Colangitis esCleRosante pRimaRia

revisión de temas
Colangitis esclerosante
primaria
Primary Sclerosing Cholangitis
Germán Castrillón1
César Augusto Mayorga2
Manuel de Jesús Carmona2
Andrés Mauricio Valencia3
Palabras clave (DeCS) Resumen
Colangitis esclerosante
Tracto biliar
Colestasis
Cirrosis hepática biliar
Colangiografía
Radiología
Key words (MeSH)
Sclerosing cholangitis
Biliary tract
Cholestasis
Biliary liver cirrhosis
Cholangiography
Radiography
La colangitis esclerosante primaria es una patología crónica, poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por cambios inflamatorios y fibróticos de la vía biliar intra
y extrahepática, que produce colestasis, capaz de llevar al desarrollo de una cirrosis biliar
secundaria. Su diagnóstico es un reto tanto clínico como radiológico. Históricamente, la
prueba de diagnóstica de referencia ha sido la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que es una luminografía y sólo permite la valoración de la vía biliar y deja sin
evaluar la pared ductal y el parénquima e hilio hepáticos. Por esta razón la colangiorresonancia (CRM) ha surgido como un método no invasivo, que nos da información adicional
a la evaluación de la vía biliar y cuyo rendimiento diagnóstico es comparable a la CPRE. Se
revisaron las generalidades clínicas e imaginológicas de la colangitis esclerosante primaria.
Summary
Primary sclerosing cholangitis is an uncommon chronic disease of unknown etiology
characterized by inflammatory and fibrotic changes of the intra and extrahepatic bile
ducts producing cholestasis that can lead to secondary biliary cirrhosis. Historically the
gold standard for diagnoses of sclerosing primary cholangitis have been the endoscopic
retrograde cholangiography (ERCP), it is known as a luminography due to it only shows
the biliary tract, without evaluation of the hepatic parenchima, ductal wall, hepatic hilium,
among others. For this reason the magnetic cholangiography (MRC) has emerged as a new,
non-invasive method that give us not only information about the biliary tract but also allows
us to evaluate others structures that could be involved in the disease. Furthermore the
MRC has a diagnostic performance comparable with the ERCP. We will review the general
clinical and imaging features of primary sclerosing cholangitis.
Médico radiólogo, especialista en
imagen corporal. Profesor de radiología
y del Grupo de Gastrohepatología de
la Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
2
Residente de segundo año de radiología
de la Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
3
Residente de primer año de radiología
de la Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
1
Rev Colomb Radiol. 2010; 3045-52
Introducción
La colangitis esclerosante es una enfermedad
que se caracteriza por cambios inflamatorios y
fibróticos que estrechan la vía biliar tanto intra
como extrahepática, lo cual produce colestasis
que predispone a episodios colangíticos, a cirrosis
biliar secundaria y al desarrollo de colangiocarcinoma.
Su etiología es desconocida, aunque todo orienta hacia un posible origen autoinmune, pues se ha
relacionado esta dolencia con alteraciones en la
inmunidad humoral y celular, y con la expresión
anormal de antígenos HLA II en células epiteliales
de la vía biliar; además, existe una asociación
fuerte a entidades de tipo autoinmune, como la
enfermedad inflamatoria intestinal, y se relaciona
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hasta en un 87% con la colitis ulcerativa, y en un 13%, con la
enfermedad de Crohn. También se la ha relacionado con otras
patologías como el síndrome de Sjögren y las fibrosis mediastinal
y retroperitoneal.
La incidencia anual varía entre 0,9 y 1,3 casos por 100.000
habitantes, y la prevalencia oscila entre los 8,5 a 13,6 casos
por 100.000 en los Estados Unidos. El 70% de los pacientes
afectados son de sexo masculino, y la edad promedio de diagnóstico es la cuarta década de vida, aunque puede presentarse
a cualquier edad (1).
