evaluación del diagnostico de las deformidades dentofaciales clase

Máster Universitario en Gestión de la Calidad en
los Servicios de Salud.
Curso 2010/2012
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
Facultad de Medicina
TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER:
Evaluación del Cumplimiento de los
Criterios Diagnósticos de las Deformidades
Dentofaciales Clase II y III Esqueléticas.
Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández
Cotutor: D. Victor Soria Aledo
Alumno: D. Ekaitz Valle Rodríguez
NIF: 43739205-J
Fecha: 30-06-2012
RESUMEN
Introducción: Las deformidades dentofaciales se describen como alteraciones de
carácter funcional y de estética facial por alteración en el desarrollo del esqueleto
facial en su tercio medio y tercio inferior. Su tratamiento es esencialmente quirúrgico
mediante cirugía ortognática, para lo que es necesario un correcto diagnóstico. El
objetivo de nuestro trabajo es conseguir una mejora en el correcto diagnóstico de las
deformidades dentofaciales.
Metodología: Estudio antes-después mediante la evaluación del cumplimiento de una
serie de criterios del correcto diagnóstico de las deformidades dentofaciales en una
serie de 86 pacientes atendidos en nuestro hospital de los cuales 60 de ellos
corresponden al grupo I (antes) y 26 al grupo II (después). Después de hacer la
medición del cumplimiento de criterios en el grupo I, se instauraron una serie de
medidas de mejora y posteriormente se realizó la segunda medición, correspondiente
al grupo II.
Resultados: Se obtuvieron unos resultados mejorables en tres de los ocho criterios
diagnósticos: a) exploración intraoral, b) análisis de Bolton y c) registro fotográfico, ya
que estaban por debajo del punto crítico más cercano al 60% en la línea de frecuencia
relativa acumulada en el diagrama de Pareto inicial. Tras implementar unas actividades
de mejora para estos tres criterios, se re-evaluaron de nuevo los ocho criterios
diagnósticos en un nueva muestra de 26 pacientes del año 2011. Se consiguió una
mejora (nivel de calidad) en todos los criterios diagnósticos reevaluados, de forma
estadísticamente significativa (p<0,05); con un área de mejora global conseguida muy
aceptable en el diagrama de Pareto Después. A pesar de ello, todos los criterios
excepto los registros oclusales con modelos de escayola y la realización de
ortopantomografía y telerradiografía, que tienen 0 defectos tanto en la evaluación
inicial como en la final, siguen siendo mejorables desde el punto de vista de su
cumplimiento.
ABSTRACT
Introduction: Dentofacial deformities are described as changes in functional and
aesthetic facial alteration in the development of the facial skeleton in the middle and
lower third of the face. Treatment is essentially surgical wiht orthognathic surgery, and
for this reason it is necessary a correct diagnosis. The aim of our work is to achieve an
improvement in the correct diagnosis of dentofacial deformities.
Methods: Before-after study by assessing the performance of a set of criteria for the
correct diagnosis of dentofacial deformities in a series of 86 patients treated in our
hospital of which 60 of them belong to group I (pre) and 26 Group II (after). After
making the measurement of compliance with criteria in group I, were introduced a
number of improvement measures and then performed the second measurement,
corresponding to group II.
Outcomes: We obtained results for improvement in three of the eight diagnostic
criteria: a) intraoral examination, b) analysis of Bolton c) photographic record because
they were below the critical point closest to 60% in the cumulative relative frequency
line in the initial Pareto diagram. After implementing some improvement activities for
these three criteria, again re-evaluated the eight diagnostic criteria in a new sample of
26 patients in 2011. Improvement was achieved (quality level) in all diagnostic criteria
re-evaluated, a statistically significant (p <0.05), with an overall improvement area
achieved very acceptable in the Pareto chart after. However, all criteria except the
occlusal records with plaster models and the realization of panoramic radiography and
cephalometric x-ray, having zero defects in the initial assessment and in the end,
remain for improvement from the point of view of compliance.
INTRODUCCIÓN
Las deformidades dentofaciales se describen como alteraciones de carácter funcional y
estético facial. Funcionalmente hay una afectación de la mordida del paciente que es
debida a la existencia de una maloclusión que tiene su origen en una alteración del
desarrollo esquelético de una o ambas arcadas dentarias, ya sea en el plano sagital,
transversal o ambos (1). Estéticamente, esta alteración en el desarrollo óseo suele
provocar una disarmonía facial en el tercio medio o/y tercio inferior de la cara (2,3) más
o menos evidente, en relación con los cánones actuales de belleza.
En el Libro Blanco de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM) (4)
publicado en el año 2009 se hablaba de unos porcentajes de tratamiento de las
deformidades dentofaciales en el conjunto de hospitales españoles que difería con los
números que nosotros, en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Reina Sofía de
Murcia, manejábamos. Así pues, decidimos estudiar el cumplimiento de los criterios
diagnósticos de deformidades dentofaciales en el servicio de cirugía oral y maxilofacial
del hospital Reina Sofía de Murcia.
