DECRET 56/1988, de 25 d`abril, del Consell de la Generalitat

DOGV - Núm.
817
1988
05
04
2095
DISPOSICIONES GENERALES
DISPOSICIONS GENERALS
CONSELLERIA DE SANITAT
638
1
CONSUM
VECRET 56/1988, de 25 d'abril, del Consell de
la Genera/itat Valenciana, pel qual es regula
['obligatorietat de la Historia Clínica. [8811156]
I.:article 61 de la Llei General de Sanitat i l'article 20 de
la Llei del Servei Valencia de Salut defensen que el principi
d'Historia Clínica-Sanitaria única per pacient s'haura de man­
tenir, si més no dins deIs límits de cada institució assisten­
cial, com a pas previ a la maxima integració de la informació
relativa a cada pacient en cada Área de Salut.
La Historia Clínica única per pacient i institució és un deIs
instruments basics per a la correcta atenció al malalt, i estal­
via la repetició inútil de proves o examens diagnostics que
l'afectat no recorda o mai no ha conegut, facilitant-li per tant
un diagnostic més rapid i un tractament més efical;, alhora
que disminueix el treball i les des peses per aconseguir-ho.
Així mateix, és necessaria per a la formació de l'estudiant
i del metge ja que hi queden registrats tant el progrés del sa­
ber medic com la forma de manifestar-se la malaltia.
Per altra part, és insubsitituible per a la investigació clíni­
ca aplicada puix que resulta fonamental per revisar les enti­
tats nosologiques, jutjar l'eficacia de les mesures terapeuti­
ques aplicades i la utilitat de les tecniques exploratories adop­
tades.
Finalment, sense valorar les dades que de les Histories Clí­
niques es poden obtenir, és impossible establir les bases de
les necessitats en assistencia sanitaria de la població, avaluar­
ne la qualitat de l'atenció oferida al pacient, la del rendiment
i de l'adequació dels recursos sanitaris disponibles, així com
establir les bases de planificació de les necessitats assistencials.
Encara que en la majoria deIs nostres hospitals existeix
una tendencia a la Historia Clínica individual, no sempre s'hi
donen els requisits necessaris perque puga ser considerada com
a tal, i de més a més, la resta d'institucions sanitaries en ge­
neral no en tenen.
En atenció d'aquestes consideracions, a proposta del Con­
seller de Sanitat i Consum, i amb la deliberació previa del
Consell de la Generalitat Valenciana en sessió celebrada el dia
25 d'abril de 1988,
CONSELLERIA DE SANIDAD
638
Y
CONSUMO
DECRETO 56/1988, de 25 de abril, del Consell
de la Generalitat Valenciana, por el que se re­
gula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
[88/1156]
El artículo 61 de la Ley General de Sanidad y el artículo
la Ley del Servicio Valenciano de Salud defienden que
el principio de Historia Clínico-Sanitaria única por paciente
deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada
institución asistencial, como paso previo a la máxima inte­
gración de la información relativa a cada paciente en cada
Área de Salud.
La Historia Clínica única por paciente e institución es uno
de los instrumentos básicos para la correcta atención al en­
fermo, evitando la repetición inútil de pruebas o exámenes
diagnósticos no recordados o nunca conocidos por el afecta­
do, facilitando por lo tanto un diagnóstico más rápido y un
tratamiento más eficaz, a la vez que disminuye el trabajo y
los costes para lograrlo.
Asimismo, es necesaria para la formación del estudiante
y del médico ya que en ella quedan registrados tanto el pro­
greso del saber médico como la forma de manifestarse la en­
fermedad.
Por otra parte, es insustituible para la investigación clíni­
ca aplicada ya que resulta fundamental para revisar las enti­
dades nosológicas, juzgar la eficacia de las medidas terapéu­
'
ticas aplicadas y la utilidad de las técnicas exploratorias adop­
tadas.
Finalmente, sin valorar los datos que de las Historias Clí­
nicas pueden obtenerse es imposible sentar las bases de las
necesidades en asistencia sanitaria de la población, evaluar
la calidad de la atención brindada al paciente, la del rendi­
miento y de la adecuación de los recursos sanitarios disponi­
bles, asi como establecer las bases de planificación de las ne­
cesidades asistenciales.
