Masa anexial sugerente de malignidad. Diagnóstico diferencial

Masa anexial sugerente de malignidad. Diagnóstico diferencial entre enfermedad
inflamatoria pélvica atípica y neoplasia ovárica.
INTRODUCCION
Ante el hallazgo de una masa anexial con criterios ecográficos de malignidad debe
hacerse un diagnóstico diferencial de múltiples patologías benignas y malignas, entre las
que siempre debe figurar la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) de curso atípico.
El término EIP se usa para definir la inflamación causada por infección del tracto genital
superior, donde la salpingitis es el componente mas característico. La causa más
frecuente es el ascenso de gérmenes causales de enfermedad de transmisión sexual (ETS)
así como gérmenes oportunistas de la flora endógena a partir del tracto genital inferior(1).
Su diagnóstico debe ser considerado en toda mujer en edad reproductiva con dolor
pélvico, ya que el 1% de las mujeres entre 15 y 40 años tienen una EIP. Es la infección
grave más frecuente en mujeres entre 16 y 25 años en los países occidentales. Debido a la
gran prevalencia y a la severidad de las potenciales secuelas, incluso en el grado leve, se
debe tener especial interés en su diagnóstico y tratamiento.
CASO CLINICO:
Mujer de 26 años sin antecedentes de interés salvo fibroadenomas bilaterales en
seguimiento en nuestro centro. Menarquia 14. FM: 4\28-35. Nuligesta.
Acude en día 19 del ciclo (primera consulta) con informe extraclínico de “Tumoración de
ovario derecho (OD) de 54x41x47 mm con Ca 125 en 299 mUI/ml", siendo remitida con
la sospecha diagnóstica de carcinoma de ovario.
La paciente se encontraba en estudio por el Servicio Digestivo de nuestro centro, por
epigastralgia de semanas de evolución con pruebas complementarias normales (Ecografía
abdominal sin hallazgos en hígado ni vesícula).
Exploración:
Buen estado general. Afebril. Genitales externos de morfología normal. Vagina y cérvix
de aspecto normal. Tacto bimanual: útero en retroversión, anejo derecho algo aumentado.
Movilización cervical no dolorosa. En la ecografía Transvaginal (ECO TV): no se
aprecia imagen descrita anteriormente en OD. OI de tamaño normal. OD discretamente
aumentado a expensas de formación anecoica en polo inferior de 45x38 mm sugerente de
cuerpo lúteo. No liquido libre. Utero en retroversión de tamaño y aspecto normal con LE
en fase proliferativa. Hemograma sin ningún hallazgo relevante.
Se diagnostica de ovarios multifoliculares con posible cuerpo lúteo hemorrágico en
resolución en OD. Se solicitan nuevos marcadores tumorales y se cita a la paciente con
resultados para control ambulatorio.
Evolución
Al quinto día, la paciente se encuentra asintomática. Analítica general de resultados
normales, excepto Ca 125 en 502 mUI\ml. La ECO TV y ABD: OD normal. Formación
paraanexial derecha, alargada de 2x4 cm, con ecorrefringencia irregular compatible con
cuerpo lúteo en resolución vs trompa derecha anormal. OI normal, con formación
contigua de 4x1 cm compatible también con imagen patológica de trompa.
En función de la clínica y hallazgos ecográficos se decide seguimiento estrecho de la
paciente con revisión ambulatoria en 2 semanas.
A los 20 días la paciente continua asintomática. Fecha de última regla (FUR) hace 29
dias. Resto de analítica normal salvo Ca 125 en 204 mUI/ml. Exploración: Douglas
ocupado. ECO TV: útero en retroversión, endometrio homogéneo. Anejo derecho con
OD normal. Imagen adyacente al mismo compatible con hidrosálpinx. Anejo izquierdo
con imagen quística alargada de 49x41 de contenido reticular. No líquido libre en
Douglas ni en correderas parietocolicas. No se observa neovascularización con el
Doppler color. Dada la evolución se demora la decisión de tratamiento quirúrgico y se
cita de nuevo en control ambulatorio.
A los 29 días la paciente se encuentra asintomática. Muestra persitencia de imagen
quística en OI de 5 cm de contenido reticular. Imágenes anexiales compatibles con
hidrosálpinx. FUR: hace 1 día. Se solicita Ca 125 que viene con resultado de 142,4
mUI\ml. Se opta de nuevo por tratamiento expectante hasta nuevo control.
A los 42 dias la paciente presenta un spotting desde ayer (dia 14 del ciclo). Exploración
sin hallazgos significativos. Anejos derecho e izquierdo polifoliculares rodeados de
sendas imágenes tubulares de contenido anecoico con septos incompletos sugerentes por
tanto de hidrosálpinx bilateral. No liquido libre.