Un correcto diagnóstico del caso es fundamental para realizar el tratamiento indicado,
ya que este puede ser solamente mediante aparatología dental, o bien combinar esta
con la cirugía. Y la cirugía puede ser monomaxilar (habitualmente sólo de la
mandíbula) bimaxilar (maxilar superior e inferior), segmentada si se necesita expansión
del maxilar superior, mentoplastia, etc.
Las clases II esqueléticas son aquellas en las que existe una discrepancia entre la
relación maxilo-mandibular a favor del maxilar superior, conocidos como cara de
pájaro. En cambio, las clases III, esta discrepancia es a favor del maxilar inferior o
mandíbula, y es conocida como prognatismo mandibular.
Estas alteraciones en el desarrollo del esqueleto facial, además de producir una
alteración de la oclusión, puede también afectar a la articulación temporomandibular
(ATM) por alteración de la posición del menisco existente entre el cóndilo y la fosa
gleniodea, con o sin dolor, pudiendo limitar la apertura oral (5,6). Otra afección de la
discrepancia maxilo-mandibular, en este caso exclusiva de la clase II esquelética, es un
Sindrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), con toda la patología sistémica que
provoca (7,8).
Las deformidades dentofaciales clase II y III esqueléticas pueden ser concomitantes
con otras enfermedades del desarrollo como pueden ser los pacientes con fisura
labiopalatina (9) o con síndrome de Pierre Robin.
El tratamiento, como ya se ha explicado, es quirúrgico mediante cirugía ortognática
que puede ser monomaxilar, bimaxilar, con expansión transversal… Es una cirugía que
como cualquier otra puede tener una morbilidad tanto intraoperatoria (10) como
postoperatoria (11), por lo que el tratamiento ha de estar del todo justificado.
Hemos visto como las deformidades dentofaciales de clase II y III, pueden existir de
forma aislada, pueden estar asociadas a otras patologías del desarrollo o bien pueden
provocar otras patologías a la persona que las sufre. Esto hace que sea necesario un
correcto diagnóstico para luego poder realizar un tratamiento ajustado a lo que el
paciente necesita.
Así pues, el objetivo de este estudio es valorar el nivel de cumplimiento de los criterios
diagnósticos de deformidades dentofaciales de las clases II y III esqueléticas en el
servcio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia.
METODOLOGIA (MATERIAL Y METODOS)
El servicio de cirugía oral y maxilofacial del hospital Reina Sofía de Murcia, dónde se ha
realizado el trabajo, es el servicio de referencia para esta especialidad en el área VII de
la Región de Murcia. Es un servicio quirúrgico que trata patologías relacionadas con la
especialidad tales como: cirugía oral, traumatología facial, cirugía oncológica de cabeza
y cuello, cirugía de glándulas salivares, patología relacionada con la articulación
temporomandibular (ATM), cirugía estética facial y cirugía de las deformidades
dentofaciales o cirugía ortognática.
Desde el punto de vista del staff médico, el servicio está formado por un jefe de
servicio y tres médicos adjuntos. Se realizan actividades asistenciales como el pase de
planta todos los días de la semana, la consulta y el quirofanillo de cirugía oral los lunes,
jueves y viernes; y el quirófano general los martes y miércoles. Existe una enfermera y
una auxiliar fijas en consulta. El servicio recibe pacientes desde el área de urgencias,
derivados de médicos de atención primaria y derivados desde los odontólogos de
atención primaria. No existen áreas específicas de trabajo por parte de ningún
componente del staff médico, por lo que todos los componentes del equipo realizan
cualquier tratamiento requerido.
Para realizar el Ciclo de Mejora, dentro del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital
Reina Sofía de Murcia, se identificaron las siguientes oportunidades de mejora: a)
elevada lista de espera de terceros molares, b) instauración de una unidad de
reconstrucción oncológica microquirúrgica, c) tratamiento de la disfunción
temporomandibular, d) estudio de la parálisis facial postcirugía parotidea, e) estudio
de la recidiva de tumores parotideos benignos, f) recidiva regional tumoral de cuellos
Np0 y finalmente g) el infratratamiento de la deformidades dentofaciales en relación
con el Libro Blanco publicado en 2009 por la SECOM.
El método de elección de esta oportunidad de mejora se realizo mediante una matriz
decisional, que se adjunta a continuación, en la que se valoraron diferentes puntos
para todas las oportunidades de mejora. Estos puntos fueron: el número de pacientes
afectados, el nivel de gravedad para la salud, la dependencia interna de la solución y el
coste de la solución. La elección de la oportunidad de mejora fue el tratamiento de las
deformidades dentofaciales.
Problemas
Lista de espera de muelas
del juicio
Reconstruccion funcional
oncológica
Pocos Tratamientos de las
deformidades
dentofaciales
Disfunción TemporoMandibular
Parálisis facial temporal
post-cirugía
Recidivas de tumores
parotideos benignos
Recidiva regional en
cuellos Np0
¿Afecta a
muchos
pacientes?
