reeducación del lenguaje a un niño con síndrome de
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n.º 1 (39-45), 1982. REEDUCACIÓN DEL LENGUAJE A UN NIÑO CON SÍNDROME DE DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA Por Antonia M.ª Gotzens Busquets Psicóloga. Logopeda en el Centro de Lenguaje José Guixá. PRESENTACIÓN que se expone a continuación es bastante complejo por no estar reducido exclusivamente a un problema de lenguaje. Por ello mismo resulta interesante ya que esto es lo que sucede con frecuencia en la práctica logopédica. Al mismo tiempo, el trastorno concreto de lenguaje es, a su vez, amplio, complejo y grave, afectando tanto la expresión oral (dislalias y estructuración) como al análisis del lenguaje y a la expresión escrita y leída. Juan Carlos acude al Centro de Rehabilitación, remitido por paidopsiquiatría, y aquí se le diagnostica un síndrome de disfunción cerebral mínimo, con hipercinesia, insuficiencia psicológica factorial (grafoperceptiva y espacial) y alteraciones del lenguaje hablado. La reeducación se inició en mayo de 1979, cuando el niño contaba 9 años y 5 meses de edad y estaba cursando 4.º curso de E.G.B. Esta reeducación (con una frecuencia de dos sesiones semanales) iba a ser la primera y única ayuda que Juan Carlos recibiera para mejorar el cuadro de fracaso escolar que presentaba. E L caso Anamnesis y entrevista Juan Carlos nace en el seno de una familia de emigrantes (padre almeriense y madre murciana) instalados desde su juventud en Barcelona. Con los padres vive la abuela materna. Juan Carlos será el segundo hijo varón para disgusto de los padres, que ansiaban una niña; se lleva 4 años con el hermano. El nivel cultural familiar es bajo, mientras que el económico es de tipo medio. El embarazo transcurrió normalmente, el parto fue a término, espontáneo y natural, de expulsión corta y presentación cefálica. Respondió positivamente a la exploración pediátrica. A los 6 meses de edad sufrió una caída que le causó un fuerte golpe en la cabeza. A los 14 meses volvió a caer de cabeza, respondió con pérdida de conocimiento y tuvieron que acudir a urgencias. La evolutiva de la psicomotricidad fue normal, destacando únicamente la falta de predominio manual. En cuanto al desarrollo del lenguaje, según los padres, «a los 2 años lo decía todo». En cuanto a los aspectos emocionales cabe destacar: enuresis nocturna, agitación nocturna, tics de ojos y cuello; todos estos aspectos han remitido tras tratamiento psicofarmacológico que todavía continúa. Sus padres le describen como: impulsivo, dominante, muy sociable, cariñoso, bastante alegre, distraído, inconstante en los juegos y de «buen corazón». En la historia escolar destaca un cambio de colegio (cuando cursaba 2.º de E.G.B.) al actual, al que también acude su hermano. Se trata de un colegio homologado (que gusta mucho a los padres) cargado de niños por clase, con una clara dispedagogía, y con el que resultará imposible entenderse y colaborar. Exploración psicológica y logopédica Los principales resultados obtenidos tanto en la exploración psicológica como logopédica realizada antes de iniciar la reeducación, son los siguientes: 39 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES a) Inteligencia: WISC Total, C.I. = 87. WISC Verbal C.I. = 81 (caída en vocabulario e información). WISC MANIPULATIVO C.I. = 94 (caída en rompecabezas). Pruebas operatorias: - seriación: éxito, - dicotomías: éxito, - inclusión: nivel intermedio, - conservación sustancia: nivel intermedio. b) Percepción: Test de Bender: inferior a la media. Test de Rey, copia: Centil 60. Test de Rey, memoria: Centil 30. Test de Reversal: inferior a la media. Test de Frostig: inferior en constancia de forma y posiciones espaciales. c) Psicomotricidad: Control dinámico: pobre, muchas sincinesias. Lateralidad: pies = d, ojos = D, manos = d. El concepto derecha/izquierda no está asimilado. f ) Praxias bucofonatorias: Manifiesta dificultades en distintos ejercicios con lengua y labios. Hay cierta hipotonía muscular, así como dificultades de deglución. g) Lectura: Lenta, silábica, entrecortada. Los errores más frecuentes son: omisiones, cambios de palabras y sustituciones. Va