Aunque en la mayoría de nuestros hospitales existe una
tendencia a la Historia Clínica individual, no siempre se dan
los requisitos necesarios para que pueda ser considerada co­
mo tal y además el resto de instituciones sanitarias en gene­
ral no cuentan con ella.
En su virtud, a propuesta del Conseller de Sanidad y Con­
sumo, y previa deliberación del Consell de la Generalitat Va­
lenciana en sesión celebrada el día 25 de abril de 1988,
20 de
DECRETE:
DISPONGO:
Artic/e primer
S'estableix l'obligatorietat d'una Historia Clínica única per
pacient i institució que englobe de forma unitaria la docu­
mentació generada per l'assistencia al malalt tant en l'area
d'urgencies com en les arees de consultes externes i d'hospi­
talització.
Aquesta obligació sera exigible a tots els Centres existents
a la Comunitat Valenciana, tant públics com privats.
Artículo primero
Se establece la obligatoriedad de una Historia Clínica úni­
ca por paciente e institución que englobe de forma unitaria
la documentación generada por la asistencia al enfermo tan­
to en el área de urgencias como en las áreas de consultas ex­
ternas y de hospitalización.
Esta obligación será exigible a todos los Centros existen­
tes en la Comunidad Valenciana, tanto públicos como pri­
vados.
Artic/e segon
La Historia Clínica ha de contenir suficient informació
per a identificar el pacient, documentar les circumstancies per
les quals acudí a la institució, informar sobre el regim de fi­
nanl;ament, donar suport al diagnostic, justificar el tracta­
ment i documentar els resultats obtinguts i les circumstan-
Artículo segundo
La Historia Clínica debe contener suficiente información
para identificar al paciente, documentar las circunstancias por
las que se acudió a la institución, informar acerca del régi­
men de financiación, apoyar el diagnóstico, justificar el tra­
tamiento y documentar los resultados obtenidos y las circuns-
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I
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cies de l'alta. Per aixo totes les Histories Clíniques han de con­
tenir:
a) Dades d'identificació del pacient: nom, cognoms, adre­
�a, data de naixement, lloc de naixement, estat civil, pro fes­
sió i activitat, número de DNI, parent més proper o repre­
sentat legal i forma de posar-s'hi en contacte.
b) Dades d'accés a la institució: data i circumsamcies.
c) Dades relatives al regim de previsió social o economi­
ca que, si s'escau, cobresca l'assistencia sanitaria prestada.
d) Anamnesi, incloent-hi el motiu principal de la consul­
ta, els antecedents clínics i fisiologics, la historia social i fa­
miliar d'interés pel que fa al cas, i la simptomatologia pels
distints aparells i sistemes organics.
e) l?examen físico
f) Les ordres d'exploració diagnostica i el tractament.
g) l?autorització del pacient per a les exploracions i el trac­
tament, llevat deIs casos que estableix la Llei General de Sa­
nitat en l'article 10.6.
h) Les observacions clíniques que hauran de proporcio­
nar un informe cronologic sobre el curs clínic arreplegant-hi
qualsevol canvi i els resultats del tractament.
i) Informe sobre els procediments diagnostics o terapeu­
tics realitzats i llurs resultats.
j) l?informe d'alta es lliurara segons criteri del facultatiu
al pacient, a un familiar o al seu representant legal.
Sera constitui1 per un resum del curs de la malaltia, del
tractament seguit i haura de contenir els signes i símptomes
que possibilitaren el diagnostic, la pauta terapeutica realitza­
da, el resultat obtingut assenyalant els problemes no resolts
i les instruccions necessaries per continuar-ne el tractament.
En cas de defunció, si s'efectua la necropsia, s'incorporara
el dictamen pertinent.
Artic/e tercer
Les Histories Clíniques acompliran els següents requisits:
a) Hauran de ser normalitzades en l'estructura física i 10gica per tal de facilitar-ne l'ús pel personal sanitari per a l'aten­
ció al pacient, i permetre així l'obtenció d'informació amb fins
administratius, estadístics i d'avaluació de qualitat.
b) Qualsevol anotació en els documents de la Historia­
Clínica haura de ser datada i signada de forma que permeta
laidentificació del personal sanitari que la realitze. Qualsevol
document que integre la Historia Clínica d'un pacient ha de
contenir les seues dades identificatives i el seu número d'His­
toria Clínica.
c) Hauran de ser escrites a maquina o amb lletra clara­
ment Ilegible, i s'hi evitara la utilització de símbols i abrevia­
tures.
d) Les Histories Clíniques hauran de contenir totes les da­
des enumerades en l'article segon.