4
¿Grave
riesgo de
salud?
1
¿Dependencia
interna de la
solución?
2
¿Barato?
Total
3
12
2
1
3
3
9
3
3
4
4
14
4
2
2
3
11
2
2
3
3
10
2
3
4
3
12
2
5
2
3
13
Una vez seleccionada la oportunidad de mejora, se realizó un diagrama de CausaEfecto (tipo espina de pescado), dónde se desgranaron las diferentes categorías
causales. Se adjunta a continuación.
Finalmente se decidió estudiar la categoría causal relacionada directamente con la
evaluación del cumplimiento de los criterios diagnósticos (nivel de calidad) de las
deformidades dentofaciales clase II y III esqueléticas por parte del servicio de Cirugía
Oral y Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia.
Para evaluar si una alteración oclusal en cualquier plano del espacio o una alteración
en la armonía facial del tercio medio y tercio inferior de la cara son sugestivas de
tratamiento quirúrgico mediante cirugía ortognática, se ha de llevar a cabo con
anterioridad un diagnóstico de los pacientes de tales alteraciones de la norma. Dentro
del diagnóstico se establecen unos criterios que definen la calidad de dicho
diagnóstico. Estos criterios son ocho y son los siguientes: 1) Estudio del paciente con
cera de relación céntrica, 2) Registro fotográfico, 3) Registros oclusales con modelos de
escayola, 4) Análisis Facial según William Arnett, 5) Análisis de Bolton, 6) Exploración
intraoral, 7) Análisis de la sonrisa y 8) Realización de ortopantomografía (OPG) y
telerradiografía.
Todos estos criterios son realistas y tienen a) validez facial, puesto que son todos
necesarios para un correcto diagnóstico de deformidad dentofacial, b) validez de
contenido porque miden el nivel de calidad cientifico-técnica y c) validez de criterio ya
que son los que William Arnett, cirujano maxilofacial que más casos de deformidades
dentofaciales ha tratado en todo el mundo, describe como fundamentales para
realizar un correcto diagnóstico. Se acepta que se trabaja con criterios de evidencia
tipo II, utilizados por la mayoría de cirujanos maxilofaciales para el diagnóstico de esta
patología a nivel mundial.
Las medidas numéricas del criterio del análisis facial de W. Arnett que clasifican a la
persona: a) sin deformidad dentofacial o b) con deformidad dentofacial de clase II o III
esquelética, está basado en mediciones que él mismo hizo en 100 caras de raza
caucásica consideradas bellas por la población general.
A continuación se muestra una tabla con las excepciones y aclaraciones suficientes de
cada criterio.
Criterios
1-.Estudio con cera de
céntrica y posición
natural de la cabeza
Excepciones
no
Aclaraciones
Cera de mordida en relación céntrica sin interferencia con
tejidos blandos y hasta el 1r punto de contacto. Posición de
la cabeza del paciente en vertical y horizontal verdadera
mirándose a los ojos frente un espejo a 2 metros
2-.Registro fotográfico
no
Reposo: Frente/ Perfil D+I/ 3/4 D+I
Sonrisa: Frente y Perfil D+I
Intraorales: Frontal, Lateral D+I en máxima intercuspidación
y oclusal maxilar y mandibular
3-.Registros Oclusales
con
modelos
de
escayola
4-.Analisis Facial según
Arnett
no
No
Cualquier raza
no caucásica.
Frontal: Medidas Horizontales (canteos) y Verticales Lateral:
Relación Maxilo-Mandibular:
Sn-Pg (0,-4mm) si <0: Clase III y si > de -4: Clase II
Maxilar:
Gv-A (6,10mm) si <6: retrognatismo; >10: prognatismo
Mandibular:
5-.Analisis de Bolton
no
6-.Exploración Intraoral
no
Gv-Pg (4,8mm) si <4: retrognatismo; >8: prognatismo
Relación de los 6 dientes anteriores superiores con los 6
dientes anteriores inferiores
Visualización de Líneas medias dentarias superior e inferior,
apiñamiento-diastemas, rotaciones, ausencias, plano de
Wilson y Curva de Spee
7-.Analisis de la Sonrisa
8-.Realización
ortopantomografía
telerradiografía
de
y
no
Gap interlabial en reposo normal (0-4m)
no
Exposición gingival en sonrisa máxima (2-3mm)
No
La unidad de estudio son pacientes derivados por el dentista/odontólogo/
ortodoncista o médico de familia para valorar si la alteración de al oclusión y/o
disarmonía facial era consecuencia de una deformidad dentofacial ya sea de clase II o
III esquelética y por lo tanto eran pacientes sugestivos de tratamiento mediante cirugía
ortognática o no, pudiéndose corregir el problema sólo con tratamiento ortodóncico.
El marco temporal para la evaluación de la calidad o cumplimiento de los criterios para
el diagnostico de deformidades dentofaciales elegido para el estudio fue los años 2009
y 2010. La fuente de datos para la identificación de los casos o unidades de estudio fue
una base de datos del tipo Microsoft Acces. Para la obtención de los datos sobre el
cumplimiento de los criterios fue la historia clínica del paciente.
