cocleares en niños hipoacúsicos de corta edad. Hay que considerar que en la medida en que antes contemos con un implante coclear bien programado, antes estaremos cumpliendo ese objetivo de estimular precoz, pero también correctamente al niño implantado. PRE-ENTRENAMIENTO AUDITIVO: OBJETIVOS Y ACTIVIDADES, EQUIPO, DESARROLLO DE LA SESIÓN, MATERIAL Partiendo de la base de que las pruebas audiológicas objetivas como el EABR (potenciales evocados auditivos), reflejo estapedial, no reemplazan las audiometrías convencionales de comportamiento, se ha creído conveniente la elaboración de un protocolo de pre-entrenamiento auditivo (Kileny 1994, McCormick 1993) que favorezca una más rápida y eficaz programación del implante coclear. El Pre-entrenamiento auditivo está enfocado fundamentalmente a niños prelocutivos que no tienen una experiencia con el sonido. Generalmente se trata de niños de edades comprendidas entre 2 y 6 años que necesitan condicionarse al sonido y realizar un «aprendizaje auditivo» para la programación del implante coclear. El condicionamiento desempeña un papel esencial para el desarrollo de la integración del conjunto de aprendizajes, no siendo posible la socialización en una persona que no sea capaz de tener gestos y reacciones condicionadas. Una de las mayores dificultades para la realización de la programación del implante coclear en niños es precisamente su falta de condicionamiento hacia el sonido. Por ello es importante realizar un pre-entrenamiento auditivo previo que ayude a detectar y lograr una mayor colaboración en el ajuste de los electrodos durante la programación. La observación del logopeda y posteriormente del audiólogo que realce la programación, así como la interacción con el niño durante la misma, van a ser aspectos importantes a valorar. No todos los niños reaccionan igual ante el estímulo acústico. Por ello 13 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES En función de las características del niño se realizarán los ejercicios con apoyo visual, eliminándolo progresivamente en función de su percepción auditiva. Con esto se logrará que el niño inicie un adiestramiento que posteriormente interiorizará y aplicará a estímulos exclusivamente acústicos. Conseguir un correcto condicionamiento hacia el sonido Detección: presencia-ausencia de sonido (no hay sonido) FIG. 1. Presencia de sonido/ausencia de sonido. va a ser de mucha ayuda el que realmente el niño esté condicionado y que se pueda aceptar a los diferentes materiales lúdicos presentados con el mismo objetivo: la respuesta ante el estímulo sonoro. Objetivo En la programación del implante coclear que se lleva a cabo a las tres o cuatro semanas de la intervención quirúrgica, se procede a determinar, para cada uno de los electrodos, el umbral de audición y el umbral confortable. Para facilitar esta tarea se realiza previamente el pre-entrenamiento auditivo. Los objetivos que se plantean son: 1. Conseguir un correcto condicionamiento hacia el sonido: — Detección: presencia-ausencia de sonido. — Intensidad: mucho-poco sonido. — Detección-Intensidad: no hay-hay poco-hay mucho sonido. 2. Reforzamiento y afianzamiento del vocabulario básico adquirido. Actividades - Programa Es necesario elaborar un programa de actividades lúdicas, adaptadas a cada niño dependiendo de sus características individuales y planteadas de forma sistemática. No debemos olvidar la importancia que va a tener una estimulación temprana y el propio desarrollo madurativo del niño. 14 Ante un estímulo sonoro, el niño indicará la presencia del sonido a través de una acción. Para ello tiene que estar en disposición de escucha ante el sonido y saber esperarlo. Cabe destacar la importancia que va a tener el tiempo de espera ante el estímulo, ya que dicho estímulo no debe presentarse de forma regular, porque podría llevar a una falsa respuesta. El estímulo debe