solicitud de colaboración como socio y/o voluntario/a

SOLICITUD DE COLABORACIÓN
COMO SOCIO/A Y/O
VOLUNTARIO/A
SI
NO
DESEO COLABORAR COMO SOCIO, AUTORIZANDO A ADOPTAMICS A CARGAR
EN MI CUENTA BANCARIA LOS IMPORTES ABAJO INDICADOS.
SI
NO
DESEO COLABORAR COMO VOLUNTARIO Y AUTORIZO A LOS MIEMBROS DE LA
ASOCIACIÓN “ADOPTAMICS” A CONTACTAR CONMIGO AL RESPECTO.
DATOS PERSONALES
NOMBRE
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
TELÉFONOS
APELLIDOS
DNI
C. P.
PROVINCIA
PAIS
E-MAIL
DATOS BANCARIOS PARA DOMICILIACIÓN DE CUOTA
TITULAR /ES DE LA CUENTA
ENTIDAD BANCARIA
IBAN
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
NÚMERO DE CUENTA
CANTIDAD A DOMICILIAR
(Marcar con una “X” la casilla correspondiente)
Cuota Socios Juveniles (hasta 18 años) – 6 € / trimestre
Cuota 5 € / mes
Cuota 10 € / mes
Otra, indicar cantidad ___________ €
(Cuota mínima mensual 5 € y anual 60 €, excepto juveniles)
PERIODICIDAD DE
LA DOMICILIACIÓN
MENSUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL
DATOS BANCARIOS ADOPTAMICS PARA TRANSFERENCIA O INGRESO EN EFECTIVO
Deseo efectuar el abono mediante transferencia o ingreso en efectivo en la cuenta de Adoptamics
C.A.M. (IBAN ES42): 2090-5002-01-0200116111
Es importante hacer constar en el ingreso: nombre, apellidos y concepto (ej.: cuota de socio)
EN CONCEPTO DE:
Cuota de Socio
Cuota de Apadrinamiento de ____________ (indicar nombre del animal)
Otros, indicar concepto ________________________________________
Sírvanse cargar en mi cuenta, hasta nueva orden, los recibos que les sean presentados por la
asociación Adoptamics, según los conceptos, detalles y periodicidad especificados.
Firmado:
En ___________________ a ____ de _________________ de 201__
Por favor, envíe este formulario cumplimentado a: adoptamics_vinalopo@yahoo.es (o al domicilio
postal)
De acuerdo con lo dispuesto en la vigente L. O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que sus datos
personales serán incorporados a ficheros declarados a la Agencia de Protección de Datos cuyo titular es la ASOCIACIÓN PROTECTORA DE ANIMALES Y PLANTAS
DEL MEDIO VINALOPÓ - ADOPTAMICS, sin perjuicio del derecho que le asiste para acceder, rectificar, cancelar y oponerse, en cualquier momento, al tratamiento de
los mismos. La asociación se compromete a la no utilización de los datos incorporados a los archivos más allá del propio uso derivado de su actividad, sin que se
produzca transmisión de ningún tipo a terceros. ADOPTAMICS. C/ Abogado Lázaro López Navarro nº 3 piso 2º B - 03660 Novelda (Alicante).