El marco muestral fueron 217 casos de raza caucásica de los cuales se evaluaron 60
(tamaño de la muestra). El método de muestreo fue aleatorio estratificado, siendo n+1
el mecanismo de sustitución, hubiese sido necesario.
En cuanto al tipo de evaluación, esta fue de iniciativa interna, es decir del propio
médico responsable. La acción temporal fue de tipo retrospectivo.
Se pretende analizar el grado de cumplimiento de los ocho criterios necesarios para el
diagnóstico de deformidades dentofaciales tanto de clase II como de clase III
esquelética. Se ha calculado el nivel de cumplimiento puntual de cada criterio. Este
cumplimiento se ha calculado en un muestra (n1) del total (N1) por lo que no se puede
conocer el cumplimiento real, debido a que el propio proceso de muestreo (en nuestro
caso, aleatorio estratificado proporcional) introduce un error de medición. Sin
embargo, sí que se puede establecer, con una determinada probabilidad (grado de
confianza) que en nuestro caso hemos establecido en 95%, el intervalo de valores en
el que se encuentra comprendido el cumplimiento "real" del criterio. Este intervalo de
confianza se ha ajustado, ya que la muestra del estudio es mayor al 10% de la muestra
total (n1 >10% de N1).
Una vez realizada la medición y el análisis del cumplimiento de criterios, a través del
diagrama de Pareto (inicial), se realizó un diseño de intervenciones para mejorar la
calidad, es decir mejorar el cumplimiento de aquellos criterios cuyo cumplimiento
había sido deficiente. Entre las múltiples opciones de realización de un diseño de
intervención participativo, es escogió el Diagrama de Afinidades que es un proceso
grupal que comienza con la generación de ideas, opiniones o de actividades sobre el
tema que se propone y que termina con esas ideas o actividades ordenadas de forma
lógica en grupos afines que puedan constituir los elementos de la estrategia a
emprendes y las actividades a realizar.
A continuación se muestra el resultado del Diagrama de Afinidades:
Diagrama de Afinidades
1-. Exploración Intraoral
Tener 2 espejos intraorales de exploración
Sentar al paciente en el sillón de la consulta
Visualizar: líneas medias dentarias superiores e inferiores, apiñamientos,
diastemas, rotaciones, ausencias, curva de Wilson y curva de Spee
2-. Análisis de Bolton
Tener Pie de Rey para realizar la medición sobre modelos de escayola
Medir longitud mesio-distal de 6 a 6 en maxilar superior e inferior
3-. Registro Fotográfico
Tener cámara de fotos en el servicio siempre disponible
Adecuar zona de la consulta para fotos en decúbito y sentado
Protocolizar el registro fotográfico: Frontal, Lateral y Oclusal.
Citar al paciente el último del día
A partir de las ideas o actividades de mejora propuestas en el Diagrama de Afinidades
para el mayor cumplimiento de cada criterio cuya calidad (cumplimiento) había sido
defectuosa en la primera evaluación según el Diagrama de Pareto, se propone
establecer un cronograma explícito para la implementación de dichas actividades
plasmándolo en un Diagrama de Gantt para hacerlas realidad. Para ello, se habla con el
resto del equipo médico, enfermería y el personal auxiliar para explicar el cambio en el
proceso. El diagrama de Gantt da temporalidad a la implementación y muestra
también la persona responsable del equipo en llevarla a cabo.
A continuación se muestra en Diagrama de Gantt realizado en nuestro ciclo de mejora.
1-. Exploración Intraoral.
Semana
Semana
Tarea
Responsable
1
Tener 2 espejos intraorales
de exploración
Auxiliar
Sentar al paciente en el
sillón de la consulta
Enfermera
--------
Visualizar: líneas medias
dentarias superior e inferior
apiñamientos, diastemas,
rotaciones, ausencias, curva
de Wilson y curva de Spee
Médico
--------
Semana
2
3
Semana
4
-------
2-.Análisis de Bolton
Semana
Tarea
Responsable
Tener Pie de Rey para realizar la
medición sobre modelos de
escayola
Auxiliar
Medir longitud mesio-distal de 6 a
6 en maxilar sup e inf
Médico
Semana
1
Semana
2
3
Semana
4
-------
----------
3-. Registro Fotográfico
Semana
Tarea
Responsable
Tener cámara de fotos en el
servicio siempre disponible
Auxiliar
1
----------
Semana
2
----------
Semana
3
Semana
4
Adecuar zona de la consulta
para fotos en decúbito y
sentado
Médico
----------
----------
Protocolizar el registro
fotográfico: Frontal, Lateral
y Oclusales
Médico
----------
----------
Citar al paciente el último
del día
Auxiliar
----------
Llegado a este punto, y una vez ya implementadas las medidas para mejorar el
cumplimiento de criterios, se vuelve a diseñar un estudio para la re-evaluación del
cumplimiento de los criterios seleccionados (nivel de calidad) para el diagnóstico de
deformidades dentofaciales clase II y clase III esqueléticas, que son los mismos ocho
que se evaluaron inicialmente, con las mismas aclaraciones y excepciones. No varía por
tanto la dimensión de calidad estudiada (científico-técnica), ni las unidades de estudio
(pacientes derivados por el dentista/odontólogo/ortodoncista o médico de familia
para valorar si la alteración de al oclusión y/o disarmonía facial era consecuencia de
una deformidad dentofacial ya sea de clase II o III esquelética y por lo tanto eran
pacientes sugestivos de tratamiento mediante cirugía ortognática o no, pudiéndose
corregir el problema sólo con tratamiento ortodóncico). La obtención de los datos
también se realiza mediante una base de datos del tipo Microsoft Acces y la
información se recoge de la Historia Clínica del paciente. El tipo de evaluación tampoco
difiere con la anterior, siendo de iniciativa interna y temporalmente de tipo
retrospectivo.