introducir de forma sorpresiva y variable, evitando así respuestas automatizadas erróneas. En un principio el estímulo sonoro se presentará visualmente para conseguir la atención del niño y crear cierta seguridad. Posteriormente se irá eliminando el apoyo visual, observando de esta forma cómo va respondiendo a las vibraciones y diferentes estímulos acústicos, etc… Todos estos ejercicios se pueden plantear de forma lúdica a través del: 1. Apoyo psicomotor: ante un estímulo sonoro realizar una acción (saltar dentro de un aro, realizar algún movimiento de brazos, tirarse en el suelo, hacer rodar una pelota, esconderse, etc.). 2. Apoyo gráfico: por medio de diferentes dibujos ir pegando gomets cada vez que se mande el estímulo sonoro, pegar papelitos de colores para realizar un dibujo, picar, pegar bolitas de plastilina, recortar, etc.). 3. Otros juegos: no se puede olvidar la importancia que tiene la propia iniciativa del niño, su grado de motivación en cada momento y la creatividad del logopeda. Si nos encontramos ante un niño dinámico, juguetón, inquieto, habrá que enfocar todas estas actividades hacia sus propios intereses: tirar un bloque de cubos, con una pistola de juguete tirar a los indios Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PALABRA GESTO L. LABIAL ARTICULACIÓN UTILIZACIÓN FIG. 2. Poco sonido / Mucho sonido. FIG. 3. No hay sonido / Poco sonido / Mucho sonido. del caballo, lanzar muñecos en cajas, encestar pelotas, construir torres con clavijas, etc. Intensidad: mucho-poco sonido Estos ejercicios es conveniente asociarlos con cantidad de elementos con el fin de lograr una mayor interiorización, utilizando siempre algún tipo de apoyo gestual para expresar el mucho o poco sonido. Los ejercicios que se plantean, se realizan todos ellos con apoyo visual. 1. Apoyo gráfico: ante la presencia de un sonido de baja intensidad el niño pintará en la tarjeta que presentamos con pocos elementos. Utilizaremos la misma dinámica cuando el sonido sea más intenso. 2. Apoyo psicomotor: presentando en el suelo tarjetas de pocos y muchos elementos el niño saltará en la que corresponda según el tipo de estímulo sonoro. Si se quiere hacer más divertido y dinámico, se puede aumentar la dificultad poniendo al niño algo sobre su cabeza, con los brazos en cruz, a pata coja, etc., con el fin de conseguir una mayor motivación. Es también interesante realizar el juego a la inversa: el niño toda un sonido poco intenso por ejemplo FIG. 4. Palabras que el niño conoce por lectura labial, gesto, o articulación. en el tambor, y el logopeda salta en la tarjeta que indica el poco sonido. Podemos hacerles seguir el ritmo de un tambor (mucho-poco ritmo). 3. Otros juegos: con diferentes construcciones realizadas con cubos, cajas clips, legos…, colocados a distintas alturas dependiendo de la intensidad del estímulo auditivo, cuando el niño oiga el sonido, pondrá un muñeco en el lugar que corresponda según la intensidad. Durante las sesiones es importante apoyar con lectura labial, apoyo gestual y con expresión facial para conseguir una mayor motivación en el niño y un más elevado grado de comunicación, evitando que en esta actividad vea un aprendizaje «aburrido». 15 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Detección-Intensidad: no hay sonido-poco sonido-mucho sonido Una vez el niño tenga interiorizados estos conceptos anteriormente descritos, combinaremos las tres opciones: no hay sonido-poco sonido-mucho sonido. Así se desarrollarán los ejercicios anteriormente descritos, con apoyo gráfico, psicomotor y lúdicamente si el niño lo requiere, aplicados a los conceptos de ausencia de sonido/sonido de poca intensidad/sonido de mucha intensidad (estímulo sonoro cómodo). Reforzamiento y afianzamiento del vocabulario básico adquirido El niño debe conoder por medio del gesto, lectura labial, etc., determinadas palabras para