De la fantasía a la autopsia Historia y filosofía de la

Patología 2009;47(4):359-65
Revista latinoamericana
Historia y filosofía de la patología latinoamericana
De la fantasía a la autopsia
Elsa Romelia Moreno Verduzco,* Mónica Aguinaga Ríos**
T
odos, desde que éramos niños, hemos crecido
con un sinnúmero de personajes de ficción.
Quién no recuerda en La Odisea, de Homero, al
cíclope Polifemo. Todas nuestras hijas platican
de la inigualable Ariel, mejor conocida en el mundo de
ultramar como la mismísima “Sirenita”. Algunos cineastas
como Guillermo del Toro han hecho gala de su imaginación
en la creación de seres de fantasía, algunos con demasiados
brazos, otros sin forma, incluso con ojos en donde uno no
se imaginaría pudieran estar; pero la verdad es que algunos
de ellos sí existen y ése es el motivo de estas líneas, de
que lo que creímos o creíamos eran seres de fantasía son
una realidad.
EL CÍCLOPE
Cuando leímos La Odisea, Ulises rey de Ítaca y esposo
de Penélope, de regreso de su viaje de la guerra de Troya,
llegó a la isla de Trinacria, país de los cíclopes, los cuales
eran pastores y entre ellos estaba Polifemo, que era un hijo
de Poseidón, dios del mar, y la ninfa Toosa. La Odisea
refiere: “dotado de extraordinario vigor, salvaje e ignorante
de la justicia y de las leyes, (...) los hace prisioneros y mata
a seis de los griegos (…) Cogió a dos de ellos y los aplastó
contra el suelo (…) Y los devoró (…) Y no dejó ni sus
entrañas, ni sus carnes, ni sus huesos”. Encerró al resto en
la cueva con los animales, Odiseo lo emborracha y le clava
una estaca en el ojo, dejándolo ciego (figura 1).
* Departamento de Anatomía Patológica.
** Departamento de Genética.
Instituto Nacional de Perinatología.
Correspondencia: Instituto Nacional de Perinatología. Montes
Urales 800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF. Correo
electrónico: elsamover@yahoo.com
Recibido: junio, 2009. Aceptado: julio, 2009.
Este artículo debe citarse como: Moreno VER, Aguinaga RM. De
la fantasía a la autopsia. Patología Rev Latinoam 2009;47(4):35965.
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Figura 1. Pintura alusiva a Ulises contra el cíclope.
En la mitología griega los cíclopes, cuyo nombre
proviene del griego kyklos (rueda, círculo) y ops (ojo),
pertenecían a una raza de gigantes con un solo ojo. Se
dividen en dos generaciones, la primera generación eran
hijos de Urano y Gea, fueron tres: Brontes, Estéropes y
Arges, pero también se refieren a Elatreo, Traquio, Eurialo
y Halimedes que se presume eran hijos de los tres primeros.
Urano, su padre, los encerró en el Tártaro y después Crono
los liberó, pero al quitarle éste el poder a Urano los volvió a
encarcelar, hasta que Zeus los liberó y le ayudaron a derrocar a Crono y a otros titanes (Titanomaquia). Los famosos
rayos de Zeus fueron elaborados en agradecimiento por
los tres cíclopes: Arges ponía el brillo, Brontes el trueno
y Estéropes el relámpago (figura 2).
Los orígenes se creen relacionados con la práctica habitual de los herreros a llevar un parche sobre un ojo, y así
evitar quedarse ciegos. Otro posible origen es el hallazgo
de cráneos de elefantes prehistóricos con una gran cavidad
nasal en el centro de la cara. Y otra posibilidad sería el
nacimiento de niños con ciclopía.
La primera ilustración de un niño cíclope fue de Fortunio Liceti, en su edición De monstrorum de 1634.
En 1844 apareció un texto de Willem Vrolik, Tabulae
ad illustrandam embryogenesin hominis et mammalium
tam naturalem quam abnormem, donde presenta litografías teratológicas impresionantes de cíclopes humanos y
animales.
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Figura 2. Ilustración de un cíclope.
Pero la realidad es que la ciclopia es la expresión facial
de la malformación cerebral más frecuente en el humano,
conocida como holoprosencefalia, que es una malformación cerebral caracterizada por una división incompleta del
prosencéfalo en hemisferios cerebrales, en telencéfalo y
diencéfalo y en las cintillas y bulbos ópticos y olfatorios,
entre los 18 y 28 días de gestación. El término fue introducido en 1963 para enfatizar la alteración del diencéfalo
y telencéfalo como componentes del prosencéfalo.1
Los estudios patológicos clasifican las malformaciones cerebrales y faciales asociadas en tres categorías que
reflejan el grado de afectación: 1) la holoprosencefalia
alobar es la forma más común, presenta un solo ventrículo
y hemisferios cerebrales sin separación, 2) en la holoprosencefalia semilobar se observa una fisura interhemisférica
en la porción posterior del cerebro, con fusión de los
lóbulos frontales y parietales y 3) la holoprosencefalia
lobar se caracteriza por la separación de gran parte de los
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hemisferios cerebrales y ventrículos laterales, con fusión
de la porción ventral de los lóbulos frontales.2
Las malformaciones cerebrales generalmente se relacionan con anomalías faciales, y están determinadas por
una migración lateral anormal de los primordios ópticos y
diversos grados de detención en el desarrollo del proceso
frontonasal. DeMyer (1963) propuso que en 70 a 80% de
los casos “la cara predice el cerebro” y describió cinco
diferentes tipos faciales de holoprosencefalia; la ciclopía
es la manifestación facial más grave de la enfermedad.
La prevalencia de la holoprosencefalia varía según la
etapa gestacional en que se estudie, es de 1 por cada 250
durante el periodo embrionario; de 1 por cada 8,000 en el
segundo trimestre del embarazo y de 1 por cada 10,000 a
20,000 en recién nacidos vivos.3-5
La holoprosencefalia es una enfermedad de origen heterogéneo, causada por factores genéticos y ambientales.
Los factores genéticos están determinados por casos familiares con diferente mecanismo hereditario, hasta la fecha
se conocen nueve genes que ocasionan holoprosencefalia.
Puede ocurrir vinculada con un síndrome génico entre 18
y 25% de los pacientes;6 y se estima que entre 24 y 45%
de los pacientes con holoprosencefalia padecen algún tipo
de alteración cromosómica.7
Diversos factores ambientales y metabólicos se han
relacionado con la patogénesis de la holoprosencefalia;
sin embargo, sólo la diabetes materna es la enfermedad
considerada una causa de holoprosencefalia. Estudios
poblacionales reportan diabetes insulino-dependiente
materna en 4 a 8% de los casos de holoprosencefalia, lo
que significa un incremento en el riesgo de 8-16 veces
con respecto a la población general.8 El síndrome alcohólico-fetal incluye formas leves de holoprosencefalia y el
fenotipo severo se ha observado en hijos de madres con
antecedente de ingestión de grandes cantidades de alcohol
durante el primer trimestre.9 Además, la holoprosencefalia
en humanos se ha observado posterior a la exposición de
ácido retinoico.10,11
CASO CLÍNICO
Óbito de 28 semanas de gestación, de sexo femenino, hija
de madre de 20 años, primigesta, con polihidramnios, sin
antecedentes de importancia, con diagnóstico prenatal de
holoprosencefalia alobar. Al nacimiento se encontraron
malformaciones caracterizadas por un ojo central único,
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proboscis, ausencia de fisura interhemisférica, ventrículo único, los tálamos fusionados, ausencia de bulbos
y cintillas olfatorias. Se realizó cariotipo sin encontrar
anomalías (figura 3).
Figura 3. Caso de holoprosencefalia alobar en un producto de 28
semanas de gestación.
LA SIRENA
Continuando La Odisea, los griegos escapan y el rey
de Ítaca y sus hombres llegan a la región de las sirenas,
pero estas sirenas no eran como la sirenita del cuento de
Hans Christian Andersen, sino que tenían un canto que
los hipnotizaba y atraían a los marinos a los acantilados
para allí matarlos y devorarlos. El curioso de Ulises, que
quería escucharlas, les pide a sus hombres que lo ataran
al mástil de la nave y no lo soltaran por más que lo pidiera, así los marinos se llenaron de cera los oídos para no
escuchar los cantos y no caer víctimas de las seductoras
sirenas (figuras 4 y 5).
Figuras 4 y 5. Pinturas de las mágicas sirenas.
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Existe la versión de que las sirenas son las tres ninfas
del mar, una toca la flauta, la otra la lira y la última canta;
por medio de esto y utilizando su seducción atraían a los
marineros y los mataban, por eso se dice que la isla donde
ellas viven está llena de huesos. Se cree que son hijas de
alguna de las musas Calíope, Terpsícore o Melpómene.
Nosotros reconocemos a las sirenas como mitad mujer y mitad pez, pero los dibujos de jarrones y pinturas
griegas las refieren como pájaros con la cabeza o cuerpo
de mujer. Se dice que fue un castigo de Deméter por no
haber cuidado a su hija Perséfone, aunque también existe
la versión de que ellas mismas lo pidieron para mantenerse
siempre vírgenes.
Homero escribió: “Encantan a los mortales que se les
acercan. ¡Pero es bien loco el que se detiene para escuchar
sus cantos! Nunca volverá a ver a su mujer ni a sus hijos,
pues con sus voces de lirio las sirenas lo encantan, mientras
que la ribera vecina está llena de osamentas blanqueadas
y de restos humanos de carnes corrompidas…”
Otra de las historias se remontan a Cristóbal Colón en
1493, donde vio una sirena frente a las costas de Florida.