El diagnóstico incluye hallazgos clínicos y bioquímicos, y
anormalidades en la colangiografía, al igual que hallazgos histológicos; estos últimos, de tipo inespecífico, como fibrosis inflamatoria
de las triadas portales y disminución de los ductos biliares (2).
El tratamiento es conservador hasta el estadio final, en el que la
única posibilidad es el trasplante; Sin embargo, esta puede
no ser una solución definitiva, ya que a veces la enfermedad
recidiva en el injerto hepático. Aunque la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) ha sido tradicionalmente la prueba de oro para la visualización de la vía biliar, recientemente la colangiorresonancia
magnética (CRM) ha demostrado en diferentes estudios resultados comparables a la CPRE en el diagnóstico de la colitis
esclerosante primaria (CEP), con las ventajas de ser un método
no invasivo, y que, además, permite visualizar la vía biliar proximal a las áreas obstruidas, así como el resto del abdomen (2).
a
Cuando se realiza la CRM en estos pacientes el protocolo se dirige a estudiar la morfología de la vía biliar mediante secuencias
colangiográficas. En el mismo estudio se valora la morfología
hepática mediante secuencias rápidas en T2 con supresión grasa,
en T1 en y fuera de fase, y secuencias postgadolinio. Actualmente también hacen parte rutinaria las secuencias de difusión.
Hallazgos radiológicos en las vías biliares
Los hallazgos colangiográficos de colangitis esclerosante,
tanto en la CPRE como en la CRM, son: irregularidad difusa
o segmentaria de los conductos biliares, dilatación irregular de
la vía biliar en forma arrosariada y falta de visualización de los
conductos periféricos (imagen en “árbol podado”) (3).
La enfermedad suele iniciarse en los conductos intrahepáticos; se observa, entonces, irregularidad de su luz y estenosis
focales cortas que alternan con segmentos de calibre normal o
mínimamente dilatados, lo que da como resultando una imagen
arrosariada. En estadios más avanzados las estenosis aumentan,
pero los cambios inflamatorios y fibróticos impiden la dilatación
de la vía biliar proximal; esta desproporción entre la estenosis y
la dilatación es un hallazgo característico de la enfermedad. Los
conductos periféricos son poco evidentes, y dan una imagen que
se ha descrito como “de árbol podado” (figuras 1 y 2).
Pueden existir engrosamientos circunferenciales incompletos
y formación de divertículos, que corresponden a dilataciones
saculares focales excéntricas. En estos divertículos pueden
formarse cálculos que favorecen la aparición de colangitis (4).
La patología que con más diligencia se debe buscar y descartar es el colangiocarcinoma, dadas sus graves implicaciones,
y porque esta entidad puede complicar la enfermedad en un
10%-15% de los casos (figura 3).
Debe sospecharse ante un deterioro clínico rápido, cuando
se observa una estenosis marcada de márgenes irregulares y
c
b
Figura 1. Imágenes de CRM de corte único (a) y de corte múltiple con reconstrucción 3D
(b) en un paciente con CEP. Se observa irregularidad de la vía biliar con zonas de estenosis
y dilatación, que dan aspecto “arrosariado”. Hay un área de estenosis dominante, de
localización proximal (círculo). La vía biliar periférica no se visualiza adecuadamente: se
asemeja a un “árbol podado”. La CPRE (c) del mismo paciente corrobora los hallazgos
de la CRM.
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a
b
c
Figura 2. TAC (a) y reconstrucción coronal con proyección de mínima intensidad (b) de un paciente con CEP; se observan áreas de dilatación discontinua de la vía biliar de predominio
central, con engrosamiento de las paredes —mejor visto en el colédoco (flecha)— y realce con el medio de contraste. La CRM (c) demuestra el “arrosariamiento” de la vía biliar intra
y extrahepática.