conseguir una buena comunicación en relación a la futura programación del implante coclear. Este vocabulario mínimo lo podríamos resumir en las siguientes palabras: no hay, poco, mucho, ¿oyes bien?, ¿te duele?, si no, ¿tienes pupa? Otros ejercicios complementarios Tosos los ejercicios descritos tendrán que ir acompañados de dramatizaciones, juegos lúdicos, introduciendo en ellos elementos sonoros: objetos que se caen, elementos que al golpearlos producen ruido, cosas que al romperse hacen ruido, etc. Todo ayudaría a que el niño vaya detectando la presencia del sonido. Es entonces cuando tenemos que indicarle a través del gesto o la expresión, la existencia del mismo. Podemos realizar también otros ejercicios complementarios que van a ayudar a condicionar al niño al sonido. Éstos son: 1. Ejercicios de atención: seguir objetos con la mirada, juegos de aparecer y desaparecer objetos… 2. Ejercicios que estimulen la memoria visual y auditiva: juegos de relaciones, de clasificar semejanzas, de opuestos, de asociación de imágenes, de secuenciación de gráficos. 3. Ejercicios de praxias buco-faciales. Orofaciales: labios, lengua, dientes./soplo/expresiones faciales (risa, tristeza, llanto, carcajada…)/articulación/trabajo de contraste entre tensión y distensión de la musculatura orofacial/actitudes corporales (gestos espontáneos, miradas). 16 4. Ejercicios que estimulen el pre-lenguaje: trabajando todos aquellos aspectos que ayuden a una estimulación del lenguaje a través de un afianzamiento del esquema corporal, nociones espaciales y temporales, percepción visual/auditiva, memoria visual/auditiva, psicomotricidad, coordinación, vocalización, desmutización, sonidos onomatopéyicos. EQUIPO El condicionamiento hacia el sonido en niños muy pequeños así como las mediciones de la audición se limitan a la observación de sus reacciones ante los estímulos acústicos. El niño puede parpadear, alterar la expresión facial o la conducta, producir movimientos corporales, etc. Todo este tipo de reacciones no son evidentes y quizás muchas veces son difíciles de interpretar y objetivar. Por ello la colaboración de todas aquellas personas implicadas en la educación y entorno del niño han de ser tenidas en cuenta. En esta fase son muchas las personas implicadas en el proceso de condicionamiento, pudiéndose hablar de un equipo que aúne a audiólogos, logopedas, educadores y familia. Equipo audiológico Lleva a cabo la Programación del implante coclear. Se encarga de supervisar y elaborar las orientaciones específicas para capacitar al niño en la tarea de Programación del implante coclear. Logopedas y educadores Es preciso establecer un contacto directo con el logopeda y educadores del niño bien a través de entrevistas personales o contactos telefónicos con el objetivo de orientar este trabajo de Pre-entrenamiento. El entrenamiento auditivo es conveniente realizarlo en las mejores condiciones auditivas del niño. Será de gran ayuda la utilización de una serie de medios técnicos como prótesis individuales, amplificadores lineales, amplificadores con tratamiento del sonido, vibradores… La educación auditiva es una educación perceptiva que a través de la escucha y de sus análisis, intenta hacer descubrir al niño el interés por el mundo sonoro. En relación a su comunicación, el niño sor- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. do no va a construir el lenguaje oral espontáneamente, ya que es difícil para él elaborar la representación de las formas sonoras y establecer así una relación entre éstas y el significado. Estos profesionales que trabajan en esta fase preimplantación, son los que proseguirán esta tarea después de la implantación. Entorno y apoyo familiar Deben adquirir conocimientos sobre la hipoacusia, asumirla y participar activamente en el proceso estimulativo y educativo. Son los responsables de continuar el trabajo llevado a cabo en la sesión de logopedia. De forma lúdica, no sustituyendo al profesional sino reforzando los conceptos trabajados en la sesión. DESARROLLO DE LA SESIÓN El terapeuta debe lograr un ambiente atractivo, dinámico, bien planificado y considerar los siguientes aspectos durante una sesión de pre-entrenamiento. 