Solicitud de Registro de Tesis Doctoral Application for Doctoral Thesis Registration Programa de Doctorado / Doctoral Programme: Nombre / Name Primer apellido / First surname Segundo apellido / Second surname D.N.I. o Pasaporte / ID or Passport no. SOLICITA: el registro de la tesis doctoral, REQUESTS: The registration of doctoral thesis, Título provisional: Provisional title: Dirección de Tesis Doctoral: Doctoral Thesis supervisor: Dr./Dra.: Dr./Dra.: Y DECLARA: Que en la elaboración de la tesis doctoral con el título provisional arriba indicado no cometerá plagio, reconocerá la autoría de las ideas, datos e información en las cuales basa la memoria doctoral y se declara responsable de la infracción en la que pudiese incurrir en este ámbito. AND DECLARES THAT: in the preparation of the thesis with the provisional title indicated above, he or she shall not commit plagiarism, shall recognize the authorship of ideas, data and information on which the doctoral dissertation is based and shall be held responsible for any infringement that he or she may incur in this regard. , Lugar / Place Fecha / Date Firma / Signature Autorización de registro / Registration authorisation Dirección de tesis / Thesis supervisor Fecha / Date: __/__/____ Firma / Signature: Comisión Académica / Academic Committee Fecha / Date: __/__/____ Firma / Signature: Fdo. / Signed: