HOSPITAL SANTO TOMAS SERVICIO DE REGISTROS MEDICOS Y ESTADISTICAS SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS Sala que solicita __________________ Nombre del Paciente___________________ Historia Clínica___________ Nombre del Padre ____________________________________________ Nombre de la madre __________________________________________ Sexo M___ F-____ EDAD____ Fecha de ingreso Día ___ mes ____ Año____ Sala De Ingreso ______ Solicitada por ________________________________ Fecha ____________ Firma del responsable _____________________________