Patología Benigna y Maligna de Hígado

Patología Benigna y
Maligna de Hígado
La patología benigna de hígado es lo más frecuente a lo que
se deben enfrentar los cirujanos, la patología maligna
realmente no es tan frecuente.
A la hora de estudiar masas hepáticas lo más importante de
definir es si es benigna o maligna y si necesita tratamiento
quirúrgico o no. Por otro lado se debe determinar el
abordaje del paciente, y esto dependerá de la localización
de la lesión, así como de la existencia de enfermedad
subyacente, entre otros.
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Historia Clínica: edad, sexo, historia de hepatitis,
historia de Cirrosis, neoplasia previa: el Ca de Colon
hace metástasis a hígado, uso de anticonceptivos,
alcohol, exposición a carcinógenos, anabólicos, cloruro
de.
Examen físico: difícilmente se encuentran mayores
signos. Se podría encontrar hepatomegalia,
esplenomegalia, dolor a la palpación en la zona
hepática, estigmas de cirrosis, eritema palmar, nevos
aráneos, cicatrices de laparotomía.
Exámenes de laboratorio: -feto proteína, que es
característica de hepatocarcinoma, enzimas hepáticas
(fosfatasa alcalina, transaminasas, GGT), albúmina (<3
puede sugerir un Ca), tiempos de coagulación, estudios
serológicos por hepatitis B y C, antígeno carcígeno
embrionario, y Ca 19-9. (Alfafetoproteina específica
para tumores malignos)
Radiología: es difícil especialmente entre las patologías
benignas ya que son similares en radiología. Se usa el
US que define entre masas sólidas y quísticas, y se
utiliza para realizar biopsias. El TAC es el mejor método
para valorar hígado se usa sin medio. También se usa la
RMN. Tanto el TAC como la RMN se emplean para
delimitar la lesión. Y cuando no se sabe qué es, se utiliza
la laparoscopia diagnóstica, que permite realizar una
biopsia directamente. También contamos con la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que
sirve para estudiar los coalgio carcinomas y patología
positiva de la vía biliar que puede causar ictericia.
Biopsia: por punción con aguja fina o aguja gruesa,
transyugular, aguja laparoscópica. También puede ser
una biopsia abierta incisional o excisional.
Las masas hepáticas pueden ser sólidas o quísticas, únicas o
múltiples, sintomáticas o asintomáticas, en los pacientes
asintomáticos se suelen encontrar de manera incidental en
un examen de TAC o US.
Absceso Hepático Piógeno
Son raros. Causas:
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Colangitis es la más frecuente!!!
Secundarios a obstrucción biliar benigna,
colédocolitiasis que no se resuelve.
Obstrucción biliar maligna
Sepsis intraabdominal extrahepatica
Trauma
Oclusión arterial post trasplante
Secundario a hematoma post quimioterapia
intraarterial
Los abscesos hepáticos piógenos pueden confundir con
masas hepáticas, metástasis. Pueden ser únicos o múltiples.
Los abscesos hepáticos hematógenos son únicos.
Los pacientes que padecen de DM, alcohólicos o con
metástasis, tienen predisposición a la formación de
abscesos hepáticos. Cuando son causados por bacterias, los
agentes causales son Gram negativos, Streptococos y
anaerobios.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con colangitis,
absceso hepático amibiano, o sepsis en otro sitio.
Diagnóstico: en radiología un 40% de los pacientes tienen
cambios en la Rx de Tórax: elevación del hemidiafragma,
pero se prefiere el US y el TAC. También se puede utilizar
scan con radioisótopos, resonancia magnética, o punción
con aguja.
Absceso Hepático Amebiano
Es causado por Entamoeba histolitica.
Pueden pasar como masas asintomáticas aunque pueden
cursar con fiebre, dolor, antecedentes de viaje, diarrea
(1/3). Hay que pensarlo en pacientes inmunosuprimidos,
alcohólicos, VIH+.
Generalmente se presentan en el lóbulo derecho y se
describe como una pasta de anchoas.
En la Rx de tórax un 50% tienen alteraciones. En el TAC y
US no se puede hacer diferencia con el absceso piógeno. En
el 95% de los casos hay Ac’s positivos para E. histolitica.