1. Manipular el entorno para aumentar las posibilidades de que el niño inicie el pre-entrenamiento. El objetivo de planificar el entorno es el de organizarlo de tal modo que aumente el interés del niño sobre él y con ello la necesidad de comunicarse estimulando la demanda del niño y favoreciendo los intercambios comunicativos. De esta forma se planifica el contexto no verbal, de tal modo que los materiales y actividades funcionen a la vez como estímulos discriminativos y reforzadores. La probabilidad de que el niño se comunique, y participe en la actividad que planteamos aumenta: — Cuando los objetos o actividades de su entorno le interesan. Hay que observar qué tipo de objetos le resultan más atractivos, dónde dirige su mirada ante una diversidad de materiales. Es conveniente que el pre entrenamiento se realice con un solo juguete, los otros objetivos deben esconderse. Cada vez que el interés del niño por un objeto disminuya podemos cambiar a otro tipo de juego o actividad con los mismos objetivos. — Cuando hay algún objetivo en el entorno que el niño quiere, pero por sí solo no lo puedo conseguir. — Cuando creamos la necesidad de requerir más de algo. — Cuando disponemos de los materiales necesarios para llevar a cabo una actividad. — Cuando sucede alguna cosa en el entorno de manera inesperada o se levan a cabo reacciones sorprendentes. Los niños generalmente aprenden ciertas rutinas y esperan que sucedan. Nosotros podemos crear situaciones que en cierta forma rompan las expectativas del niño, llevando por ejemplo a cabo totalmente absurdo como poner los calcetines en la mano como si éstos fueran guantes. Con todo ello es importante crear una interacción con el niño «escuchándole» y mirándole atentamente, creando un clima de interacción positivo. Hay que crear ese afecto positivo con apariencia física relajada, manteniéndonos cerca del niño, a la altura de su mirada, a fin de poder establecer una atención compartida. 2. Seleccionar los objetivos adecuados al nivel de desarrollo del niño. 3. Responder a la iniciativa del niño. 4. Reforzar los intentos comunicativos del niño o sus emisiones verbales con la atención del terapeuta y con el acceso al material en el que el niño esté interesado. 5. Observar al niño. 6. Conocer cómo se comunica el niño. 7. Mantener la Sesión dinámica motivadora en función de los intereses del niño. 8. Reforzar el feed-back. MATERIAL Es importante que el material elegido para trabajar el condicionamiento hacia el sonido reúna las siguientes características: — Juguetes y materiales que despierten la motivación del niño. — Materiales adecuados a su edad, dinámicos. — Material fácilmente manipulable, que pueda ser utilizado de manera diversa. Atendiendo a distintas áreas, el material puede clasificarse en relación a la psicomotricidad, juego, materia fungible, material sonoro, murales educativos, cuentos. Se enumeran a continuación una serie de juguetes y objetos. 17 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Psicomotrocidad • Módulos volumétricos de espuma de poliuretano, forrados con tejido de rizo de vivos colores. • Bloc módulos (equilibrio, salto, arrastre). • Aros y ladrillos soporte de polipropileno irrompible. • Balones y pelotas de psicomotricidad. • Cuerdas. • Material para el ritmo: claves, cascabeles, silbato, etc. Material sonoro Lúdico • Casa. • El libro de manualidades: recortar, pegar, picar. • Dominós de frutas, figuras, colores, meses del año, números, etc. • Títeres (para realizar dramatizaciones, despartar el interés del