a
c
b
d
Figura 3. Paciente con diagnóstico de CEP y colangiocarcioma. (a y b): imágenes axiales ponderadas en T1 con supresión grasa; pre y posgadolinio fase tardía, a los 5 minutos
demuestran una lesión nodular, con importante engrosamiento en la pared ductal, de la vía biliar intrahepática, para el segmento VI. Obsérvese la lesión de baja intensidad en la
secuencia con información del T1 axial, lo que demuestra la retención del medio de contraste en la fase tardía, característica del colangiocarcinoma. (c): Imagen axial con información
del T2 sin supresión grasa; se observa alta intensidad de la lesión nodular. (d): CPRM que demuestra estenosis segmentarias de la vía biliar intrahepática, con dilataciones saculares
y con mayor afectación y dilatación del segmento posteroinferior de la vía biliar intrahepática derecha, en el segmento afectado por el colangiocarcinoma (flechas).
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abruptos, si la lesión progresa rápidamente o si se observa dilatación proximal a las estenosis o lesiones polipoides (5), cuyo
hallazgo más característico es la progresiva constricción, acompañada de dilatación proximal. Por otra parte, la linfadenopatía
periportal es un hallazgo habitual de la colangitis esclerosante,
y no debe ser interpretada como signo de carcinoma. Ito y cols.
encontraron nódulos periportales en el 77% de los pacientes con
diagnóstico previo de colangitis esclerosante, sin evidencia de
lesión neoplásica (6).
Hallazgos radiológicos en el parénquima
hepático
La enfermedad lleva invariablemente a la cirrosis hepática,
aunque es indistinguible de las otras causas de cirrosis. Sin
embargo, hay hallazgos que orientan hacia una posible etiolo-
gía colangítica (7,8). Estos son la hipertrofia severa del lóbulo
caudado, que llega a tener un aspecto seudotumoral.
El tipo de cirrosis que más se presenta es el macronodular
(nódulos de 3 cm o más). Este tipo de afección no tiene una causa
clara; sin embargo, según se cree, es debido a que la enfermedad
se inicia en los conductos biliares periféricos, donde existe una
hipertrofia central del parénquima hepático menos afectado.
Otro hallazgo observado es la presencia de áreas de atrofia
periférica. Aparecen como áreas subcapsulares en forma de cuña,
de baja intensidad, de señal en T1 y, moderadamente, de alta
intensidad en T2, con supresión grasa. Tras la administración
de contraste se comportan como zonas de baja intensidad en la
fase arterial, que aparecen de igual intensidad o discretamente
de alta densidad respecto al resto del parénquima en fases retardadas (figura 4).
a
b
c
d
Figura 4. (a) Imagen axial con información del T2W que muestra alta intensidad del parénquima hepático en el lóbulo izquierdo. (b) Imagen con información del T1W postgadolinio
en fase tardía, con retención del medio de contraste en el segmento IVA y dilatación de la vía biliar. En las secuencias de CRM (c y d) se ve la dilatación y la irregularidad, con el
“arrosariamiento” característico de la CEP y su aspecto de “árbol podado”.
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Adyacentes a los conductos biliares pueden visualizarse
áreas de alteración de señal de baja intensidad en T1 y de
intensidad moderadamente alta en T2, sin cambios atróficos
asociados. Estas zonas realzan más en la fase arterial y se hacen
de igual intensidad en la fase portal, y corresponden a áreas
de atenuación hepática transitoria; posiblemente, por proceso
inflamatorio (6,9).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de CEP puede ser difícil, por lo que el abordaje
diagnóstico debe incluir, además de los cambios característicos
en la vía biliar y el parénquima hepático, los hallazgos clínicos y
de laboratorio (colestasis de al menos 6 meses de duración con
elevación de la bilirrubina y fosfatasa alcalina en sangre) y, en
algunos casos, los hallazgos histológicos.
La colangitis esclerosante secundaria, una enfermedad biliar
colestásica crónica, puede desarrollarse luego de una amplia
variedad de lesiones en la vía biliar, y aunque la presentación
clínica suele ser muy similar a la de la CEP por fibrosis hepática
progresiva y múltiples estenosis irregulares del árbol biliar
acompañado de dilataciones, la etiología puede ser a menudo
identificable (10).