Se desestima la intervención qiurúrgica por la desaparición de la imagen quística, y
persistencia sólo de la imagen sugerente de hidrosálpinx. Se toma cultivo de endocérvix
para Clamidias y cultivo en medio habitual. Se instaura tratamiento empírico con
Doxiciclina 200 mgr dosis inicial y 100\12 hrs por 14 días bajo la sospecha clínica de
EIP por Clamidias. Resultados de cultivo de exudado cervical positivos a Ureaplasma
Urealiticum sensible al tratamiento con Doxiciclina.
A los 96 días presenta una FUR hace 5 días. Actualmente en tratamiento con ACHO.
ECO TV: Utero en retroversión con endometrio lineal, ovarios polifoliculares
normales.Trompas menos visibles que en controles previos. Destaca la derecha. Ca 125
hace 15 dias: 17.8 mUI/ml
Alta clínica
DISCUSION
La paciente fue remitida por imagen ecográfica sugestiva de malignidad y marcador Ca
125 a niveles tumorales, por lo tanto, lo prioritario era, decidir si la masa era sospechosa
o no de malignidad.
La naturaleza benigna de la masa está apoyada por la ausencia de historia familiar oncoginecológica, el estatus hormonal de la paciente poco sugestivo de malignidad ovárica(no
prepúber, no postmenopausica)(3)(6), la estabilidad de la lesión, la ausencia de ascitis y
la ausencia de neovascularización.
La naturaleza maligna de la masa es sugerida por la presencia de síntomas digestivos, el
dolor no relacionado con ovulación, no sugerente de endometriosis, ni de síndrome
peritonítico (ruptura, perforación). También es sugerida por una apariencia ecográfica
sólido-quistica que descarta teratoma, quiste simple y endometriosis en menor medida.
Hay que tener en cuenta que el aspecto ecográfico tiene una Sensibilidad (S) del 86-91 %
y una Especificidad (E) 68-83 % para el diagnóstico de malignidad (4) y que los criterios
de malignidad ecográfico son (3) la presencia de componente sólido no hiperecoico,
frecuentemente nodular o papilar, la presencia de septos gruesos (>2-3mm)y la presencia
de ascitis o de masas peritoneales.
El Ca 125 suele estar elevado en 80 % de los casos de Ca Ovario y en múltiples
patologías benignas y malignas (Ca endometrio, Ca páncreas, Ca pulmón, endometriosis,
miomas, EIP, fallo cardiaco, enf. hepática o renal, 1 % de mujeres sin patología). Tiene
una S del 50-74 % y E del 26-92 % en mujeres premenopausicas y una S del 69-87 % y
E el 81-100 % (5) en mujeres postmenopausicas.
Los factores que nos deben hacer plantear la necesidad de cirugía son (3) el Ca 125
mayor de 200, la presencia de ascitis, la sospecha de metástasis y la historia familiar
onco-ginecológica.
En este caso, por tanto, habría que hacer un diagnóstico diferencial entre masa anexial a
filiar y EIP atípica. La ausencia de fiebre o leucocitosis no excluye diagnóstico de EIP
atípica/Absceso Tubo-ovárico (60% cursan sin leucocitosis) (2) y el síntomas más
prevalente en la misma es el dolor abdomino-pélvico (90 % de pacientes con Absceso
tubo-ovárico). Por otro lado, habría que plantearse también, las presentaciones
ecográfica atípica de otras tumoraciones benignas como mioma pediculado degenerado,
endometrioma, teratoma de aspecto atípico, absceso diverticular y otras causas malignas
mucho más raras como carcinoma de trompa o de Lig. ancho
Por tanto, nuestra paciente presenta una masa anexial con escaso índice de sospecha de
malignidad, una evolución ecográfica favorable, y un perfil que apoya la benignidad de la
masa (clínica, antecedentes).
Tras tratamiento con antibióticos, se observó una clara regresión de la masa y del Ca 125
apoyando el diagnóstico de EIP atípica. En nuestro caso no se aisló Cl. Trachomatis en
cultivo endocervical (germen más frecuente de la EIP atípicas).
CONCLUSION
Ante la duda razonable de malignidad (Imagen ecográfica, Ca 125) en pacientes sin perfil
para ello (edad, clínica, historia familiar) una entidad en la que siempre tenemos que
pensar es en la EIP de curso atípico.
BIBLIOGRAFIA
(1) Luis Cabero Roura. Tratado de ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción.
(2)Sanz Cortes M. Enfermedad pélvica inflamatoria de curso atípico. Métodos
diagnósticos y cribado de Chlamydia Trachomatis. Prog Obstet Ginecol 2006; 49(11):
679-84.
(3) Mitchel S Hoffman. Overview of the evaluation and management of adnexal masses.
UpToDate Online versión 14.3 2006.
(4) Douglas L Brown. Sonographic differentiation of benign versus malignant adnexal
masses. UpToDate Online versión 14.3 2006.
(5) Karen J Carlson. Screening for ovarian cancer. UpToDate Online versión 14.3 2006.
(6)Norris, HJ, Jensen, RD. Relative frequency of ovarian neoplasms in children and
adolescents. Cancer 1972; 30:713.