siguiendo la línea con el dedo. La comprensión es muy floja. No hay ritmo ni entonación y no respeta los signos de puntuación. h) Escritura: Todos los sentidos de la grafía están alterados. Tanto en el dictado como en el texto libre aparece todo tipo de errores: omisiones, sustituciones, añadidos, separaciones, uniones, inversiones. También en la copia hace todo tipo de faltas. Resulta ilustrativo examinar la figura 1. i) Expresión oral: Expresión pobre en cuanto a vocabulario y sintaxis. Desordenado en cuanto al contenido del discurso, inexactitud, falta de concreción, ambigüedad. Errores en el tiempo verbal, regularización de verbos irregulares, uso incorrecto de preposiciones y otros enlaces. d) Examen fonético sistemático: Aparecen alterados los siguientes fonemas: /R/ en todas posiciones, convirtiéndola en /u/, /D/ o /G/. En posición final la omite y también en los grupos consonánticos y en sinfones. /d/ en posición intermedia se convierte en /r/. /Z/ en posición intermedia se convierte en /S/. /S/ articulada lateralmente. /Ll/ en todas las posiciones es /Y/. /X/ se convierte en /S/. e) Discriminación auditiva: Aparecen problemas por impercepción entre d/r/l y también entre s/z. 40 REEDUCACIÓN Tal como se ha dicho anteriormente, la reeducación se inició en mayo de 1979, por lo que Juan Carlos lleva dos años y medio en tratamiento. Cabe destacar que la actitud del niño hacia la reeducación siempre ha sido positiva y de cooperación. Si bien al principio era por obediencia a los padres y profesores, al cabo de poco tiempo ya lo asumió como algo personal y acude con gran agrado. La asistencia ha sido continuada. Aunque a lo largo del tratamiento me he planteado objetivos concretos y jerarquizados, considero que en Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. líneas generales el objetivo-base ha sido enseñarle a organizar y ordenar el pensamiento. El trabajo era amplio y complejo, y el ambiente sociocultural y escolar no favorecían el cambio; por todo ello, las mejorías han sido lentas y resulta difícil establecer relaciones causales entre ejercicios concretos y éxitos conseguidos. - Posiciones y relaciones espaciales. - Conocimiento e integración de las coordenadas espaciales. Simetrías. Ejercicios en espejo y con espejo. Abetorama. Reproducción y dictado de dibujos en papel cuadrícula. Posiciones tras un giro sobre el propio eje, etc. - Organización temporal. - Días de la semana, FIG. 1. Para un mejor seguimiento del caso, dividiré el trabajo de estos dos años y medio en 4 grandes periodos. Expondré los objetivos principales formulados en cada periodo y algunos ejemplos de los tipos de ejercicios realizados, así como un balance de lo conseguido por el niño al final de cada etapa. Primer periodo Se trabajaron prioritariamente las siguientes áreas: del mes, estaciones del año; concepto de estas nociones. Ayer/hoy/mañana. Antes/después. El reloj. Ordenación de historietas representadas en dibujos. Explicar ordenadamente lo sucedido durante el día. Uso del calendario. - Caligrafía - Empezamos desde el principio, con letra script orientada en papel cuadrícula, insistiendo especialmente en la direccionalidad del trazo (según el método del señor Guixá). Paso de letra suelta a cursiva y de cuadrícula grande a pequeña. Interiori- 41 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. zación del «movimiento» necesario para cada grafema: con los ojos cerrados, escribiendo sobre arena, etcétera. - Discriminación auditiva. - A través de dibujos que representaban palabras diferentes debido a un solo fonema (pera/pela; peral/pedal; casa/caza). Concursos entre los diferentes fonemas d/r/l o bien s/z. Cuando las palabras con significado y los fonemas aislados ya los discriminaba, se formaron logotomas conteniendo los fonemas mencionados. También se trabajó la percepción de diferentes instrumentos musicales, de los sonidos de los animales, etc. Además de estos grandes apartados, y de forma menos sistemática, se iban realizando ejercicios de praxias bucofonatorias, rompecabezas, ritmo y lectura comprensiva. Al finalizar este primer periodo de reeducación, el logro más evidente fue el de la correcta direccionalidad