Colón afirmó: “El día pasado, cuando el Almirante iba a
Río del Oro, dijo que vio tres sirenas que salieron bien
alto de la mar, pero no eran tan hermosas como las pintan,
que en alguna manera tenían forma de hombre en la cara.
Dijo que otras veces vio algunas en Guinea, en la costa
Manegueta”. Pero lo que vio Colón fue un Trichechus
manatus (un manatí). También el explorador John Smith,
en el siglo XVII, afirmó ver a estos seres en las aguas del
mar Caribe, y las describe como seres de cabellos largos
y verdes, atractivos.
Otro de los hallazgos que cayeron al suelo fue el “fósil”
de la sirena enana de las islas Fiji, exhibido en Coney
Island. Fue en el año de 1842 cuando un caballero inglés,
llamado Dr. J Griffin, miembro de un tal “British Lyceum
of Natural History” (que por supuesto no existía), dijo
ser poseedor de una sirena, en complicidad con su amigo
Barnum, el cual se dirigía a los periódicos ofreciendo un
grabado con la excusa de que él ya no lo necesitaba. Este
grabado representaba a una hermosa joven con cola de pez,
así todos los editores pensaron que tenían la exclusiva y
ocasionó la efervescencia del momento. Nueva York se
llenó de personas esperando su entrada para conocer a
este maravilloso ser. Ninguno de los espectadores se dio
cuenta que era una cola de salmón disecada y cosida al
cuerpo de un mono; y obviamente, para cuando se dieron
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cuenta del engaño, éstos ya estaban lejísimos con bastante
dinero en sus bolsas (figuras 6 y 7).
Figuras 6 y 7. Ilustración de la supuesta sirena y recorte de periódico en donde anunciaba el espectáculo para conocerla.
Walt Disney Pictures volvió a atraer la atención sobre
las sirenas al realizar, en 1989, la película de animación
La Sirenita, adaptada del cuento del mismo nombre de
Hans Christian Andersen; realizaron algunos cambios a
la versión original en la que la protagonista moría. Fue la
última película realizada “a mano”, y la única en la historia
para la cual su fecha de estreno mundial se extendió por
casi 800 días.
El nombre adecuado para la sirenomelia es el de secuencia de regresión caudal y fue propuesto por Duhamael
en 1961;12 consiste en malformaciones lumbosacras que
afectan las piernas y los esfínteres, caracterizada por fusión
de los miembros inferiores y se vincula con anomalías
genitourinarias, renales, vasculares y gastrointestinales.
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Otros nombres para esta malformación son sirenomelus,
monopodia, sirena, simelia, uromelia, simpodia, sympus
y síndrome de la sirena.13-15 La frecuencia de presentación varía en la bibliografía, de 1 por cada 50,000 hasta
1 por cada 100,000 nacimientos.16-17 Es más frecuente en
el sexo masculino en relación de 2.7 a 1 con respecto al
femenino.
Generalmente es de presentación esporádica, la bibliografía actual refiere un 0.5 a 3.7% de los casos de sirenomelia en
descendientes de madres diabéticas, también se mencionan
en madres con consumo de cocaína en el primer trimestre
del embarazo, así como de vitamina A en dosis excesivas
antes de la cuarta semana de desarrollo.18-24
La patogénesis de la regresión caudal y sirenomelia es
motivo de controversia. Duhamel12 se refiere al término
de espectro de regresión caudal-sirenomelia para explicar la gravedad variable de un defecto embrionario en la
formación de la región caudal. Desde su punto de vista,
las malformaciones anorrectales aisladas y la sirenomelia
ocupan los extremos de este espectro clínico. En contraste, Jones separa ambas entidades y afirma que no existe
relación patogenética.25 Recientemente, Duesterhoeft y
col.26 realizaron un estudio retrospectivo en cinco pacientes con regresión caudal y reportaron la misma anomalía
vascular (arteria umbilical abdominal aberrante), referida
como específica de sirenomelia. También hay el reporte
en una familia con cinco individuos afectados, de los
cuales tres padecían secuencia de regresión caudal y dos
sirenomelia,27 y gemelos monocigotos discordantes, uno
con sirenomelia y otro con atresia anal.28
Una de las teorías se refiere a un defecto de la blastogénesis, en el cual hay un trastorno severo en el desarrollo
del blastema caudal axial posterior, lo que causa la no
inducción de los somitas caudales y provoca la deficiencia
del desarrollo en la porción distal del embrión.29,30
La otra teoría es la deficiencia nutricional, la cual se
refiere a un daño de la perfusión sanguínea y causa una
anomalía del sistema vascular arterial correspondiente.