El tratamiento es Metronidazole 750 mg por día.
Quistes Hidatídicos
Son
causados
por
parásitos microscópicos:
Equinococus granulosis y
multilocularis.
El humano se infecta por
las heces de perros,
gatos, coyotes y lobos,
los parásitos penetran en el intestino y pasan al hígado a
través de la porta.
Los pacientes presentan Eosinofilia en el 40% de los casos.
Estos quistes se complican cuando se rompen a peritoneo.
Clínica: pueden presentar dolor, ictericia, colangitis, y
peritonitis.
El tratamiento quirúrgico puede comprender la resección
completa del quiste, o la punción con extracción del líquido
y sustitución por solución hipertónica de cloruro de sodio, y
luego tratar con albendazole o mebendazole.
Metas para las masas Hepáticas
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Establecer el diagnóstico
Determinar si necesita tratamiento quirúrgico o no,
muchos quistes ameritan observación
Qué tipo de procedimiento se utilizará para la
resección: puede ser abierto o laparoscópico
Exámenes serológicos positivos en 80%
US y TAC muestran anillo calcificado
No puncionarlos
Clasificación de Masas Hepáticas
Benignas
Malignas
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Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Regeneración macronodular
benigna
Enfermedades quísticas
Adquiridas
o Abscesos
 Piógenos
 Por parásitos
o Cistadenoma benigno
o Quistes postrumaticos
Congénitas
Tumores Vasculares
o Hemangioma
cavernomatoso
Adenoma del conducto biliar
Otros: fibroma lioma,
teratoma, hamartoma,
angiomiolipoma
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Metástasis
Tumores primarios
Carcinoma
hepatocelular
Angiosarcoma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Carcinoma
indiferenciado
Otros: fibrosarcoma,
liposarcoma,
carnosarcoma,
lymphoma
Degeneración
quística
Quistes Hepáticos
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Simples: son los más comunes, son uniloculares, de
paredes delgadas, llenos de líquido y por lo general
son asintomáticos.
En general el manejo es observacional, si fueran
muy grandes se pueden operar.
Múltiples: pueden sangrar
Cuando son muchos quistes hepáticos se puede confundir
con metástasis a hígado.
El US y la RM son los mejores métodos para evaluar los
quistes, se busca: la presencia de septos o proyecciones
papilares sugieren cistadenomas, estos deben resecarse
debido a que pueden degenerar en cáncer. Los quistes
equinocóccicos también deben resecarse.
Es mejor no puncionar los quistes hepáticos, se pueden
tratar con laparoscopía.
Hemangiomas
Son los más comunes,
son
“quistes
de
sangre”, afecta en
mayoría a las mujeres,
80-90% son masas
solitarias, pequeñas, y
subcapsulares.
Cuando son >10 cm
suelen causar dolor, fiebre y pueden romperse. Pueden ser
quirúrgicos, operar un hemangioma no es fácil porque hay
malformaciones arteriovenosas que a la hora de operar
pueden sangrar; por eso se prefiere no tocarlos a menos
que sea necesario.
En agudo son muy difíciles, además no todos se encuentran
en la superficie anterior del hígado, algunos están
intraparenquimatosos o más profundos.
Es común encontrarlos de forma incidental en las
laparotomías. El diagnóstico es por TAC y RM.
Se operan cuando los síntomas son muy significativos.
Imágenes: se encuentran en US, TAC y RM.
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En US son masas hiperecoicas, bien definidas,
homogéneas, con intensificación acústica en pared
posterior.
Cuando son >2,5 cm se puede usar un SPECT con
GR marcados.
En RM se ven en T1: Hipointensos o isointensos, y
en T2: Hiperintensos.
En TAC trifásico: hay una fase de llenado (tendría
un halo), en la fase posterior se ve totalmente lleno
(ver imagen).
Se pueden emplear glóbulos rojos marcados.
Se operan sólo los que duelen o el diagnóstico es incierto.
Puede realizarse una lobectomía o enucleación.
Radioterapia o embolización con catéter arterial hepático
en pacientes malos candidatos para cirugía. La mayor parte
no requiere resección.