Sí hay diferencias en lo que respecta al marco temporal para la extracción de los casos
a evaluar, ya que en este caso se escoge el año 2011 después de haber implementado
el ciclo de mejora.
También hay diferencias en cuanto al marco muestral. Debemos evaluar nuevos
pacientes para ver si se mejora el cumplimiento del criterio que debía mejorarse en la
primera evaluación. Este criterio sólo se evalúa una vez por paciente, al inicio, para
mejorar el diagnóstico inicial de deformidad dentofacial clase II y clase III esquelética.
El número total de casos (N2) diagnosticados de deformidad dentofacial esquelética
tanto de clase II como de clase III es de 26 casos de raza caucásica en 2011 a fecha del
estudio de re-evaluación. Dado el bajo número de pacientes se decide que el tamaño
de la muestra a estudio (n2) sea el total de casos (N2).
Para el análisis de los datos de la re-evaluación se calcula el cumplimiento puntual de
cada criterio, el grado de cumplimiento sin intervalo de confianza puesto que la
muestra evaluada corresponde a la muestra total por lo que no hay método de
selección que pueda incurrir en error muestral.
La estimación puntual de la mejora o el cambio experimentado en el cumplimiento de
un criterio entre la reevaluación (p2) y la evaluación (p1) se proporcionará en términos
de mejora absoluta y relativa, para cada criterio. La mejora absoluta (MA) es,
simplemente, la diferencia, entre la reevaluación y la evaluación, en el nivel
cumplimiento del criterio en cuestión.
Esta mejora se debe reflejar también, ya que aporta más información, en relación al
punto de partida o margen de mejora potencial de la primera evaluación, mediante el
cálculo de la mejora relativa (MR).
Por último, cuando se trabaja con muestras, es necesario descartar la posibilidad de
que la mejora observada sea, en realidad, aparente; como consecuencia del azar o
error del muestreo. Ello implica determinar, mediante un contraste de hipótesis de
una cola, la probabilidad de la hipótesis nula:
Hipótesis nula: p2  p1  "No se ha experimentado una mejora en el nivel de calidad"
Dicha hipótesis se puede rechazar cuando tiene una probabilidad (p) suficientemente
baja (normalmente menor o igual a 0,05), para aceptar, con un error  (=p) la
hipótesis alternativa:
Hipótesis alternativa: p2  p1  "Se ha experimentado una mejora" (con un riesgo de
error=)
La probabilidad de la hipótesis nula (p o error ) se determinará, en el caso más
frecuente de que se hayan aplicado criterios dicotómicos (cumple o no cumple),
mediante el test de la z de comparación de proporciones para consultar
posteriormente en la tabla de la distribución del valor z de una cola su valor p:
probabilidad de que la hipótesis nula sea cierta o grado de significación estadística.
Para la elaboración de la tabla de frecuencia absoluta y relativa de incumplimientos de
la re-evaluación cuando las muestras, de la reevaluación (n2) y de la evaluación (n1)
difieren de tamaño será necesario, previamente, ajustar las frecuencias absolutas de
incumplimientos de la reevaluación de cada criterio (d2) en base al tamaño de la
muestra de la primera evaluación, en nuestro caso 60, aplicando una sencilla regla de
tres.
Al igual que en la evaluación inicial, en la reevaluación se realiza un diagrama de
Pareto, llamado Después, que permite analizar los incumplimientos individuales de
cada criterio para implementar nuevas formulas de mejora de los cumplimientos, si se
considera necesario. La comparación del diagrama de Pareto Antes-Después permite
valorar el área global de mejora conseguida.
RESULTADOS
En la evaluación inicial, partimos de una muestra total (N1) de deformidades
dentofaciales en el año 2009 y 2010 de 217 pacientes de raza caucásica. De ellos, 64
(30%) pacientes son de clase II Y 153 (70%) de clase III. Se decide estudiar un muestra
de la muestra total (n1) de 60 pacientes de forma aleatoria estratificada proporcional,
de forma que el 30% de n1 sea de clase II (18 pacientes) y el 70% de clase III (42
pacientes).