En 1927, Kampmeier relacionó la arteria umbilical única
con niños con sirenomelia. En 1987, Stevenson realizó
una disección de la vasculatura abdominal y refirió una
gran arteria vitelina ocasionando un “robo vascular” y la
afección del desarrollo de los miembros inferiores, el cual
ocasiona rotura de la arteria vitelina, en donde el flujo
sanguíneo que normalmente irrigaba la porción caudal
del embrión es dirigido a la placenta. Sin embargo, la al-
teración en el flujo vascular también puede deberse a que
la regresión caudal ocasiona un desarrollo anormal de la
aorta distal.31 Por último, la teoría mecánica sugiere que
el daño es ocasionado por un desarrollo anómalo debido
a una fuerza intrauterina en el extremo caudal.32
En modelos animales, algunos teratógenos, como el
ácido retinoico, producen sirenomelia;22 se ha observado
que la diabetes materna tiene los mismos efectos que el
ácido retinoico.23,24
Foster, en 1865, clasificó la sirenomelia de acuerdo con
el número de pies: apus fémur y tibia únicos con ausencia
de pies, unipus fémures, tibias y peronés normales con
fusión parcial de los pies, y dipus, ambos pies fusionados con apariencia de aletas (Foster, 1865);19 pero existe
una clasificación por Stocker y Heifetz en 1987, según
la presencia o ausencia de los huesos de los miembros
inferiores:33,34
Tipo I: huesos de muslo y piernas presentes.
Tipo II: fíbula única.
Tipo III: fíbula ausente.
Tipo IV: fémur parcialmente fusionados, fíbulas fusionadas.
Tipo V: fémures parcialmente fusionados.
Tipo VI: fémur único, tibia única.
Tipo VII: fémur único, tibia ausente.
Esta malformación altera el desarrollo del tubérculo
genital y ocasiona falta de formación de los genitales y
sacro, agenesia renal ureteral y vesical, ano imperforado
y colon ciego.35 Las malformaciones habituales son la
agenesia renal o displasias bilaterales, que llevan a una
secuencia de Potter con el consecuente oligohidraminos,
la hipoplasia pulmonar y la fascies característica.31,36
Generalmente se encuentra relacionado con una arteria
umbilical única y sistema gastrointestinal anormal, todos
los casos muestran agenesia de colon y ano imperforado.37
(figura 8).
La incidencia es 100 a 150 veces mayor en gemelos
monocigotos comparada con gemelos dicigotos. 38 La
sirenomelia debe sospecharse en el periodo prenatal
cuando hay retardo del crecimiento intrauterino y oligohidramnios.13 El cariotipo es normal, 46,XX o 46,XY. La
observación de sirenomelia en ratones con mutaciones
KifA-/- demuestra que la sirenomelia puede tener una
base genética, pero continúa en estudio.3
Menciono para terminar estas líneas a Sir Thomas
Browne, en su libro Religio Medici de 1642, dice que no
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Figura 8. Caso de un óbito de 24 semanas de gestación y una
radiografía de otro caso con sirenomelia.
hay “deformidad más que la monstruosidad; en la que,
sin embargo, hay una suerte de belleza. La Naturaleza ha
creado las partes irregulares de una manera tan ingeniosa
que a veces son más extraordinarias que la estructura
principal”. Es una afirmación para ser tolerantes y apreciar
la perfección del cuerpo humano, pero también para no
dejar de maravillarnos de lo no tan perfecto.
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X Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica
En nombre del Comité Organizador del X Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica,
nos cabe la satisfacción de daros la bienvenida a este evento, que esperamos sea lo más fructífero posible,
siguiendo con los objetivos marcados por los Congresos previos. Hasta la fecha hay casi 600 congresistas
inscritos y, como seguramente ya conocéis por la información aparecida en la portada de la página web
http://www.conganat.org/10congreso/
se ha iniciado la fase de recepción de trabajos, para su evaluación por el Comité Científico.
En este sentido, es importante que los resúmenes que se envíen se ajusten a los mínimos criterios de
calidad exigidos y se siga estrictamente el procedimiento de la web
http://www.conganat.org/10congreso/autores.asp
Como se señala en los “criterios de calidad”, “los trabajos definitivos podrán ser rechazados en un segundo
tiempo si no se adaptan al formato preestablecido en la web o no reflejan fehacientemente lo aportado en los
resúmenes aceptados inicialmente, en definitiva, si no cumplen los criterios de calidad”.
Por otra parte, comentaros que tenemos previsto en los próximos días abrir nuevos campos en el Área de
Descanso, que esperamos sea de vuestro agrado.
Para cualquier sugerencia, quedamos a vuestra disposición.
Un cordial saludo.
Fidel Fernández - Luis Buelta
UC - HUMV, Santander, España
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