50% son asintomáticos. Cuando dan síntomas cuando
sobrepasan los 8cm, pueden ocasionar hepatomegalia,
masa palpable, dolor abdominal, y tienden a sangrar.
Pueden perforarse espontáneamente con la menstruación,
en partos o embarazos.
Hiperplasia Nodular Focal
Las pruebas de función hepática son normales.
Aparece una cicatriz radial en el hígado producto de una
arteria hepática anómala. Corresponde a 8% de los tumores
hepáticos benignos, y un son 80% solitarios, bien
circunscritos, firmes, subcapsulares, miden entre 2-3 cms.
Imágenes: En TAC y RM: adenomas típicamente aparecen
hipervasculares comparado con el tejido hepático
alrededor.
Se dan en mujeres entre 30-30 años, y no se ha encontrado
relación con gestágenos orales. No malignizan.
Pueden dar síntomas o no, sólo el 10% son sintomáticos
(>10cms).
En la histología se observan hepatocitos normales, pero con
una conformación anormal que da origen a la cicatriz.
Pruebas de función hepática normales. Rara vez sangran.
Algunos pacientes desarrollan hipertensión portal.
El diagnóstico es difícil de hacer: las biopsias por aspiración
NO son útiles.
La recomendación general es la resección por el riesgo de
malignización y hemorragia espontánea. Pueden
involucionar si se suspende el uso de anticonceptivos.
Pielosis Hepática
Son lesiones raras, son hígados poliquísticos llenos de
sangre que pueden semejar metástasis. Ocurre en
pacientes con terapia a esteroides, inmunosuprimidos o
VIH+ (importancia de la hx clínica). Pueden ser
asintomáticos.
Puede ocurrir en el bazo causando necrosis y hemorragia.
Imágenes:
Imágenes:
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En la resonancia se ve una cicatriz intensa
Al US la lesión es bien demarcada y homogénea.
Al US y el TAC no sirven para distinguirlos de otras
neoplasias hepáticas.
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En Rx son lesiones difusas, hipodensas en todo el
hígado o grandes quistes
En RM áreas hipointensas T1, e hiperintensas en
T2
En US son lesiones pequeñas, uniformes,
hipoecoicas
Requieren biopsia laparoscópica.
Pseudotumor Inflamatorio
Son poco comunes. Es una inflamación del hígado (no es un
cáncer), puede simular cualquier lesión maligna. Se ve
asociado a linfoma, colangitis esclerosante, enfermedades
inflamatorias intestinales. La causa es desconocida.
Adenoma Hepatocelular
Estos son de cuidado, por lo tanto siempre se operan ya que
pueden malignizar a carcinoma hepatocelular. Se observan
hepatocitos sin conducatos biliares. Miden entre 2-15 cm.
Aumenta el riesgo con la ingesta de anticonceptivos. En
mujeres entre 20-40 años.
Son solitarios, suaves, amarillos, bien circunscritos.
Imágenes:
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Al TAC sin contraste: son hipodensos,
hiperintensos en fase arterial, e isodensos en fase
venosa portal.
En el US: son hipo o hiperecoicos
Pueden simular cualquier lesión benigna o maligna
La biopsia es requisito (debido a su forma de características
malignas), además incluir biopsia hepática cercana. No
requieren resección quirúrgica.
Mayor incidencia en polinesios -_-
Hiperplasia Nodular Regenerativa
Es una lesión rara, son nodos que se le forman al higado.
Se ve asociada a
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Síndrome de Budd-Chiari
o
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Situación clínica que la mayoría de las
veces obedece a una trombosis de la vena
suprahepática. Su presentación puede ser
aguda, a veces fulminante, o crónica. Se
caracteriza por la aparición más o menos
repentina de hepatomegalia, y ascitis con
un contenido en proteínas relativamente
elevado.
Síndrome de Felty
o Caracteriza por reunir la tríada compuesta
por: artritis reumatoide, neutropenia y
esplenomegalia. Es una enfermedad
autoinmune
poco
frecuente,
con
compromiso sistémico, articular y extra
articular
Síndrome de CREST
o Calcificaciones,
reynold,
esófago,
esclerodactilia y telangiectasias
Desórdenes mieloproliferativos
Artritis reumatoide
Trasplantados
Policitemia vera
Lupus.