Tenemos a las colangitis ascendentes, que pueden presentar
imágenes similares a las de la CEP. Son producidas por infecciones
bacterianas en la vía biliar obstruida. Las causas más comunes
son la coledocolitiasis y la estenosis biliar de cualquier causa. En
estos casos el diagnóstico diferencial suele ser fácil, por la clínica
acompañante (dolor abdominal, fiebre, ictericia) y la CRM ayuda
a determinar la causa y el punto de obstrucción.
Otra de las causas es la colangitis piógena recurrente, caracterizada por episodios recurrentes de colangitis bacteriana que
ocurre en asociación a obstrucción de la vía biliar por estenosis o
cálculos. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Fasciola hepatica y, más comúnmente en nuestro
medio, Ascaris lumbricoides son los patógenos asociados que
llevan a un daño epitelial inicial (11,12).
La obstrucción recurrente predispone a la formación de
cálculos o estenosis de la vía biliar, con estasis biliar secundaria
que, a su vez, favorece la presentación de colangitis supurativa.
Los hallazgos pueden ser muy similares a los de la CEP; en general, un patrón más generalizado de adelgazamiento ductal y
estenosis multifocales estará más a favor de la CEP, mientras
la observación de múltiples cálculos intraductales será más propia
de la colangitis piógena recurrente (13,14).
También se observan alteraciones ductales similares en la
colangitis isquémica. Esta entidad es más habitual en pacientes
trasplantados (25% de las complicaciones biliares), y puede
afectar cualquier sitio de la vía biliar intra o extrahepática. Se han
observado dos tipos de patrones; uno consistente en estenosis
biliares largas, que incluyen los conductos hepáticos derecho e
izquierdo, la bifurcación biliar y, a veces, el hepático común;
y otro donde se observa destrucción de conductos y formación
de biliomas (15). Aunque poco usual y muchas veces subdiagnóstica, la colangitis isquémica secundaria a trauma también
ha sido descrita (16).
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Se ha observado, por otra parte, una superposición de
hallazgos radiológicos entre la colangitis esclerosante y otros
procesos de probable etiología similar, como la colangitis y la
hepatitis autoinmune; se requiere, dado el caso, realizar biopsia
confirmatoria (17).
Se han descrito lesiones similares a la colangitis esclerosante
tras la administración de agentes quimioterapéuticos y después
de la ingestión de diversos fármacos y sustancias tóxicas.
La colangitis relacionada con el sida es otro tipo de colangitis
secundaria, que puede parecerse en su presentación clínica a la
CEP. Fue descrita inicialmente en 1986, y debido al advenimiento de la terapia antirretroviral se ha vuelto cada vez más rara
(18). Se piensa que su etiología está relacionada con infecciones oportunistas por Cryptosporidium y Cytomegalovirus con
inflamación acalculosa de la vía biliar (19).
Los pacientes, clásicamente, presentan estadios avanzados
de la infección por VIH con conteos de CD4 < 135/mm3 (20).
Los hallazgos radiológicos también son similares a la CEP, con
áreas de irregularidad, estenosis y dilatación en la vía biliar
intra y extrahepática, engrosamiento mural de la vesícula y los
conductos biliares, y defectos de llenado polipoides por tejido de
granulación. Se pueden presentar también edema y estenosis
de la ampolla de Vater, que pueden observarse como hallazgos
aislados (21) (figura 5).
La ocurrencia combinada de enfermedad ductal intrahepática con estenosis papilar parece ser una característica única
de la colangiopatía por sida, y no ha sido reportada en la CEP
(22). Se requiere un buen índice de sospecha para llegar a este
diagnóstico, el cual se facilita en caso de que sea conocido
el diagnóstico de sida y si se observan otras manifestaciones
radiológicas de la patología en otros órganos.
