Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por

Neuropatía hereditaria con
predisposición a la parálisis por
compresión. Presentación de casos
clínicos y electrofisiológicos
Ricardo Hughes G., Jorge A. Bevilacqua
Laboratorio de Electromiografía, Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh.
SUMMARY
Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP) is a rare autosomal
dominant neuropathy characterized by recurrent episodes of painless multiple
nerve entrapments. We present five cases of HNPP confirmed by clinical and
electrophysiological studies. Genetic confirmation of the diagnosis was performed in
only one of the cases, given the fact that there are no laboratories performing this test in
Chile. This emphasizes the importance of electrophysiological diagnostic suspicion and
the need for electrophysiological studies in family members even when asymptomatic.
INTRODUCCIÓN
L
a neuropatía hereditaria con predisposición a
la parálisis por compresión (HNPP) es una enfermedad autosómica dominante, caracterizada por
una neuropatía sensitivomotora desmielinizante
distal asociada a atrapamientos nerviosos múltiples
indoloros y recurrentes(1). La mayoría de los casos
(80%) están asociados a una deleción de la región
17p11.2 que contiene el gen que codifica la proteína
periférica de mielina22 (PMP22). La misma región
es duplicada en Charcot Marie Tooth tipo A, sugiriendo que ambos desórdenes pueden ser el producto recíproco de un cruzamiento desigual durante la
meiosis(2). Desde el punto de vista electrofisiológico, lo que permite diferenciar cuadros hereditarios
Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 189 - 93
de adquiridos es la disminución uniforme de la velocidad de conducción y la ausencia de bloqueos
de la conducción en los cuadros hereditarios. Sin
embargo, estos hallazgos no están presentes en la
HNPP, lo que dificulta la diferenciación con cuadros adquiridos, pudiendo acarrear procedimientos terapéuticos innecesarios(3).
El cuadro fue descrito originalmente por De Jong
en 1947 como una neuropatía por atrapamientos
múltiples los cuales pueden afectar a los nervios
mediano, cubital y peroneo en sitios habituales
de compresión. Ocasionalmente existe historia de
trauma o posturas anormales prolongadas de las
extremidades. El comienzo ocurre en la adolescencia o adulto joven.
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Cuando ocurre la mononeuropatía compresiva,
ésta demora días o semanas en recuperarse de manera parcial o total. Los reflejos osteotendinosos
pueden estar ausentes, incluso en pacientes portadores asintomáticos de la alteración genética. El
pronóstico a largo plazo es variable, pero se asume
que en la mayoría de los casos es benigno(4).
A pesar de que el diagnóstico de HNPP es importante para el pronóstico y consejo genético, a menudo no se realiza y se confunde con una variedad
de causas que provocan neuropatías focales recurrentes como traumas, diabetes, uremia, vasculitis,
entre otras. Además se sabe en la actualidad que
la HNPP presenta un fenotipo más heterogéneo
del que previamente se pensaba y en algunos casos se manifiesta como una polineuropatía crónica
generalizada. Como la historia familiar a menudo
no contribuye al diagnóstico debido a la presencia
de casos esporádicos y portadores asintomáticos, la
caracterización electrofisiológica es crucial para la
sospecha diagnóstica(3).
CASOS CLÍNICOS
Se presentan 5 casos clínicos con los correspondientes estudios electrofisiológicos que han sido
evaluados por uno de los investigadores (RH) en
los últimos 7 años. Solo en uno de los pacientes fue
posible realizar el estudio genético.