Son lesiones difusas nodulares o solitarias. 50%
asociados a cirrosis e hipertensión portal. Se pueden
deber a daño portal venoso.
Resumen GENERAL
Las lesiones benignas del hígado representan un dilema dx
y se debe utilizar la hx clínica el ex físico los estudios
radiológicos.
Los hemangiomas y quistes tienen un patròn muy
caracterìstico y especìfico a la radiologìa
Patología Maligna de
Hígado
Los tumores primarios son raros, mientras que las
metástasis son las más frecuentes, y entre ellas la más
frecuente es la Metástasis de Colon.
Tumores Primarios son de mal pronóstico, preferiblemente
tratar de diagnosticarlos cuando son menores de 2cm, pero
para esto debería de existir un protocolo para que pacientes
en riesgo se estudien cada 6 meses
Cuatro tipos histológicos:
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Hepatocarcinoma (75%)
Colangiocarcinoma (5-30%)
Angiosarcoma
Hepatoblastoma
Valoración Clínica:
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Historia Clínica: Ingesta de Alcohol, exposición
ocupacional a carcinógenos (vinilcloruro)
Examen Físico:Hepatomegalia, esplenomegalia,
estigmas de hepatopatía crónica, eritema palmar,
nevos
aráneos,
Valorar
síntomas
gastrointestinales, y sangrado rectal. Hacer
examen de mamas y pelvis (tumor primario).
Hepatocarcinoma
La causa principal
es la infección por
los
Virus
de
Hepatitis B y C,
cirrosis (la que se
ha visto más
asociada es la
Cirrosis Macronodular o Post Necrótica, un 10%, y de las
micronodulares
solo
un
2-3%
progresan
a
hepatocarcinoma),
y
hepatoxinas-aflatoxina
B1
(metabolitos de algunos hongos (aspergillus), granos y
nueces). Es más frecuente en hombres y cirróticos.
Corresponde a ¾ partes de los tumores primarios.
Las personas con serología por HBsAg positiva cuentan
como factor de riesgo para este tumor. Se puede
diagnosticar de forma temprana con una elevación del alfafeto proteína, entre mas tiempo fuese la exposición al virus
mayor es el riesgo.
Se asocia mas que nada a la cirrosis macronodular; los
pacientes son por lo general pacientes cirróticos que se
descompensan de un momento a otro; pueden tener
ascitis, sangrado, una hepatomegalia dolorosa, perdida de
peso, ictericia y/o anemia
Cualquier causa de cirrosis (cronicidad) aumenta el riesgo
de carcinoma hepatocelular.
Para su disgnositoc se utiliza>
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TAC
Biopsia percutànea
Angiografìa
Laparotomìa, laparoscopìa
US intraoperatorio
Niveles de alfa-feto proteína 70-95% (+500)
Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa
En resumen paciente con cirrosis que se descompensa,
tiene alfa feto proteína elevada y una imagen radiológica
elevada “es un hepatocarcinoma”
Tratamiento
La escisión quirúrgica esta muy limitada por la cirrosis si esta
muy cirrótico es como tocar con una piedra, y se deben de
resecar mas de 2 cm.
Otros métodos:
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Quimioembolización transarterial
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Radiaciòn y Quimioterapia combinada
Inyección percutánea de etanol
Trasplante Hepático
Criocirugía
Colangiocarcinoma
Es un tumor menos frecuente, de difícil diagnóstico, donde
ya ha habido una infiltración de los conductos hepáticos. No
son resecables ya que cuando se ha hecho el diagnostico ya
ha invadido estructuras cerca de los conductos hepáticos
como la vena porta.
Son muy pocos los que se operan, lo que se realiza es una
colangiografia y se colocan stents con el fin de mejorar el
padecimiento.
No asociado a cirrosis. Está asociado a Colangitis
Esclerosante. También se asocia con la infección por Virus
de Hepatitis C, la Obesidad, DM, tabaquismo, y enfermedad
hepática crónica.
El paciente presenta dolor en hipocondrio derecho, ictericia,
alteración de las pruebas hepáticas, y en US o TAC se
observa una lesión dentro de los conductos hepáticos. Son
de mal pronóstico.