A continuación se muestran los grados de cumplimiento puntual de cada criterio para
la muestra n1.
CRITERIOS
CUMPLIMIENT
O CLASE II
CUMPLIMIENT
O CLASE III
1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza
11 de 18
29 de 42
2-.Registro fotográfico
5 de 18
12 de 42
3-.Registros Oclusales con modelos de escayola
18 de 18
42 de 42
4-.Analisis Facial según Arnett
13 de 18
27 de 42
5-.Analisis de Bolton
4 de 18
10 de 42
6-.Exploración Intraoral
16 de 18
35 de 42
7-.Analisis de la Sonrisa
7 de 18
19 de 42
8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía
18 de 18
42 de 42
A continuación se muestra el grado de cumplimiento con un intervalo de confianza
ajustado (porque n1>10% de N1) del 95%. Este intervalo pretende, en un 95%,
mostrar el cumplimiento real del criterio, ya que el propio método de muestreo
introduce un error de medición al calcularlo sobre una muestra representativa del
total.
CRITERIOS
%C +/- IC 95% ajustado
1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza
66,6 + / - 8,7 %
2-.Registro fotográfico
28,3 + / - 8,6%
3-.Registros Oclusales con modelos de escayola
100%
4-.Analisis Facial según Arnett
66,6 + / - 8,9%
5-.Analisis de Bolton
23,3 + / - 8,1%
6-.Exploración Intraoral
15 + / - 6,8%
7-.Analisis de la Sonrisa
43,3 + / - 9,3%
8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía
100%
Para analizar los defectos de calidad y priorizar aquellos sobre los que tenemos que
actuar para mejorarlos, se realiza un Diagrama de Pareto a partir de las frecuencias
absolutas, relativas y acumuladas de los incumplimientos de cada criterio ordenados
de forma decreciente.
A continuación se muestra dicha tabla.
Frecuencia
Absoluta
de
Incumplimientos
Frecuencia
relativa
de
Incumplimientos
Frecuencia
relativa
Acumulada
6-.Exploración Intraoral
51
24,7
24,4
5-.Analisis de Bolton
46
22,3
46,7
2-.Registro fotográfico
43
20,8
67,5
7-.Analisis de la Sonrisa
26
12,6
80,1
4-.Analisis Facial según Arnett
20
9,8
89,9
1-.Estudio con cera de céntrica y posición
natural de la cabeza
20
9,8
99,7
3-.Registros Oclusales con modelos de escayola
0
0
99,7
8-.Realización de
telerradiografía
0
0
99,7
206
100
99,7
ortopantomografía
y
Se realiza el Diagrama de Pareto, que es un grafico de barras que representa la
frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios evaluados, ordenados de
mayor a menor número de incumplimientos y completado con una curva de
frecuencia porcentual acumulada. El objetivo es visualizar conjuntamente qué criterios
aportan mayor número de defectos de calidad, puesto que cada incumplimiento es un
defecto de calidad, y señalar en la curva de frecuencia acumulada cuales son lo que
representan la mayoría de defectos, y que por tanto serían prioritarios como objetivo
de intervención a mejorar.
Juran observó en los estudios de Pareto que lo más común era que la mayoría de los
defectos de calidad se debían a pocas causas, señalando la importancia de buscar unos
pocos defectos vitales que serían la base de la mayoría de los defectos de calidad del
servicio, lo que bautizó como “pocos vitales, muchos triviales”.
El objetivo del Diagrama de Pareto es encontrar los “pocos vitales” para diseñar la
intervención de mejora, y estos se encuentran por debajo del punto en torno al 60%
en la curva de frecuencias relativas acumuladas.
1-. Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza
2-. Registro fotográfico
3-. Registros Oclusales con modelos de escayola
4-. Analisis Facial según Arnett
5-.Analisis de Bolton
6-. Exploración Intraoral
7-. Analisis de la Sonrisa
8-. Realización de ortopantomografía y telerradiografía
En nuestro caso, el punto en la curva de frecuencia relativa acumulada en torno al 60%
coincide con el criterio 2 (67,5%). Así pues los criterios que se encuentran dentro de
estos pocos vitales son los que están por debajo de este punto crítico y sobre los que
se tiene que priorizar la intervención:
a) Exploración Intraoral (criterio número 6)
b) Análisis de Bolton (criterio número 5)
c) Registro Fotográfico (criterio número 2)
En la reevaluación, se pretende volver a calcular el cumplimiento puntual de cada uno
de los ocho criterios diagnósticos de forma individual, ver si hay mejora en el
cumplimiento de los criterios diagnósticos con respecto a la primera evaluación, y sí
esta es debida al azar o bien por una mejora real de la calidad. Se vuelve a realizar un
diagrama de Pareto, en este caso llamado Pareto Después, dónde se vuelve a a
interpretar el cumplimiento de los criterios individualmente en la segunda evaluación
para ver que cumplimentación es mejorable, aún más. A partir del diagrama de Pareto
Antes-Después se puede ver la mejora global conseguida una vez implementadas las
actividades de mejora en relación a la evaluación inicial.