Caso 1
Paciente derivado al Hospital Clínico para tratamiento de una polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica (CIDP) con historia de una paraparesia asimétrica de 3 meses evolución indolora,
asociada a arreflexia cuyo estudio electrofisiológico
en otro centro concluyó hallazgos compatibles con
CIDP. Se hospitaliza y realiza estudio de líquido
céfaloraquídeo que no mostró disociación albumino-citológica (hallazgo característico de CIDP),
repitiéndose electromiografía que evidencia pro190
longación de todas las latencias sensitivas distales,
prolongación de latencias motoras de peroneo común, mediano y cubital, disminución de amplitud
en peroneo común derecho y caída de velocidad de
conducción de ambos cubitales en codo y peroneo
común en cabeza del peroné. Ante estos hallazgos
se realiza estudio en un hermano del paciente, el
cual estaba asintomático y presenta similares alteraciones sin caída de amplitud motora.
Caso 2
Paciente de 18 años derivado al laboratorio de EMG
con el diagnóstico de una polineuropatía crónica en
estudio, habiéndose realizado estudios etiológicos
múltiples y dos biopsias de nervios sural cuyos resultados fueron inespecíficos. Refiere haber presentado
dos episodios de mononeuropatía cubital desencadenados por andar en bicicleta, de duración variable
y con regresión completa. Estudio EMG mostró
prolongación de latencias sensitivas distales, prolongación de latencias motoras de peroneo, mediano y
cubital y caída de velocidad en codo. Estudio realizado en hermano mayor, quien presentaba parestesias ocasionales, mostró similares hallazgos.
Caso 3
Paciente de 53 años con antecedentes de un trastorno
ansioso crónico en tratamiento regular con benzodiazepinas, consultó el año 2002 por una paresia dorsiflexión pie derecho asociada a parestesias en extremidad inferior izquierda de 2 semanas evolución, con
perfil regresivo parcial espontáneo. Estudio EMG en
otro centro concluyó hallazgos sugerentes de un síndrome de Guillan Barre. Al año, nuevamente presentó paresia del mismo pie asociado a mononeuropatía
cubital contralateral. Nuevo estudio EMG mostró
prolongación de latencias sensitivas distales, prolongación de latencias motoras de peroneo común,
mediano y cubital y caídas de amplitudes motoras
de peroneo bilateral asociados a caída de velocidad
de cubital en ambos codos. Se realiza estudio en hijo
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mayor quien presenta parestesias frecuentes en manos
y pies sin paresia y en hermana asintomática, los cuales presentan alteraciones electrofisiológicas similares
sin caídas de amplitudes motoras. En el año 2009 se
realiza estudio genético que mostró deleción del gen
que codifica para PMP 22 (un solo alelo 4 A (136), 9
A (177) y 9 B (115)).
Caso 4
Paciente 46 años quien el año 2007 presenta en forma
brusca dolor cadera y glúteo izquierdo, asociándose a
los días paresia dorsiflexión y parestesias pie izquierdo. Evaluación EMG inicial (solo EMG y reflejo H)
indicó compromiso multirradicular L5-S1 bilateral,
mayor a izquierda. Estudio de RNM lumbosacra sin
hallazgos que expliquen sintomatología. Se reevalúa
en nuestro Laboratorio, mostrando prolongación de
latencias sensitivas distales, prolongación de respuestas motoras de peroneo, mediano y cubital, caídas de
amplitud motora de ambos, tibial y peroneo izquierdo más caída de velocidad cubital en ambos codos. Se
realiza estudio en hermano asintomático, mostrando
similares hallazgos sin caídas de amplitudes motoras
y solo discretas caídas de velocidad en codo.
Caso 5
Paciente de 33 años, chilena residente en España,
quien llega para reevaluación con el diagnóstico de
una mieloneuropatía desmielinizante de etiología
autoinmune (con estudio de líquido céfaloraquídeo sin alteración), habiendo recibido pulsos de
esteroides, gamaglobulinas endovenosas y previo
a su llegada a Chile, ciclofosfamida sin resultados
satisfactorios. La historia revela episodio brusco de
paresia, dorsiflexión pie derecho seguido a las semanas de una mononeuropatía cubital bilateral y
con parestesias de extremidad inferior izquierda.