niño). • Globos. • Pitos, silbatos. • Figuras de animales (colección de animales de granja de tamaño reducido para ser manipulado). • Cartas «vocabulario en imágenes»: los deportes, el pueblo, los alimentos, el mercado, los animales. • Construcciones: Duplo, Clipo, macro-bambimo. • Encajes de madera, asociaciones (vocales). • Puzzles. «Busca y completa»: la casa, la ciudad, etc. • Juegos de asociación de ideas. Memoria de palabras. Dominó de números, palabras, colores, horas. • Ábaco. • Juegos de observación. • Juegos de menaje y cocina. • Juegos de secuencias temporales. • Ensartables. • Regletas. • Encajables de pirámide, cubos. • Secuencias de imágenes. • Imitación de sonidos: juego de onomatopeyas. • Cartas de secuencias. • Lotos fonético. • Libros de hacer todo (para recortar, pegar, relacionar, leer imágenes, escribir, manipular). Fungible • Gomets. • Punzones. • Pinturas. Pintura de dedos. • Plastilina. • Pizarra, tizas de colores. • Cartulinas de colores. • Papel de seda. 18 • Sonido, cintas magnetofónicas. • Caja de elementos sonoros, de psicomotricidad y de soplo. • Objetos sonoros: maracas, campana, caja china, diapasón, flauta xilófono. • Muñecos con sonidos. • Magnetofón. Murales educativos-cuentos Protocolo de valoración pre-entrenamiento auditivo completado por el logopeda Para conocer si el niño está condicionado al sonido, pueden seguirse una serie de pautas de evaluación para confirmar el objetivo propuesto. 1) ¿Responde el niño ante un estímulo auditivo? • ¿Con/sin apoyo visual? 2) ¿Ante qué tipo de estímulos responde? • Ambientales.............. • Provocados en contexto artificial (instrumentos).............. 3) ¿Qué tipo de ayuda técnica se ha utilizado: vibrotáctil/prótesis auditivas/otros. 4) Nivel de atención, orientación de la mirada: nulo/poco/adecuado. 5) Tiempo de espera ante el estímulo auditivo: nulo/poco/adecuado. 6) Imitación gestual: nula/poca/adecuada. 7) Producción verbal: nula, poca, adecuada. 8) ¿Considera que el niño está adiestrado?: sí/no. 9) ¿Considera que el niño ha interiorizado el concepto? 10) Observaciones. CONCLUSIONES De la experiencia obtenida en nuestro centro en niños prelocutivos de edades comprendidas entre 2 y 6 años desde hace aproximadamente tres años, po- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. demos reseñar que de los 25 niños implantados, 20 realizaron pre-entrenamiento. En los cuatro que no lo llevaron a cabo, el esfuerzo y tiempo dedicado a ello por el equipo fue superior para lograr la completa Programación de los diferentes electrodos del implante coclear consiguiendo un menor ajuste de dicha Programación. De los objetivos planteados en el Pre-entrenamiento, la presencia-ausencia del sonido lo consiguieron todos los niños, sin embargo, el concepto de mucho-poco sonido, al ser un concepto abstracto, fue más difícil de lograr. Por todo ello concluimos que: • Es necesario que el niño realice un pre-entrenamiento auditivo para un ajuste más exacto de la Programación del implante coclear. • A mayor desarrollo madurativo, hay un mayor condicionamiento hacia el sonido. • Cuanto más trabajo de estimulación auditiva se ha realizado previo a la Programación, mayor ajuste se consigue de los diferentes electrodos del implante coclear. BIBLIOGRAFÍA Aimard, P., y Abadie, C.: Intervención precoz en los trastornos del lenguaje del niño, 1992. Batllori, J. M.: Cómo educar jugando. Madrid: Palabra, 1992. Boada, H.: El desarrollo de la comunicación en el niño. Barcelona: Anthropos, 1986. Boulch, J.: La educación por el movimiento. Buenos Aires: Paidos, 1984. Chouard, Ch.; Meyer, B.; Josset, B., y Buche, J. F.: The effect of the acoustic nerve chronic electric stimulation upon the guinea pig cochlear nucleus development. Acta Otolaryngol 1983; 95: 639-645. Coste, J. C.: Las 50 palabras claves de la psicomotricidad. 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