Han sido reportados varios casos de obstrucción de la vía
biliar causados por compresión extrínseca de los ductos desde
colaterales venosas dilatadas en la porta hepatis (23). Estos cambios
han sido observados más a menudo en pacientes con obstrucción
venosa portal extrahepática, aunque también se han reportado
en pacientes con cirrosis, fibrosis portal sin cirrosis y fibrosis
hepática congénita (24).
Se cree que la obstrucción mecánica de las venas paracoledocales (plexo venoso de Petren) en el lumen de la vía biliar y
una lesión vascular isquémica de la vía biliar secundaria llevan
al desarrollo de las estenosis. La coledocolitiasis se observa
hasta en el 17% de los casos, y la colangitis se presenta como
manifestación tardía (25). Aunque los reportes publicados hasta
la fecha han utilizado la CPRE como método diagnóstico, un estudio que combinó CRM y portografía por RM en pacientes con
cavernoma portal mostró estenosis del conducto hepático común
o los ductos hepáticos debido al efecto de masa del cavernoma
en 21 de 25 pacientes (26) (figura 6).
En pacientes que presentan múltiples lesiones focales hepáticas, si únicamente se valora la vía biliar las secuencias colangiográficas pueden dar una imagen similar a la de la colangitis
esclerosante. Por tanto, reviste importancia correlacionar los
3049
a
b
Figura 5. Paciente con VIH. (a) Imagen de CRM de corte múltiple con reconstrucción 3D, donde se ven segmentos estenóticos de la vía biliar intrahepática sin dilatación importante,
con formación de divertículos (círculo) y, posiblemente, una estenosis papilar. (b) Imagen de CPRE con hallazgos congruentes.
a
b
Figura 6. (a) Imagen con información del T1W postgadolinio axial, con saturación grasa que demuestra trombosis y degeneración cavernomatosa de la porta, con hipertensión portal
y leve dilatación de la vía biliar. (b) CRM con estenosis segmentaria de la vía biliar intra y extrahepática, causada por las colaterales hiliares e intrahepáticas.
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hallazgos colangiográficos con secuencias que incluyan todo
el parénquima hepático, y con el resto de exploraciones radiológicas que pueda aportar el paciente.
Conclusión
La CEP es una enfermedad que se caracteriza por cambios
inflamatorios y fibróticos que estrechan la vía biliar tanto intra
como extrahepática, y así produce colestasis que predispone a
episodios colangíticos y cirrosis biliar secundaria, y al desarrollo
de colangiocarcinoma.
En el estudio de los pacientes con diagnóstico de CEP la radiología tiene un papel muy importante tanto para el diagnóstico
de la enfermedad como para su seguimiento; la CRM es el método
con mejor desempeño diagnóstico, pues muestra, de forma no invasiva, las alteraciones de la vía biliar, como irregularidad difusa
o segmentaria de los conductos biliares, dilatación irregular de
la vía biliar en forma arrosariada y falta de visualización de los
conductos periféricos (imagen “en árbol podado”).
Además de lo anterior, las imágenes no colangiográficas de la
resonancia permiten evaluar los hallazgos intra y extrahepáticos,
como los cambios parenquimatosos, la hipertensión portal y las
adenopatías hiliares, entre otros.
El seguimiento de los pacientes se hace, sobre todo, para la
detección temprana del colangiocarcinoma, dadas sus graves
implicaciones. Esta afección se sospecha ante la presencia, en
la CRM, de una estenosis marcada de márgenes irregulares y
abruptos, con una constricción progresiva acompañada de dilatación proximal. En algunos pacientes el diagnóstico de CEP
puede ser difícil, por lo que podría necesitarse el uso de métodos
invasivos, como la CPRE o los hallazgos histológicos.
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Correspondencia
Germán Castrillón
Departamento de Radiología
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Universidad de Antioquia
Calle 64D Nº 51D-154
Medellín
germancastrillon@une.net.co
Recibido para evaluación: 27 de agosto del 2010
Aceptado para publicación: 13 de octubre del 2010
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