del trazo así como la evolución positiva de la caligrafía. En cuanto a la ortografía se advirtieron menos inversiones en las sílabas mixtas; mostraba más coherencia en la explicación de un acontecimiento o de un dibujo, aunque continuaban existiendo enormes dificultades en la comprensión y organización temporal; era incapaz de inventar una historieta de 3 tiempos aun sugiriéndole el tema. La comprensión lectora continuaba siendo muy inferior, incluso la de frases simples. Segundo periodo Durante este segundo periodo se profundizó en los aspectos más conceptuales que se consideraba estaban en la base del problema. El trabajo se organizó a partir de las siguientes áreas: - Abstracción y razonamiento. - Clasificación simple y múltiple de objetos, dibujos, palabras, etc. Definir objetos. Dada una definición, adivinar el objeto definido. Resumir un cuento en dos o tres ideas fundamentales. Relaciones causales. Semejanzas y diferencias. Inventar otros finales a los cuentos e historias. Interpretar refranes. - Códigos y simbolización. - Escenificar accio42 nes y series de acontecimientos. Mímica. Dibujo. Dibujos esquemáticos representando sujetos, verbos y objetos; ordenarlos para que resultara una frase. Códigos inventados que sustituyeran al alfabeto; enviar mensajes con este nuevo código. Inventar nuevas señales de tráfico. - Vocabulario. - Por temas: oficios, herramientas, muebles, etc. Familias de palabras. Sinónimos, contrarios. Jugar con prefijos y sufijos. Buscar calificativos propios de personas, de animales salvajes. - Organización temporal. - Se trabajó en el mismo sentido que el anterior periodo con la novedad de que aquí él debía inventar y dibujar historietas en 3 tiempos. - Ritmo. - Buscar la sílaba tónica. Marcar el ritmo de una frase: 1.º golpeando cada sílaba; 2.º golpear sólo la sílaba tónica; 3.º descubrir el ritmo y musicalidad del conjunto de la frase. Canciones, cantar acompañando el ritmo con palmas, con el pie, etcétera. Imitar la «música» del habla, representando una interrogación, una negación, un enfado, etc., aunque sin decir nada significativo. De forma menos constante y sistemática se insistía también en la discriminación auditiva, praxias bucofonatorias, lectoescritura, memoria visual y auditiva y también se introdujo el análisis del lenguaje. Al finalizar este segundo periodo reeducativo, se observaron cambios positivos en el examen fonético sistemático: pronunciaba correctamente el fonema /R/ en posición final y en los grupos consonánticos. El fonema /Z/ en posición intermedia también era correcto, así como la /d/ intervocálica. En los dictados se observó una gran mejoría, no aparecían prácticamente uniones y fraccionamientos de palabras. Disminuyeron las confusiones d/r/l en palabras conocidas. En el texto libre cabe destacar un avance evidente en el contenido de lo expresado, pero no tanto en la morfosintaxis, pues continuaban los agramatismos, sobre todo de falta de concordancia tiempo-verbo. De nuevo se le administró el examen de predominio lateral; esta vez se observó un claro establecimiento y dominancia de la lateralidad diestra. A este segundo periodo corresponde la figura 2. Resulta interesante compararla con la figura 1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. FIG. 2. Tercer periodo Aunque se continuó con los aspectos básicos señalados en el segundo periodo, en esta tercera etapa de la reeducación se incidió más directamente sobre la lectoescritura y el análisis del lenguaje. - Abstracción y razonamiento.- El mismo estilo de ejercicios mencionados anteriormente, e introduciendo la actividad de escuchar un texto, resumirlo, destacar las ideas principales, mencionar las ideas secundarias, buscar las 4 o 5 palabras clave del texto. Frases absurdas. Comprensión de frases subordinadas. - Análisis del lenguaje. - Concepto de letra, palabra, frase. Deletrear palabras. Ordenar frases. Analizar frases: ¿quién?, ¿qué hace?, ¿dónde? Verbos, concordancia de persona y tiempo. Completar frases. Inicio del análisis morfológico. - Lectura y escritura.