Para ello, partimos en esta segunda evaluación de una muestra total (N2) de 26
pacientes de raza caucásica diagnosticados de deformidades dentofaciales clase II y III
esquelética en el año 2011. Se decide estudiar la totalidad de la muestra (N2=n2).
Se ha calculado el nivel de cumplimiento puntual de cada criterio, grado de
cumplimiento sin intervalo de confianza porque N2=n2, frecuencia absoluta,
frecuencia absoluta ajustada a n1 (60 casos) y frecuencia relativa a partir de las cuales
se construye una tabla para ver el grado de significación y diferencias absolutas y
relativas entre p1 y p2.
A continuación se muestran el cumplimiento puntual y el grado de cumplimiento de
cada criterio sin intervalo de confianza puesto que n=N para la muestra N2.
CRITERIOS
CUMPLIMIENTO
%C +/- IC 95%
ajustado
1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la
cabeza
19 de 26
73 + / - 0 %
2-.Registro fotográfico
11 de 26
42 + / - 0%
3-.Registros Oclusales con modelos de escayola
26 de 26
100%
4-.Analisis Facial según Arnett
18 de 26
70 + / - 0%
5-.Analisis de Bolton
14 de 26
53 + / - 0%
6-.Exploración Intraoral
16 de 26
61 + / - 0%
7-.Analisis de la Sonrisa
20 de 26
77 + / - 0%
8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía
26 de 26
100%
A continuación se muestra la tabla de frecuencias absoluta de incumplimientos,
frecuencia absoluta de incumplimientos ajustada a 60 casos (n1) y frecuencia relativa
de incumplimientos y frecuencia acumulada ordenados de forma descendiente de
incumplimientos (ajustados a 60 casos=n1)
Frecuencia
Absoluta de
Incumplimiento
Frecuencia
Absoluta
Incumplimientos
(ajustado a 60
casos)
Frecuencia
relativa
Incumplimientos
Frecuencia
Acumulada
2-.Registro fotográfico
15
35
26
0,26
5-.Analisis de Bolton
12
28
21
0,47
6-.Exploración Intraoral
10
23
17
0,64
4-.Analisis Facial según Arnett
8
18
14
0,90
1-.Estudio con cera de céntrica
y posición natural de la cabeza
7
16
12
0,76
7-.Analisis de la Sonrisa
6
14
10
1
con
0
0
0
1
de
y
0
0
0
1
58
134
100
1
CRITERIOS
3-.Registros Oclusales
modelos de escayola
8-.Realización
ortopantomografía
telerradiografía
A continuación se muestra la tabla del grado de cumplimiento de cada criterio en la
evaluación inicial (p1) y la reevaluación (p2), así como la mejora absoluta, mejora
relativa y significación estadística (no debido al azar si <0,05)
1.
Estudio con cera de céntrica y
posición natural de la cabeza
66,6+ / - 8,7 %
73 + / - 0 %
6,4
Mejora
relativa
p2-p1
1-p1
19,16
2.
Registro fotográfico
28,3 + / - 8,6%
42 + / - 0%
13,7
19,10
<0,001
3.
Registros Oclusales con
modelos de escayola
100%
100%
0
0
<0,05
4.
Análisis Facial según Arnett
66,6 + / - 8,9%
70 + / - 0%
3,4
10,17
<0,001
5.
Análisis de Bolton
23,3 + / - 8,1%
53 + / - 0%
29,7
38,72
<0,001
6.
Exploración Intraoral
15 + / - 6,8%
61 + / - 0%
46
54,11
<0,001
7.
Análisis de la Sonrisa
43,3 + / - 9,3%
77 + / - 0%
33,7
59,43
<0,001
8.
Realización de
ortopantomografía y
telerradiografía
100%
100%
0
0
<0,05
CRITERIO
1ª
Evaluación
p1 (IC 95%)
2ª
Evaluación
p2 (IC 95%)
Mejora
absoluta
p2 - p1
Significación
estadística
p
<0,001
A continuación se muestra en diagrama de Pareto Después
1-. Estudio con cera de céntrica y posición natural de la
cabeza
2-. Registro fotográfico
3-. Registros Oclusales con modelos de escayola
4-. Análisis Facial según Arnett
5-.Analisis de Bolton
6-. Exploración Intraoral
7-. Análisis de la Sonrisa
8-. Realización de ortopantomografía y telerradiografía
DISCUSIÓN
Los criterios diagnósticos elegidos para el correcto diagnóstico de las deformidades
dentofaciales de clase II y III esquelética han sido los propuestos por W. Arnett como
los mejores y más fiables en pacientes de raza caucásica (12).