Estudio EMG mostró latencias sensitivas distales
prolongadas (con amplitudes bajas en extremidades inferiores), prolongación de respuestas motoras
de peroneo, mediano y cubital, caídas de amplitudes de peroneo bilateral y caída de velocidad del
nervio cubital bilateral. Se realiza estudio en hijo
de 11 años, aparentemente asintomático (aunque
refiere parestesias ocasionales en ambos territorios
cubitales) quien mostró prolongación de latencias
sensitivas distales y discreta prolongación de latencias motoras de peroneo, mediano y cubital con
leve caída de velocidad en codo derecho.
Tabla 1: Tabla de estudios de neuroconducción
NERVIOLATENCIA
mseg
VNAMPLITUD
mseg
uV/mV
VN
VELOCIDAD
VN
uV/mVMt/segMt/seg
SURAL
5.74
<4
4.2
>10
31
>37
PERONEO SUPERFICIAL
5.08
<3.7
7.1
>5
29.8
>35
MEDIANO
4.8
<3.5
13.08
>15
37.3
>47
ULNAR
4.9
<3.2
14.37
> 15
36.01
> 47
PERONEO MOTOR
8.55
<6
3.9
>3
38.1(BFH)
>38
MEDIANO MOTOR
5.32
<4
7.8
>5
49.5(antebrazo)
> 47
CUBITAL MOTOR
3.9
<3
7.3
>5
48.3 (antebrazo)
> 47
30.1 (codo)
>47
Resultados obtenidos con promedios de respuestas en pacientes y familiares. Se omitieron respuestas de tibial, reflejo H y ondas F,
ya que no fueron realizadas en todos los pacientes.
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A continuación se presenta en la Tabla 1 los resultados obtenidos de los estudios electrofisiológicos
de los pacientes y sus familiares en comparación a
los valores de normalidad (VN) de nuestro Laboratorio.
DISCUSIÓN
En todos los casos descritos, la sospecha diagnóstica de HNPP fue planteada desde la electrofisiología lo que permitió citar a algún familiar directo
(hijos o hermanos), confirmando el diagnóstico a
pesar de ser asintomáticos desde el punto de vista
motor. Algunos referían parestesias recurrentes en
la distribución de los nervios más frecuentemente
afectados. Otro elemento de laboratorio de gran
ayuda es la ausencia de disociación albúmina-citológica en el líquido cefalorraquídeo, la cual está
elevada en más del 90% de los casos adquiridos
autoinmunes (CIDP)(5).
Desde el punto de vista clínico, llama la atención
que la mayor confusión se produjo con cuadros polineuropáticos adquiridos y no en el contexto de
una neuropatía por atrapamiento, la cual es la causa
más frecuente de consulta en laboratorios de electromiografía. Esto ya ha sido estudiado en grupos
de pacientes operados de múltiples neuropatías por
atrapamiento, no encontrando en ninguno de ellos
deleción de la PMP 22(6). Si bien ocasionalmente
durante los estudios electrodiagnósticos se encuentra más de un nervio atrapado, habitualmente esto
ocurre en el contexto de una polineuropatía adquirida como la diabetes o alcoholismo. Probablemente una de las razones para que estos pacientes no
acudan a cirugía de nervio o no consulten por estos
atrapamientos, sea la ausencia de dolor.
Como queda de manifiesto en la descripción electrofisiológica tanto en los pacientes como en sus
192
familiares, los hallazgos más característicos son los
de una polineuropatía sensitivo-motora desmielinizante distal a los cuales se agregan enlentecimientos de los nervios en sitios de atrapamiento,
especialmente cubital en codo y en menor grado
peroneo a nivel de la cabeza del peroné (probablemente también mediano a nivel del túnel carpiano, pero es difícil excluirlo de la prolongación
de latencias sensitivo-motoras distales). Estos últimos hallazgos asociados a caídas de amplitudes
son más prevalentes en los pacientes respecto a sus
familiares donde predomina la polineuropatía generalizada.