- En la lectura se insistió mucho en el ritmo y entonación. La escritura se trabajó sobre todo desde la explicación por escrito de una historieta representada secuencialmente, así como resumir la lectura y describir objetos y situaciones («Dónde está escondido el pañuelo»). Cabe destacar que también en este tercer periodo se comenzó a incidir directamente sobre la expresión oral de Juan Carlos, aunque éste es un aspecto fundamental en el cuarto y último periodo. Al finalizar este tercer periodo, Juan Carlos había avanzado muchísimo en la comprensión lectora: era ya capaz de leer un texto largo y contestar correctamente a la mayoría de las preguntas sobre lo leído, captaba la idea fundamental y la resumía acertadamente. Inventaba historietas de 4 tiempos y además de una mayor riqueza en el dibujo, destacaba el aceptable nivel de la expresión escrita. La ortografía natural no estaba totalmente superada y continuaban las confusiones d/r/l, así como /Ll/, sobre todo en palabras desconocidas. Se mostraba capaz de completar frases respetando las confusiones d/r/l, así como l/y, sobre todo en organizaba mucho mejor, planificaba el tiempo y el trabajo que debía realizar. 43 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES La expresión oral seguía siendo bastante pobre, embrollada y ambigua. En cuanto a los aspectos fonéticos cabe destacar que las /S/ ya no eran laterales. La figura 3 corresponde al final de este tercer periodo. Debo mencionar que aunque inicialmente comete muchísimas faltas de ortografía, en una segunda lectura silenciosa del texto autocorrige mucho. Cuarto periodo - Discriminación auditiva. - Con el mismo tipo de ejercicios ya mencionados, intentando conseguir una mejor discriminación d/r/l, s/z y Ll/y, dentro de una organización auditiva compleja que se vea reflejada en la ortografía. - Abstracción y razonamiento. FIG. 3. - Vocabulario. - Análisis del lenguaje. - Compaginando los ejer- cicios mencionados en el periodo anterior, con el análisis morfológico y sintáctico. - Expresión oral. - Describir, comentar, resumir, dar argumentos, precisar, utilización de un léxico más adecuado y adulto. - Aprendizajes escolares. - Aclarando conceptos y, sobre todo, enseñándole técnicas de estudio y estrategias de memorización. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Este último periodo se inició cronológicamente en septiembre de 1981: Juan Carlos estaba a punto de cumplir 12 años y repetía 5.º E.G.B. Las áreas que se han mencionado son las trabajadas durante el primer trimestre del presente curso y sobre las que seguiremos insistiendo durante los próximos meses. En la actualidad, Juan Carlos muestra una buena comprensión lectora (se está aficionando auténticamente a la lectura) y la expresión escrita está permitiéndole realizar redacciones largas y coherentes. En el test de T.A.L.E. obtiene resultados correspondientes a la media en: mecánica lectora, comprensión lectora y grafismo. Los resultados son inferiores en ortografía (natural y arbitraria) así como en los tiempos que emplea tanto en lectura como en escritura. Está siguiendo bastante bien los aprendizajes escolares (por primera vez en su historia escolar), resu- me las lecciones y las memoriza, generaliza y aplica la información y conocimientos que recibe. La pobreza en la expresión oral participa tanto de aspectos semánticos y conceptuales como de las influencias de un medio ambiente social y familiar culturalmente desfavorecido. Los aspectos fonéticos sin solucionar /R/ y grupos sinfones se deben, en parte, a las dificultades articulatorias propias del niño y, por otra parte, al escaso tiempo que hemos dedicado últimamente a la fonética articulatoria. A pesar de un trabajo constante y sistemático a lo largo de dos cursos y medio y de la notable mejoría constatada, persisten dificultades de orden lingüístico y perceptivo, tanto visual como auditivo, que cuesta modificar y que en mi opinión se explican por varias razones: la organicidad subyacente, el ambiente cultural que le rodea y la dispedagogía escolar. FE DE ERRATAS En el n.º 4, vol. 1, de la Revista y en el artículo del Dr. Enrique Perelló, Diagnóstico médico de la sordera (pág. 208), las figuras 22-23 y 26-27 están intercambiadas entre sí. En la página 209, 2.ª columna, línea 17: SUSUKI por SSUZUKI UZUKI .. 45 45