Artic/e quart
Les Histories Clíniques són documents confidencials, pro­
pietat de la institució. La informació necessaria estar a a la
disposició del pacient i del personal sanitari que directament
estiga implicat en el diagnostic i tractament del malalt, da­
vant qualsevol demanda assistencial seua.
Igualment, es permetra l'accés per a l'obtenció d'informa­
ció estadística sanitaria, de les activitats relacionades amb el
control i avaluació de la qualitat de l'assistencia prestada, de
la revisió del rendiment assistencial, de les enquestes oficials
o de proposits educatius i de programes d'investigació. En tots
els casos quedara plenament garantit el dret del pacient a la
intimitat personal i familiar; el personal que accedesca a
aquestos documents ha de guardar el sigil professional.
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tancias del alta. Por ello todas las Historias Clínicas deben
contener:
a) Datos de identificación del paciente: nombre, apelli­
dos, dirección, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, es­
tado civil, profesión y actividad, número de DNI, pariente
más cercano o representante legal y forma de contacto con
el mismo.
b) Datos de acceso a la institución: fecha y circunstancias.
c) Datos relativos al régimen de previsión social o econó­
mico que, en su caso, cubra la asistencia sanitaria prestada.
d) Anamnesis, incluyendo el motivo principal de la con­
sulta, los antecedentes clínicos y fisiológicos, la historia so­
cial y familiar de interés a este respecto, y la sintomatología
por los distintos aparatos y sistemas orgánicos.
e) El examen físico.
f) Las órdenes de exploración diagnóstica y tratamiento.
g) La autorización del paciente para las exploraciones y
tratamiento, excepto en los casos que establece la Ley Gene­
ral de Sanidad en su artículo 10.6.
h) Las observaciones clínicas que deberán proporcionar
un informe cronológico sobre el curso clínico, reflejando cual­
quier cambio y los resultados del tratamiento.
i) Informe sobre los procedimientos diagnósticos o tera­
péuticos realizados y sus resultados.
j) El informe de alta se estregará según criterio del facul­
tativo al paciente, a un familiar o a su representante legal.
Estará constituído por un resumen del curso de la enferme­
dad, del tratamiento seguido y deberá contener los signos y
síntomas que posibilitaron el diagnóstico, la pauta terapéuti­
ca realizada, el resultado obtenido señalando los problemas
no resueltos y las instrucciones necesarias para continuar el
tratamiento. En el caso de fallecimiento, si se esfectúa la ne­
cropsia se incorporará el pertinente dictamen.
Artículo tercero
Las Historias Clínicas observarán los siguientes requisitos:
a) Deberán ser normalizadas en su estructura física y ló­
gica con el fin de facilitar su uso por el personal sanitario
para la atención al paciente, y permitir la obtención de infor­
mación con fines administrativos, estadísticos y de evaluación
de calidad.
b) Cualquier anotación en los documentos de la Histo­
ria Clínica deberá ser fechada y firmada de forma que per­
mita la identificación del personal sanitario que la realice.
Cualquier documento que integre la Historia Clínica de un
paciente debe contener los datos identificativos del mismo y
su número de Historia Clínica.
c) Deberán estar escritas a máquina o con letra claramente
legible, y se evitará la utilización de símbolos y abreviaturas.
d) Las Historias Clínicas deberán contener todos los da­
tos enumerados en el artículo segundo.
Artículo cuarto
Las Historias Clínicas son documentos confidenciales,
propiedad de la institución. La información necesaria estará
a disposición del paciente y del personal sanitario que direc­
tamente esté implicado en el diagnóstico y tratamiento del
enfermo, ante cualquier demanda asistencial de éste.
Igualmente, se permitirá el acceso a las mismas para la
obtencion de información estadística sanitaria, de las activi­
dades relacionadas con el control y evaluación de la calidad
de la asistencia prestada, de la revisión del rendimiento asis­
tencial, de las encuestas oficiales o de propósitos educativos
y de programas de investigación. En todos estos casos que­
dará plenamente garantizado el derecho del paciente a su in­
timidad personal y familiar; el personal que acceda a estos
documentos ha de guardar el sigilo profesional.
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Únicament podran ser retirades de la institució per ma­
naments judicials.