Un correcto diagnóstico va a permitir realizar un tratamiento adecuado. Si la
deformidad dentofacial es de base esquelética el tratamiento debe ser quirúrgico
mediante cirugía ortognática
(13)
. Si el problema es de origen puramente dentario se
pude corregir con ortodoncia exclusivamente, asociada o no a ortopedia ahorrando la
cirugía y su morbilidad intraoperatoria y postoperatoria. Ahora bien, si un problema
esquelético, no lo diagnosticamos como tal y tratamos de corregirlo con ortodoncia
(no con cirugía como debería ser) y “compensar” de esta forma las deficiencias
esqueléticas podemos tener problemas o no solucionar del todo los problemas ya
existentes. Estéticamente las discrepancias esqueléticas van a seguir existiendo, tanto
en el plano transversal como sagital y una proinclinación o retrusión dental exagerada
para “camuflar” estas discrepancias van a producir patología periodontal y pulpar en
dientes sanos, con el riesgo de acortar su vida media (14). Si las bases esqueléticas no se
relacionan correctamente, pueden aparecer problemas de ATM o de apertura oral o
no solucionarse si existen previamente, así como la imposibilidad de corregir un SAOS
de forma conservadora cuando el problema es de desarrollo óseo.
En cuanto al resultado de la evaluación inicial de los ocho criterios diagnósticos de W.
Arnett para las deformidades dentofaciales, se dedujo que tres de ellos (exploración
intraoral, análisis de Bolton y registro fotográfico) eran de cumplimiento mejorable
según el diagrama de Pareto Antes, por encontrarse estos por debajo del punto más
cercano al 60% en la curva de frecuencia relativa acumulada
(15)
. Estos resultados
pusieron en marcha unas actividades de mejora descritas en el Diagrama de Afinidades
(16)
, con una cronología y responsabilidad de la persona que las debe llevar a cabo,
descrita en el Diagrama de Gantt (16).
En cuanto al resultado de la reevaluación de los mismos ocho criterios diagnósticos de
W. Arnett para las deformidades dentofaciales, se dedujo que el cumplimiento de
todos ellos había sido mayor que en la evaluación inicial (p2>p1) con una significación
estadística < 0,05, por lo que esta mejora del cumplimiento de dichos criterios fue
debida a una mejora real y no puramente al azar (17). A pesar de ello, todos los criterios
excepto los referentes al registro oclusal con modelos de escayola y la realización de
ortopantomografía y telerradiografía, que tienen cero defectos tanto en la evaluación
inicial como en la reevaluación, siguen siendo mejorables desde el punto de vista de su
cumplimiento (17).
En el diagrama de Pareto Después se observa como los mismos tres criterios que en la
evaluación inicial están por debajo del punto más cercano al 60% en la curva de
frecuencia relativa acumulada por lo que se podrían volver a realizar actividades de
mejora para mejorar aún más su cumplimiento.
Finalmente, en la comparación del diagrama de Pareto Antes-Después se puede
observar que el área de mejora global conseguida es considerablemente grande (17).
Esta mejora de cumplimiento de criterios conseguida, a pesar de seguir siendo
mejorable, la consideramos óptima dentro de las limitaciones que tiene el Servicio,
por lo que creemos que las medidas instauradas para la mejora del cumplimiento de
los criterios son óptimas dentro del ámbito donde se desarrollan.
Sería bueno diseñar un plan de monitorización para ver que las mejoras conseguidas se
mantienen en el tiempo (18).
Una actividad pendiente de evaluar en el futuro es si habiendo mejorado el
diagnóstico, aumentamos el tratamiento quirúrgico de las deformidades dentofaciales
en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia.
Como conclusión podemos decir que es posible mejorar los criterios diagnósticos de
las deformidades dentofaciales con medidas encaminadas a mejorar su cumplimiento.
Esperamos que esta mejora nos permita diagnosticar mejor estas deformidades y, con
ello, elegir el mejor tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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Cirujanos Maxilofaciales. Ed. Elsevier. 2004.
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14-. Bravo L.A. Manual de Ortodoncia. ED. Sintesis.
15-. Saturno PJ. Análisis y presentación de los datos de una evaluación. Manual del
Máster de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3: Actividades
básicas para la mejora continua: Métodos y herramientas para la realización de ciclos
de mejora. Unidad Temática 16. Universidad de Murcia. 1ª Edición. 2008.
16-. Saturno PJ. Diseño e Implementación de intervenciones para mejorar. Manual del
Máster de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3: Actividades
básicas para la mejora continua: Métodos y herramientas para la realización de ciclos
de mejora. Unidad Temática 17. Universidad de Murcia. 1ª Edición. 2008.
17-. Saturno PJ. Reevaluación, Análisis y presentación de los resultados comparativos
de dos evaluaciones. Manual del Máster de Gestión de la Calidad en los Servicios de
Salud. Módulo 3: Actividades básicas para la mejora continua: Métodos y herramientas
para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 18. Universidad de Murcia. 1ª
Edición. 2008.
18-. Saturno PJ. Actividades para la Monitorización. Construción de Análisis e
Indicadores. Manual del Máster de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.
Módulo 4: Métodos y Herramientas para la Monitorización de la Calidad. Unidad
Temática 19. Universidad de Murcia. 1ª Edición. 2008.