Una forma de evaluar la desmielinización distal es
el índice de latencia terminal que evalúa el enlentecimiento entre segmentos proximales y distales
del nervio a estudiar, siendo este parámetro más
bajo en la HNPP que en otras polineuropatías frecuentes como la polineuropatía diabética y la polineuropatía desmielinizante crónica autoinmune
(CIDP)(7).
Los estudios muestran que en casos de HNPP
en un 80% existe una deleción a nivel 17p11.2,
existiendo también pacientes con mutaciones puntuales de la PMP 22(8) que determinan un cuadro
clínico y patológico similar(11).
Considerando los hallazgos en familiares asintomáticos es probable que la prevalencia de esta enfermedad sea mayor que la notificada hasta ahora; se
hace necesario realizar estudios de esta enfermedad
en todas aquellas polineuropatías sensitivo-motoras
crónicas, sin etiología adquirida conocida.
Finalmente hacemos notar que esta serie tiene la
limitación de la ausencia del estudio genético en
la mayoría de ellos, lo que resulta importante para
confirmar el diagnóstico y por ende, el pronóstico.
Revista Hospital Clínico Universidad de Chile
REFERENCIAS
1. Beydoun SR, Sykes SN, Ganguly G, Lee
TS. Hereditary neuropathy with liability to
pressure palsies: description of seven patients
without known family history. Acta Neurol
Scand 2008:117:266–72.
2. Hong Y-H, Kim M, Kim H-J, Sung
J-J, Kim SH, Lee K-W. Clinical and
electrophysiological features of HNPP
patients with 17p11.2 deletion. Acta Neurol
Scand 2003:108:352–8.
3. Hughes R. Polineuropatías desmielinizantes
crónicas: dificultades en el diagnóstico
electrofisiológico. Rev Hosp Clin Univ Chile
2007;18:27-35.
4. Phillip F. Chance overview of hereditary
neuropathy with liability to pressure palsies.
Annals New York Academy of Sciences 2006
Vol 883:14-21.
5. Koller H, Kieseier B, Jander S, Hartung H.
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med 2005;352:1343-56.
6. Sander MD, Abbasi D, Ferguson AL, Steyers
CM, Wang K, Morcuende JA. The prevalence
of hereditary neuropathy with liability to
pressure palsies in patients with multiple
surgically treated entrapment neuropathies. J
Hand Surg Am 2005;30:1236-41.
7. Andersson P, Yuen E, Karen P, Tuen T.
Electrodiagnostic features of hereditary
neuropathy with liability to pressure palsies.
Neurology 2000;54:40.
8. Beydoun SR, Sykes SN, Ganguly G, Lee
TS. Hereditary neuropathy with liability to
pressure palsies: description of seven patients
without known family history. Acta Neurol
Scand 2008:117:266–72.
9. Moszyńska I, Kabzińska D, SinkiewiczDarol E, Kochański A. A newly identified
Thr99fsX110 mutation in the PMP22 gene
associated with an atypical phenotype of the
hereditary neuropathy with liability to pressure
palsies. Acta Biochim Pol 2009;4:627–30.
10. Anthony A. Amato, Gary S. Gronseth,
Kevin J. Callerame, Kathleen S. KaganHallet, Wilson W. Bryan, Richard J. Barohn.
Tomaculous neuropathy: A clinical and
electrophysiological study in patients with
and without 1.5-Mb deletions in chromosome
17p<11.2. Muscle & Nerve 1996;19;16-22.
11. Stagbauer F. Hereditary recurrent focal
neuropathies: clinical and molecular features.
Neurology 2000;54:546-51.
12. Koehler PJ. Hereditary neuropathy with
liability to pressure palsies: the first publication
(1947). Neurology 2003;60:1211-3.
CORRESPONDENCIA
Dr. Ricardo Hughes García
Laboratorio de Electromiografía
Departamento de Neurología y Neurocirugía
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