Qualsevol altra consulta de la Historia Clínica requeridl
el consentiment escrit del pacient o del seu representant legal.
Unicamente podrán ser retiradas de la institución por
mandamientos judiciales.
Cualquier otra consulta de la Historia Clínica requerirá
el consentimiento escrito del paciente o de su representante
legal.
DISPOSICló ADDICIONAL
DISPOSICION ADICIONAL
La Conselleria de Sanitat i Consum determinara les me­
sures a adoptar per a la correcta conservació de la documen­
tació clínica deIs distints Centres sanitaris de la Comunitat
Valenciana.
La Conselleria de Sanidad y Consumo determinará las me­
didas a adoptar para la debida conservación y custodia de
la documentación clínica de los distintos Centros sanitarios
de la Comunidad Valenciana.
DISPOSICló TRANSITORIA
DISPOSICION TR ANSITORIA
Es concedeix un termini de sis mesos, a partir de la publi­
cació d'aquest Decret perque els Establiments sanitaris amb
regim d'internament adeqüen les Histories Clíniques al que
regula aquest Decret. La introducció de les Histories Clíni­
ques en la resta d'institucions assistencials es fara progressi­
vament segons els recursos que la permeten, d'acord amb allo
que la Conselleria de Sanitat i Consum determine reglamen­
tariament.
Se concede un plazo de seis meses, a partir de la publica­
ción del presente Decreto, para que los Establecimientos sa­
nitarios con régimen de internado adecúen sus Historias Clí­
nicas a lo regulado en el presente Decreto. La introducción
de las Historias Clínicas en el resto de instituciones asisten­
ciales se hará progresivamente según los recursos lo permi­
tan, de acuerdo con lo que la Conselleria de Sanidad y Con­
sumo determine reglamentariamente.
DrSPosrCIONS FINALS
DISPOSICIONES FINALES
Primera
El Conseller de Sanitat i Consum queda facultat per dic­
tar les mesures i les disposicions necessaries per al millor des­
plegament i aplicació del que disposa aquest Decret.
Primera
Se autoriza al Conseller de Sanidad y Consumo para dic­
tar las medidas y disposiciones necesarias para el mejor de­
sarrollo y aplicación de lo dispuesto en el presente Decreto.
Segona
El present Decret vigira el mateix dia de la publicació en
el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
Segunda
El presente Decreto entrará en vigor el mismo día de su
publicación en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
Valencia,
25
d'abril de
1988.
El Conseller de Sanitat i Consum,
lOAQUIM COLOMER SALA
Valencia, a
de abril de
1988.
El President de la Generalitat,
JOAN LERMA I BL ASCO
El Presidente de la Generalitat,
lOAN LERMA I BL ASCO
El Conseller de Sanidad y Consumo,
JOAQUÍN COLOMER SALA
AUTORIDADES Y PERSONAL
AUTORITATS I PERSONAL
OPOSICIONES
OPOSICIONS I CONCURSOS
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25
639
CONVO CAT O RIA 52/88, de 14 d'abril, de la
Direcció General de la Funció Pública, per la
qual s'anuncia per a provisió vacant a la Con­
se//eria d'Administració Pública. [88/1132]
Y
CONCURSOS
CONV O CATORIA 52/88, de 14 de abril, de la
Dirección General de la Función Pública, por
la que se anuncia para su provisión vacante en
la Conse//eria de Administración Pública.
[88/1132]
D'acord amb el que estableixen els articles 20 i 21 de la
Llei 10/85, de 31 de juliol, de la Funció Pública Valenciana,
s'anuncia per a provisió vacant a la Conselleria d'Adminis­
tració Pública.
De acuerdo con lo que se establece en los artículos 20 y
de la Ley 10/85, de 31 de julio, de la Función Pública Va­
lenciana, se anuncia para su provisión vacante en la Conse­
lleria de Administración Pública.
1.
1.
Característiques de la convocatoria:
Hi podra participar el personal laboral fix al servei de l'Ad­
ministració de la Generalitat Valenciana i d'altres Adminis­
tracions Públiques, que acomplesquen els requisits establerts
a la convocatoria.
21
Características de la convocatoria:
Podrá participar el personal laboral fijo al ser vicio de la
Administración de la Generalitat Valenciana y de otras Ad­
ministraciones Públicas, que cumplan los requisitos estable­
cidos en la convocatoria.