Tienen un mal pronóstico debido a que se genera del epitelio
del conducto hepático. Si no se diagnostica tempranamente
se puede encontrar un tumor invasor con diseminación
extrahepática por la porta y la arteria hepática. La mayoría
que se diagnostican se encuentran en estados avanzados y
lo único que se puede hacer es poner un stent. Si fuera una
lesión pequeña se valora si se puede resecar.
Metástasis Hepáticas
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Colon 65%,
Páncreas 63%
Mama 61%
Recto 47%
Estómago 45%
Pulmón 36%
Ovario 52%
De los pacientes que tienen Ca. Colorectal 2/3 partes hacen
metástasis a Hígado. 80-90% de las Metástasis Hepáticas
son por cáncer colorectal. 30-50% de éstas serán
quirúrgicas. 15-25% tendrán metástasis sincrónicas. La
sobrevida a 5 años es 25-30%.
Son lesiones irregulares, únicas o múltiples, hacia la
periferia, algunas captan el medio de contraste, tienen
distribución aleatoria.
Son lesiones hipoecóicas, irregulares, y el diagnóstico solo
es posible por US.
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Clínica: 2/3 tendrán dolor, ascitis, ictericia,
anorexia, pérdida de peso, rubor, diarrea, y
hepatomegalia.
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Laboratorios: los niveles de antígeno carcígeno
embrionario (CEA) están aumentados en 89-95%
de los pacientes con metástasis colorectales.
La hx clínica , examen físico y los niveles de CEA se
deben realizar cada 3 meses.
Vía de diseminación:
-Usualmente alcanzan el hígado a través de la vena
porta
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Invasión directa (colon, estómago, vías biliares,
vesícula)
Linfática (mama, pulmón)
Arteria Hepática (pulmón, melanoma)
Vena Porta (colon, tumor carcinoide, es la más
común)
Tratamiento:
Manejo quirúrgico ha aumentado. 25-50% pacientes
muertos por cáncer tienen metástasis hepáticas. Ha habido
avances en la resección hepática. El pronóstico para algunos
pacientes ha mejorado.
A través de la clasificación de los segmentos hepáticos
(Couinaud) se puede tener una mejor representación y
disección, así mismo con el ultrasonido se ha dado un mejor
manejo de manera que el pronóstico ha mejorado
No dado este año
Sospecha de Cáncer Hepático
Clínica:
Dolor abdominal, pérdida peso, hepatomegalia,
hemoperitoneo agudo, ascitis sanguinolenta, fiebre,
síndromes paraneoplásicos, hipoglicemia, leucocitosis,
hipercolesterolemia, hipercalcemia, y deterioro rápido de
un paciente cirrótico.
Laboratorios:
Elevación de transaminasas, y fosfatasa Alcalina. Elevación
de
bilirrubinas.
Hipoalbuminemia,
coagulopatía,
trombocitopenia. Elevación de los anticuerpos HBsAg o
HCV.
Diagnóstico:
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TAC, US y RM: demuestran la lesión principal.
Biopsia percutánea dirigida por US
Angiografía: ya no se usa, solo para le
embolización.
Laparotomía, laparoscopía
US intraoperatorio
Niveles de alfa-feto proteína aumentados 70-95%
Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa
Diagnóstico diferencial
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Con metástasis de otros órganos.
Adenoma hepático.
Melanoma
Carcinoma neuroendocrino.
Carcinoma de células renales.
Tratamiento
Se deben resecar. Se debe hacer una laparoscopía previa a
la laparotomía, para descartar que no haya enfermedad en
otros sitios.
Indicaciones de resección:
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Enfermedad confinada al hígado.
Enfermedad resecable en forma completa. Debe
quedar un 40% del hígado.
Realizar resecciones anatómicas.
Trasplante Hepático
Para tratar la enfermedad maligna y la cirrosis. Requisito es
que sean tumores menores de 5 cm ó hasta 3 tumores
menores de 3 cm. Siguiendo estos parámetros la sobrevida
es 70%. No se debe esperar más de 6 meses para hacer el
trasplante.
Otros tratamientos alternativos:
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Ablación con radiofrecuencia.
Inyecciones de etanol.
Embolización arterial.